尹竺晟，梁新軍

0 引言

近年來，包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4,CTLA-4）和程序性死亡受體1（programmed death-1,P D-1）/程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand 1,PD-L1）抑制劑在內(nèi)的免疫治療已經(jīng)豐富了多種惡性腫瘤的治療模式。結(jié)直腸癌是全球三大常見的惡性腫瘤之一[1]，大部分患者診斷時已是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer,mCRC）。目前帕博利珠單抗、納武利尤單抗±伊匹木單抗均已獲批用于DNA錯配修復(fù)缺陷（mismatch repair defect,dMMR）/高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（high microsatellite instability,MSI-H）mCRC患者的治療。然而，只有約5%的mCRC為dMMR/MSI-H型[2]，剩余約95%的mCRC患者為DNA錯配修復(fù)完整（mismatch repair proficient,pMMR）/微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stable,MSS）型。KEYNOTE-016Ⅱ期臨床試驗[3]結(jié)果顯示，dMMR/MSI-H mCRC患者客觀緩解率（objective response rate,ORR）為40%，而pMMR/MSS mCRC患者ORR為0。臨床試驗中pMMR/MSS mCRC患者對單藥免疫治療均沒有應(yīng)答[3-4]。這種對免疫治療抗拒的腫瘤為“冷腫瘤”[5]，如何將“冷腫瘤”變成對免疫治療有效的“熱腫瘤”一直是熱門研究方向。目前臨床對難治性mCRC嘗試多種聯(lián)合治療模式，本文就MSS型mCRC的免疫聯(lián)合治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 免疫聯(lián)合治療

單用免疫檢查點抑制劑治療MSS mCRC患者沒有臨床獲益[3-4]，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合其他免疫療法可能發(fā)揮協(xié)同作用從而增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)。一項Ⅱ期臨床試驗[6]顯示，對比最佳支持治療，PD-L1抑制劑durvalumab聯(lián)合CTLA-4抑制劑tremelimumab治療難治性mCRC患者（92%為pMMR/MSS），發(fā)現(xiàn)僅在腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden,TMB）≥28個突變/Mb亞組中，聯(lián)合組的總生存期（overall survival,OS）顯著獲益。另外，PD-1抑制劑帕博利珠單抗聯(lián)合抗LAG-3單抗favezelimab用于既往接受過治療的MSS mCRC患者的Ⅰ期臨床試驗[7]，89名患者中，4名患者表現(xiàn)出部分緩解、1名患者達(dá)到完全緩解。中位緩解持續(xù)時間為10.6個月，毒性可控，提示免疫聯(lián)合治療可能為MSS型腸癌患者帶來生存獲益。

2 免疫治療聯(lián)合靶向治療

2.1 聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑

多靶點酪氨酸激酶抑制劑瑞戈非尼是三線治療mCRC的主要藥物之一。有研究表明瑞戈非尼可以通過抑制腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞[8]、降低PD-L1和IDO1表達(dá)[9]，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫作用。2019年REGONIVO研究[10]納入24例標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的pMMR/MSS腸癌患者，給予瑞戈非尼80 mg聯(lián)合納武利尤單抗治療，ORR達(dá)33.3%，可顯著改善無進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）和OS，且耐受性較好。分析發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移比肝轉(zhuǎn)移患者、高TMB比低TMB患者更能獲益。REGOMUNE試驗評估了瑞戈非尼160 mg聯(lián)合PD-L1抑制劑avelumab治療48例MSS mCRC患者的療效和安全性，54%患者病情穩(wěn)定，中位PFS為3.6個月，中位OS為10.8個月。該研究發(fā)現(xiàn)與患者基線狀況相比，第2周期第1天CD8+T細(xì)胞的腫瘤浸潤增加的患者PFS顯著延長[11]。我國一項Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗[12]顯示瑞戈非尼聯(lián)合特瑞普利單抗治療難治性pMMR mCRC患者，ORR為15.2%，其中不伴肝轉(zhuǎn)移的ORR達(dá)30%，中位PFS為2.1個月,中位OS達(dá)15.5個月。同時發(fā)現(xiàn)基線腸道微生物菌群中梭桿菌屬可作為預(yù)測標(biāo)志物。另外，呋喹替尼聯(lián)合免疫治療等臨床試驗也正在開展。有臨床前研究顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼可通過減少腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和激活干擾素途徑來激活CD8+T細(xì)胞，從而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，增強(qiáng)抗腫瘤作用[13]。一項Ⅱ期臨床試驗[14]顯示帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼治療曾接受過治療的非dMMR/MSI-H mCRC，結(jié)果顯示具有很好的抗腫瘤活性，共納入32例患者，ORR為22%，中位PFS為2.3個月，安全性可控。這些研究顯示部分pMMR/MSS mCRC患者可以從PD-1抑制劑聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑這種模式中獲益。

2.2 聯(lián)合抗EGFR藥物

抗EGFR藥物是治療RAS野生型mCRC的靶向藥物之一。有臨床前研究顯示抗EGFR治療能引起腫瘤特異性免疫反應(yīng)和免疫原性細(xì)胞凋亡，免疫治療聯(lián)合抗EGFR治療可能增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)[15]。2021年ASCO-GI報道了LCCC1632Ⅱ期臨床試驗，結(jié)果顯示了伊匹木單抗聯(lián)合納武利尤單抗聯(lián)合帕尼單抗治療pMMR/MSS mCRC的潛力[16]。另外，Ⅱ期單臂CAVE試驗探討了在三線治療方案中用avelumab聯(lián)合西妥昔單抗“再挑戰(zhàn)”治療RAS野生型mCRC曾一線經(jīng)抗EGFR單抗治療有效的患者[17]。在納入的77名患者中，92%為MSS mCRC，中位OS為11.6個月。將血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）進(jìn)行基線分析，ctDNA RAS/BRAF野生型患者較突變型患者的中位OS和PFS更長，前景值得我們期待，但還需要Ⅲ期研究進(jìn)一步探索。ctDNA RAS/BRAF野生型可能是其潛在預(yù)測性生物標(biāo)志物。另外，也有avelumab聯(lián)合西妥昔單抗聯(lián)合化療一線治療MSS RAS/BRAF野生型mCRC的臨床試驗正在開展（NCT04513951）。

2.3 聯(lián)合抗VEGF藥物

貝伐珠單抗是一種用于mCRC的抗血管生成藥物，與化療聯(lián)合使用，抑制VEGF/VEGFR途徑，從而使血管正?；?，增加T細(xì)胞的浸潤，并通過刺激樹突狀細(xì)胞的成熟和減少調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和髓源性抑制細(xì)胞的擴(kuò)增來激活效應(yīng)免疫細(xì)胞[18-20]。然而，有臨床試驗[21]評估了化療和貝伐珠單抗聯(lián)合atezolizumab與化療和貝伐珠單抗一線治療mCRC的比較，其中199例MSS mCRC患者，聯(lián)合治療組的PFS為12.9個月，對照組為11.4個月（P=0.07）。另外，還有一些臨床試驗也正在開展以評估一線化療和貝伐珠單抗聯(lián)合免疫治療的組合，結(jié)果尚未見報道。

2.4 聯(lián)合MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑

在mCRC中常檢測到RAS/BRAF/MEK/ERK通路的過表達(dá)和激活[22]。有研究報道MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)對T細(xì)胞的發(fā)育、活化、增殖和存活至關(guān)重要，并且MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)可能控制PD-L1和CTLA-4的表達(dá)[23-25]，這為探索免疫治療藥物和RAS/BRAF/MEK/ERK途徑選擇性抑制劑在pMMR/MSS mCRC中的協(xié)同作用提供了依據(jù)。臨床前研究[26]表明MEK抑制劑可上調(diào)主要組織相容性復(fù)合物I類分子表達(dá)，增加腫瘤內(nèi)T細(xì)胞浸潤，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑可能提高療效。但有研究顯示atezolizumab聯(lián)合MEK抑制劑考比替尼對比瑞戈非尼并未提高晚期結(jié)直腸癌患者的療效。2020年ASCO會議報道了MEK抑制劑比美替尼聯(lián)合貝伐珠單抗聯(lián)合帕博利珠單抗治療經(jīng)多線治療失敗的mCRC患者的臨床試驗結(jié)果[27]，共入組了21例pMMR/MSS mCRC患者，ORR為12%，DCR為94%，中位PFS 為6.4個月，不良反應(yīng)可耐受。這個方案初見療效，但仍需Ⅲ期臨床試驗來確認(rèn)。

抗EGFR藥物和BRAF抑制劑及MEK抑制劑聯(lián)用是BRAF V600E突變mCRC的治療方案之一，但療效仍有限。有研究發(fā)現(xiàn)BRAF抑制劑和MEK抑制劑及PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合治療BRAF V600E突變mCRC，其反應(yīng)率和耐受性均良好[28]。目前也有Ⅰ期臨床試驗正在進(jìn)一步探索。另外，KRAS G12C抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑的臨床試驗正在開展。

3 免疫治療聯(lián)合放療

放療可以通過多種機(jī)制增強(qiáng)免疫反應(yīng)。一方面，放療通過破壞DNA誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，促進(jìn)抗原呈遞、T細(xì)胞募集和活化，上調(diào)炎性細(xì)胞因子，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫作用。另一方面，放療可誘導(dǎo)遠(yuǎn)隔效應(yīng)，為聯(lián)合治療提供了依據(jù)[29-31]。一項Ⅱ期試驗[32]顯示伊匹木單抗和納武利尤單抗聯(lián)合放療治療MSS mCRC患者，非放療區(qū)域的遠(yuǎn)處腫瘤縮小，ORR為12.5%。該研究顯示了免疫治療聯(lián)合放療用于MSS mCRC患者的潛在可行性，但需要進(jìn)一步探索免疫治療和放療的方案。

4 免疫治療聯(lián)合溶瘤病毒

溶瘤病毒是一類可以選擇性地感染和殺死癌細(xì)胞，但不傷害正常細(xì)胞的天然或重組病毒。溶瘤病毒在癌細(xì)胞內(nèi)選擇性復(fù)制，直接溶解腫瘤細(xì)胞；誘導(dǎo)系統(tǒng)性抗腫瘤免疫，裂解的腫瘤細(xì)胞會釋放病毒顆粒，從而激活機(jī)體免疫系統(tǒng)。溶瘤病毒藥物T-VEC聯(lián)合帕博利珠單抗治療黑色素瘤，ORR高達(dá)62%，其中33%為完全緩解[33]，這一結(jié)果大大鼓舞了人們對溶瘤病毒聯(lián)合免疫治療的信心。目前正在進(jìn)行一項關(guān)于溶瘤病毒藥物Pexa-Vec聯(lián)合durvalumab治療MSS mCRC的Ⅰ/Ⅱ期研究，初步分析耐受性良好，但長期療效尚未見報道[34]。另外溶瘤病毒藥物Talimogene laherparepvec聯(lián)合atezolizumab治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的一項Ib期試驗正在開展。

5 免疫治療聯(lián)合雙特異性抗體

雙特異性抗體通過結(jié)合富含腫瘤的抗原（如CEA、HER2等）和免疫細(xì)胞來激發(fā)免疫反應(yīng)，在不同類型的實體瘤中正在探索其療效[35]，有些雙特異性抗體與免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用可增強(qiáng)抗腫瘤活性[36-37]。

CEA在80%的結(jié)直腸癌中過表達(dá)，其在正常組織低表達(dá)，可作為較理想的腫瘤抗原。Cibisatamab是一種T細(xì)胞雙特異性抗體，可以同時靶向腫瘤細(xì)胞上的CEA和T細(xì)胞上的CD3。臨床前模型中cibisatamab顯示出有效的抗腫瘤活性，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)T細(xì)胞浸潤和活化增加以及PD-1/PD-L1上調(diào)[38]。cibisatamab可上調(diào)PD-1的表達(dá)，那么其與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)用可能增強(qiáng)抗腫瘤作用。在體外試驗中抗CEA雙特異性抗體聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑可最大限度地殺滅腫瘤T細(xì)胞[39]。在兩項正在進(jìn)行的I期臨床研究中，cibisatamab作為單藥治療或與atezolizumab聯(lián)合治療表達(dá)CEA的實體瘤患者（包括MSS mCRC患者）。在持續(xù)劑量遞增的情況下，使用cibisatamab單藥治療觀察到抗腫瘤活性的證據(jù)。與atezolizumab聯(lián)合使用可增強(qiáng)抗腫瘤活性，具有可控的安全性[40]。

6 總結(jié)與展望

免疫治療在mCRC中的應(yīng)用越來越受到人們的關(guān)注。免疫檢查點抑制劑已獲批用于dMMR/MSI-H mCRC患者的治療，但在pMMR/MSS mCRC患者中，單藥免疫治療無效，免疫治療聯(lián)合其他療法的多項臨床試驗正在積極探索中。本文介紹了聯(lián)合免疫治療以及免疫治療聯(lián)合靶向治療、放療、溶瘤病毒、雙特異性抗體的研究進(jìn)展。一些早期的臨床試驗已經(jīng)顯示了初步的療效，但是這些數(shù)據(jù)尚不成熟，還需要進(jìn)一步驗證。隨著更多新型的治療技術(shù)和藥物（如細(xì)胞免疫、腫瘤疫苗、細(xì)胞因子等）的成功應(yīng)用，免疫聯(lián)合治療對MSS mCRC的治療策略有望通過更多的臨床試驗得到驗證。另外，肝轉(zhuǎn)移亞組MSS mCRC可能較少從檢查點免疫治療中獲益。進(jìn)一步尋找更精確的免疫治療療效預(yù)測的生物標(biāo)志物（如TMB、ctDNA RAS/BRAF野生型、腸道微生物菌群等），篩選免疫聯(lián)合治療的合適人群，尋找出優(yōu)勢亞組具有非常重要的臨床意義。