何偉婷 徐鳳霞 董亞賢

廣州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣東省廣州市 511447

頸神經(jīng)根阻滯術(shù)的傳統(tǒng)方法是在X光透視下配合造影劑進行精確定位注射。造影劑可用于防范阻滯藥物誤注射入血管內(nèi)[1]。然而，盡管有著嚴格的操作規(guī)范和流程，但由于阻滯藥物誤入神經(jīng)根動脈，嚴重的并發(fā)癥(如腦梗死或脊髓損傷)時有發(fā)生，而且造影劑的個體敏感差異所造成的過敏反應(yīng)、肝腎功能損傷也時有報道[2-3]。這些不良后果的出現(xiàn)歸根結(jié)底還是因為透視條件下無法辨認軟組織、神經(jīng)和血管。相比而言，超聲引導下的頸神經(jīng)根阻滯術(shù)不但具有防止阻滯藥物注射到血液中的優(yōu)點，而且可動態(tài)實時觀察頸部軟組織、神經(jīng)和血管的情況[4-7]。此外，整個手術(shù)過程相對簡單且免于輻射暴露[8-9]。但是，超聲識別頸椎目標節(jié)段確實存在局限性[10]。目前臨床工作中對頸神經(jīng)根進行超聲定位的方法主要有以下兩種：(1)根據(jù)頸椎橫突的形狀對頸椎節(jié)段自下而上進行定位，然后用橫切法顯示頸神經(jīng)根的位置；(2)根據(jù)頸椎間盤的有無自上而下對頸椎節(jié)段進行定位，然后用縱切法顯露頸神經(jīng)根。

為了在頸神經(jīng)根阻滯操作中可以精準確定目標節(jié)段，考慮到C7橫突只有后結(jié)節(jié)而前結(jié)節(jié)細小甚至缺失，同時椎動脈是跨越其橫突而不是經(jīng)橫突孔穿行的解剖學特點，利用超聲標記C7然后開始向頭側(cè)倒數(shù)的方法確認目標節(jié)段。但由于每個節(jié)段頸椎橫突的形狀差異較大，所以整個手術(shù)操作過程對術(shù)者的技術(shù)要求和超聲設(shè)備精度的要求均較高。

本研究旨在利用C7橫突前方的椎動脈和后結(jié)節(jié)，以及C5、C6橫突有前后結(jié)節(jié)的解剖學特征作為超聲定位標記，判斷該方法下頸神經(jīng)根定位的精準度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 該項前瞻性研究由40名志愿者在其知情同意的條件下開展。選取標準：年齡18～35歲。排除標準：(1)X光片顯示頸椎骨性畸形；(2)有精神系統(tǒng)疾病的患者；(3)既往有頸部手術(shù)史的患者；(4)穿刺部位存在局部感染或懷疑存在感染者。參與者中男20人，女20人，平均年齡26.25歲。參與者了解實驗的過程是通過超聲檢查定位頸椎水平節(jié)段后需要進一步用C臂機透視重新定位對比驗證其精準度。在40名參與者頸椎兩側(cè)共進行了240個節(jié)段的驗證，研究的節(jié)段主要是C5～7。

1.2 多普勒超聲定位頸椎節(jié)段的方法 首先，讓志愿者取仰臥位平躺在放射介入治療室的透視床上，兩側(cè)肩部墊高使頸椎后仰呈15°～20°。隨后，囑其頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)25°～35°。在志愿者頸椎對應(yīng)部位涂上耦合劑后，將高分辨率超聲線性探頭(8MHz，MyLabTwice，Esaote，意大利)橫向放在環(huán)狀軟骨下約2cm處并確認甲狀腺峽部的位置。確定甲狀腺峽部位置后將探頭水平向外移動找準頸椎橫突。依據(jù)C7橫突在多普勒超聲中的兩大解剖特點[(1)橫突孔無椎動脈穿行，(2)只有橫突后結(jié)節(jié)沒有前結(jié)節(jié)]確定好C7橫突位置后將定位針針頭方向與超聲探頭在冠狀面的水平方向一致粘貼于皮膚上(見圖1a)。于冠狀面向上平移超聲探頭，依據(jù)C6橫突在多普勒圖像中的兩大特點[(1)由于橫突骨結(jié)構(gòu)的聲阻抗因素導致椎動脈超聲圖像缺失；(2)C6橫突在的解剖學上既有前結(jié)節(jié)又有后結(jié)節(jié)]定位好C6橫突所在的位置后，與先前描述的相同方式將定位針粘貼于皮膚上(見圖1b)。如上所述同法定位C5橫突(見圖1c)。

1.3 X光透視法確認超聲定位的正確性 在不改變志愿者體位的情況下，通過前后位X光透視再次確認頸椎橫突超聲定位法的正確性。在頸椎正位片上確認定位針的位置，并在DR片上沿頸椎骨性結(jié)構(gòu)方向做定位針的水平延長線，觀察其是否在相應(yīng)間隙的椎間孔內(nèi)，從而判定B超定位的正確性(見圖2)。

2 結(jié)果

在B超定位的240個頸椎節(jié)段中，有226個節(jié)段經(jīng)過正位X光片的再次核查是正確的，正確率達94.2%；其中40例C7節(jié)段，有37例定位正確，正確率達92.5%；40例C6節(jié)段，同樣有38例定位無誤，正確率達95.0%；40例的C5節(jié)段，有38例是定位正確的，正確率達95.0%。左側(cè)120例節(jié)段中有113例是正確的，正確率達94.2%，右側(cè)120例節(jié)段中同樣有113例是正確的，正確率達94.2%，兩側(cè)無顯著差異。通過C7橫突前方的椎動脈以及其橫突解剖學特點定位C7節(jié)段，左右兩側(cè)各40例，同樣是各37例定位正確，正確率為92.5%。見表1。

表1 經(jīng)過X光片核驗后超聲定位的正確率[n(%)]

基于椎動脈和C7橫突特征的多普勒超聲圖像在大多數(shù)情況下能正確定位頸椎目標節(jié)段，但在一些粗短型頸椎的個體中，由于肩關(guān)節(jié)在X光片上的成像遮擋從而影響到再次核實其正確性。本研究中有6例志愿者存在粗短型頸椎現(xiàn)象，其中3例因短頸肩關(guān)節(jié)的阻擋無法通過X光再次確認其正確性，另3例可通過調(diào)整體位的方法X光再次確認定位針是接近C7橫突，但其延長線不能正確指向目標椎間孔(見圖3)。

圖3 定位針的X光偏差圖

3 討論

目前，超聲引導下頸神經(jīng)根阻滯術(shù)由于以下三大優(yōu)點而被臨床醫(yī)生廣泛推廣應(yīng)用：(1)整個手術(shù)操作過程都是在B超實時動態(tài)監(jiān)測下進行的，可避免神經(jīng)根的損傷以及阻滯藥物誤注入血管內(nèi)；(2)醫(yī)務(wù)人員在整個手術(shù)操作過程中均無須接受輻射暴露；(3)只要脊柱外科醫(yī)生在申請單上注明清楚需要阻滯哪側(cè)哪根頸神經(jīng)，該手術(shù)操作完全可以由超聲介入科的醫(yī)生在門診獨立完成，無須住院。既節(jié)約了醫(yī)保基金又方便了患者。

如今，超聲引導下頸椎定位的方法有兩種：第一種是通過下頸椎橫突形態(tài)進行定位。由于C6橫突既有前結(jié)節(jié)又有后結(jié)節(jié)，而C7橫突只有后結(jié)節(jié)而前結(jié)節(jié)細小甚至缺失，基于上述解剖特征來定位目標節(jié)段。但Martinoli等學者[11]指出在一些粗大短頸的患者中，橫突位置在軟組織深處，要想通過超聲影像來確認其前后結(jié)節(jié)顯然是十分困難的。第二種方法是患者取仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)充分暴露好患側(cè)乳突這一特征性解剖標記，將超聲探頭縱向平行于頸椎，辨認出C1、C2之間的椎動脈后，水平移動探頭，此時C2、C3小關(guān)后側(cè)面的超聲圖像清晰可見，此時，通過將探頭從C2向尾側(cè)移動發(fā)現(xiàn)頭側(cè)的高回聲柱丟失來進一步計算辨認目標頸椎。然而，在一些退行性變或骨贅形成嚴重的病例中，由于伴隨著回聲柱后角和窄小回聲柱的出現(xiàn)，C2超聲圖像的辨認難度會增大。Finlayson等學者[12]報道，使用該方法進行超聲引導下頸神經(jīng)根阻滯時，有19.1%的病例定位出現(xiàn)偏差。

上述兩種方法在確定目標頸椎時都有著一定的局限性，因此，本研究組成員認為有必要增加一個標記點來提高定位的準確度。在本研究中，椎動脈位于C7橫突前方跨越穿入C6橫突孔這一解剖特征是可以提高識別目標頸椎正確性的。Narouze等學者[13]使用該方法在一項對10例患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)所有定位針均位于頸椎靶位5mm以內(nèi)。此外，由于超聲設(shè)備可對穿刺針實施動態(tài)實時監(jiān)控，避免了術(shù)中出現(xiàn)血管和神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。但是，F(xiàn)inlayson等學者[12]報道在其50例患者163個頸椎目標節(jié)段中仍有2例患者的定位針出現(xiàn)明顯偏差，沒有正確指向頸椎目標節(jié)段，而是錯誤指向了其相鄰節(jié)段，盡管他們的研究成功率高達94.5%。

在本項目中，我們通過第一種方法同時附加椎動脈多普勒超聲標記的改進處理進行正確性的研究。在C5、C6節(jié)段，各80例中有76例的定位針是定位正確的，正確率達95.0%;而在C7節(jié)段，80例中只有74例是定位正確的，正確率降至92.5%。究其原因，考慮是下頸椎特別是頸胸交界處的肌肉和軟組織較厚，如果患者合并有短頸的存在，勢必影響到清晰超聲圖像的獲取。此外，本研究中有6例志愿者存在短粗型頸椎現(xiàn)象，超聲檢查難以辨別其C7后結(jié)節(jié)準確位置，但依據(jù)椎動脈的多普勒影像作為第二個解剖特征，有3例還是得到了正確的定位。從而使得辨認C7節(jié)段的正確率提升了7.5%。通過C7橫突前方的椎動脈結(jié)合其橫突解剖學特點的方法來定位C7節(jié)段，本研究發(fā)現(xiàn)左右兩側(cè)C7節(jié)段定位的正確率有92.5%。Bruneau等學者[14]在2006年對500例椎動脈MR和CT的研究中發(fā)現(xiàn)，有93%的椎動脈起始部源于C6橫突孔，但仍有7%存在解剖變異的情況。其中有0.2%可以起源于C3，1%起源于C4，5.0%起源于C5，0.8%起源于C7。由此可見，通過多普勒超聲將椎動脈與C7橫突解剖特點相結(jié)合的方法來準確定位目標節(jié)段是可靠而且必要的。

超聲引導下頸神經(jīng)根阻滯術(shù)的技術(shù)要求很高，因此是需要一定學習曲線的。當超聲引導下的頸神經(jīng)根阻滯術(shù)由初學者操作時，我們建議在超聲引導下找到目標頸神經(jīng)并注射造影劑后有必要在X光監(jiān)控下再次確認靶神經(jīng)根才進行阻滯藥物的注射治療。畢竟，只有通過這樣的反復(fù)練習才能最大限度地減少手術(shù)操作的并發(fā)癥。

本研究是有一定局限性的，畢竟研究對象是沒有頸椎病癥狀的志愿者，研究的目的主要是評估多普勒超聲下定位目標節(jié)段的準確性。因此，對于頸神經(jīng)根阻滯術(shù)后的療效及其并發(fā)癥沒有做相關(guān)的論述。鑒于此，我們將在今后的研究中對這類問題做進一步深入探討。