謝詩(shī)怡 葉 斌 王子嚴(yán)

(江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，江西 南昌 330004)

龔?fù)①t，江西金溪人，字子才，號(hào)云林山人，又號(hào)悟真子。其父任職太醫(yī)院，年幼攻舉業(yè)，后隨父學(xué)醫(yī)，曾擔(dān)任太醫(yī)院吏目，因治愈魯王張妃臌脹，被贊為“天下醫(yī)之魁首”，獲得“醫(yī)林狀元”匾額。龔氏一生著述頗豐，在內(nèi)、外、婦、兒科皆有造詣[1],其著有《種杏仙方》《復(fù)明眼方外科神驗(yàn)全書》《云林神彀》《魯府禁方》《壽世保元》《小兒推拿方脈全書》等書，其中《萬(wàn)病回春》是流傳最廣的古籍之一。該書對(duì)月經(jīng)病的治療頗具特色，現(xiàn)從月經(jīng)周期、經(jīng)量、痛經(jīng)等多個(gè)角度簡(jiǎn)要闡述龔氏對(duì)月經(jīng)病的治療。

1 月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)制

月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)制是婦女生理方面的重要理論。在了解女性生殖臟器(胞宮)、沖任督帶與胞宮、臟腑與胞宮、天癸等理論的基礎(chǔ)上，據(jù)《素問(wèn)·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”的記載，可知月經(jīng)產(chǎn)生的主要過(guò)程及其環(huán)節(jié)，即“腎—天癸—沖任—胞宮”的作用機(jī)制。在這一過(guò)程中，以腎氣充盈化生天癸為主導(dǎo)，天癸是元陰的物質(zhì)，表現(xiàn)出化生月經(jīng)的動(dòng)力作用；沖任受督帶的調(diào)節(jié)和約束，受臟腑氣血的資助，在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，血海按時(shí)滿盈，滿溢于胞宮，化為經(jīng)血，則月經(jīng)按期來(lái)潮。

2 月經(jīng)病的病因病機(jī)

月經(jīng)病是婦科臨床最常見(jiàn)的疾病之一，常見(jiàn)女性月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)等異常改變，臨床包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無(wú)定期、閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、痛經(jīng)及絕經(jīng)前后諸證等[1]。其作為臨床婦科病之首，歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了深入透徹的研究?！秼D科玉尺》云：“經(jīng)貴乎如期, 若來(lái)時(shí)或前或后, 或多或少, 或月二三至, 或數(shù)月一至, 皆為不調(diào)”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教材總結(jié)月經(jīng)病的病因病機(jī)不外乎外感六淫、內(nèi)傷七情, 或先天不足, 后天勞逸失常、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)、跌撲創(chuàng)傷等導(dǎo)致臟腑功能失常、氣血失調(diào)、沖任二脈損傷及腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能失調(diào)。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)解建國(guó)教授認(rèn)為肝郁腎虛是諸多月經(jīng)病常見(jiàn)的根本病因，并擬解郁補(bǔ)益方以疏肝解郁，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，臨證加減多見(jiàn)效驗(yàn)[2]。

3 辨月經(jīng)病重視脈診

龔氏在辨別月經(jīng)病時(shí)尤為重視對(duì)脈象的診斷，其分析《脈經(jīng)》對(duì)女性月事脈象的描述發(fā)現(xiàn)，尺脈和少陰脈對(duì)于診斷月經(jīng)病尤為重要。如龔氏言尺脈：“寸關(guān)調(diào)如故，而尺脈絕不至者，月水不利”，強(qiáng)調(diào)月經(jīng)不調(diào)的脈象特點(diǎn)。又重視少陰脈在診斷中的運(yùn)用：“少陰脈弱而微，微則血少”“胃脈澀、少陰脈微而遲，微則無(wú)精，遲則陰中寒，澀則血不來(lái)”“少陰脈數(shù)，則氣淋、陰中生瘡”“少陰脈弦者，陰中必挺核；少陰脈浮而動(dòng)，浮則為虛，動(dòng)則為痛，婦人則漏下”。龔氏還提出可以根據(jù)脈象的變化判斷崩漏的預(yù)后,其言：“婦人漏下赤白，日下血數(shù)升，脈急數(shù)者死，遲者生。婦人漏下赤白不休，脈小虛滑者生，大緊實(shí)數(shù)者死”。自此，后世醫(yī)家在研究和治療月經(jīng)病時(shí)尤為重視脈診的運(yùn)用。

4 月經(jīng)病的辨證治療

月經(jīng)病寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，醫(yī)生在臨床治療月經(jīng)病時(shí)應(yīng)全面掌握其治療原則和治法，并要順應(yīng)和掌握一些規(guī)律且能靈活運(yùn)用。月經(jīng)病的治療原則有二，一為治本以調(diào)經(jīng)，運(yùn)用各種治療方法消除導(dǎo)致月經(jīng)病的病因，從而使月經(jīng)恢復(fù)正常；二為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，如痛經(jīng)劇烈，應(yīng)以止痛為先，若經(jīng)血暴下，當(dāng)以止血為要，急癥緩解后，則審證求因治其本，旨在調(diào)經(jīng)。另外，治療月經(jīng)病還要掌握一些生理性規(guī)律，如順應(yīng)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換和氣血盈虧的變化規(guī)律以及不同年齡階段治療的規(guī)律等[3]。

4.1 周期不調(diào) 月經(jīng)周期不調(diào)主要包括月經(jīng)先期、后期、先后無(wú)定期。《景岳全書》載：“若脈證無(wú)火而經(jīng)早不及期者，乃其心脾氣虛，不能固攝而然”[4]?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》記載“先期而來(lái)多者，火熱而水有余也”[5]。由此可知，氣虛、血熱可致月經(jīng)先期，氣虛則沖任不固，血熱則熱擾沖任，迫血妄行致月經(jīng)先期而來(lái)。龔氏治療月經(jīng)先期證屬血虛有熱者，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、阿膠、艾葉、黃芩、黃柏、知母、香附、甘草以補(bǔ)血清熱。

月經(jīng)后期病因眾多，可因精血不足或邪氣阻滯，沖任不充，血海不能按時(shí)滿溢而致，臨床常見(jiàn)類型包括腎虛、血虛、血寒、氣滯、痰濕證等。該病治療重在調(diào)理沖任，疏通胞脈以調(diào)經(jīng)，遵循虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，寒者熱之，滯者行之，痰者化之的規(guī)律。針對(duì)經(jīng)水過(guò)期不來(lái)作痛而血虛有寒者，龔氏強(qiáng)調(diào)治當(dāng)溫經(jīng)養(yǎng)血，方用當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、桃仁、紅花、香附、肉桂、莪術(shù)、蘇木、甘草。若見(jiàn)經(jīng)水過(guò)期而來(lái)，紫黑成塊，則屬氣郁血滯，治當(dāng)調(diào)經(jīng)順氣，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、桃仁、紅花、牡丹皮、 青皮、香附、延胡索、甘草。若經(jīng)水過(guò)期而來(lái)，見(jiàn)經(jīng)色偏淡，痰多，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、陳皮、姜半夏、白茯苓、甘草以活血化痰，則經(jīng)自調(diào)也。

月經(jīng)先后無(wú)定期即月經(jīng)周期提前或延后7 d以上，交替不定且連續(xù)3周以上，其發(fā)病多為肝腎功能失常，任沖失調(diào)，血海蓄溢失常所致。臨床常見(jiàn)肝郁、腎虛等，以疏肝補(bǔ)腎、調(diào)和沖任為治療原則。龔氏獨(dú)創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)調(diào)經(jīng)湯專治婦人經(jīng)水或前或后，或多或少，用藥當(dāng)歸、熟地黃、香附、白芍、吳茱萸、大腹皮、紫荊皮、肉蓯蓉、川芎、黃芩、甘草。

4.2 經(jīng)量異常 月經(jīng)經(jīng)量異常主要包括經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)量過(guò)少2類。經(jīng)量過(guò)多即月經(jīng)量較平常明顯增多，或每次行經(jīng)總量超過(guò)80 mL，周期、經(jīng)期基本正常者。其病因病機(jī)可概括為氣虛、血熱、血瘀等。龔氏述若經(jīng)水過(guò)多，久不止，成血崩者多為熱所致，治當(dāng)涼血補(bǔ)血，則經(jīng)自止，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、白術(shù)、黃芩、阿膠、白茯苓、梔子、地榆、荊芥、香附、甘草。另創(chuàng)溫清散治婦人崩漏不止，并伴見(jiàn)面色萎黃，臍腹刺痛，寒熱往來(lái)，用藥當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、黃連、黃芩、黃柏、梔子以溫補(bǔ)日久屬虛寒者。亦可用益母湯治婦人血崩，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、黃芩、陳皮、香附、阿膠、益母草、白術(shù)、玄參、蒲黃、甘草。還有清米湯送服五灰散治血不止成血崩的記載。

月經(jīng)過(guò)少即月經(jīng)經(jīng)量明顯少于平常的1/2，或少于20 mL，或行經(jīng)時(shí)間少于2 d，亦或點(diǎn)滴即凈。其發(fā)病機(jī)制分虛實(shí)，虛者經(jīng)虧血少，沖任氣血不足，實(shí)者寒凝痰瘀阻滯，沖任氣血不暢。龔氏創(chuàng)大補(bǔ)經(jīng)湯治婦人氣血虛弱、血海寒冷而致的經(jīng)水不調(diào)，藥用當(dāng)歸、白芍、香附、川芎、熟地黃、白術(shù)、白茯苓、陳皮、延胡索、人參、砂仁、阿膠、沉香、小茴香、吳茱萸、肉桂、甘草，方中補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陽(yáng)兼顧，可用于臨床治療因氣血虧虛，虛寒內(nèi)生而致的月經(jīng)疾病。

4.3 痛經(jīng) 痛經(jīng)是行經(jīng)前后或月經(jīng)期間出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，部分患者可伴有惡心嘔吐、手足發(fā)涼、面色蒼白、出冷汗，甚至昏厥等[6]。痛經(jīng)的病機(jī)可概括為不榮則痛和不通則痛，包括寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血虛弱、肝腎虧損等，其發(fā)病因素比較復(fù)雜，常常由多種因素共同導(dǎo)致。治療上，根據(jù)標(biāo)本緩急主次，分階段治療，月經(jīng)期間重在止痛以治標(biāo)，平常重在求因治本。龔氏認(rèn)為，痛經(jīng)屬血實(shí)氣滯實(shí)證者，治當(dāng)行經(jīng)順氣，用藥當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、黃連、香附、桃仁、延胡索、牡丹皮、莪術(shù)、紅花。若為血瘀者，用當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、桃仁、紅花、延胡索、莪術(shù)、青皮以順氣消瘀，方中一派活血化瘀之藥，相互配伍則瘀祛痛止。若經(jīng)水過(guò)期而來(lái)作痛，屬血虛有熱者，可選當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、牡丹皮、桃仁、紅花、木香、延胡索、香附、甘草以生血清熱。另外，龔氏治療時(shí)還充分考慮疼痛發(fā)作的時(shí)間，如經(jīng)水過(guò)期不來(lái)而作痛者，當(dāng)屬血虛有寒，治宜溫經(jīng)養(yǎng)血；若經(jīng)水將來(lái)而作痛者，伴腹中陣陣作痛，乍作乍止，此屬氣血俱實(shí)，治當(dāng)行經(jīng)順氣；若經(jīng)水行后作痛，屬氣血虧虛，治宜調(diào)養(yǎng)氣血，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、人參、白術(shù)、干姜、甘草。

4.4 閉經(jīng) 閉經(jīng)是一種常見(jiàn)的婦科病證，以持續(xù)性月經(jīng)停閉為主要特征，臨床上要注意區(qū)分生理性、病理性閉經(jīng)和原發(fā)性、繼發(fā)性閉經(jīng)[7]。龔氏有專門章節(jié)介紹閉經(jīng)的治療，其認(rèn)為閉經(jīng)治療宜分虛實(shí)，且要注重經(jīng)通后的調(diào)護(hù)。其言若見(jiàn)婦人壯盛經(jīng)閉，此屬血實(shí)氣滯，治療上宜用攻伐的方法，方選通經(jīng)丸，用斑蝥、大黃、桃仁以破血行氣。用反經(jīng)丸治婦人不論新久之經(jīng)閉不通，藥用乳香、沒(méi)藥、孩兒茶、巴豆、蔥白、斑蝥。若其證屬虛者，則宜用補(bǔ)益之劑通經(jīng)調(diào)氣湯，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、香附、牡丹皮、柴胡、黃柏、知母、黃芩、牛膝、桃仁、紅花。牡丹皮湯可治經(jīng)閉兼見(jiàn)咳嗽發(fā)熱，藥用牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、陳皮、白術(shù)、香附、柴胡、黃芩、甘草。養(yǎng)真湯可治婦人經(jīng)閉不通伴見(jiàn)臍下痞塊，用酒當(dāng)歸、川芎、白芍、益母草、香附、熟地黃、山萸肉、白茯苓、梔子、小茴香、陳皮。若見(jiàn)婦人經(jīng)閉屬半虛半實(shí)者，則宜攻補(bǔ)兼施，選用通經(jīng)湯，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、大黃、官桂、厚樸、枳殼、枳實(shí)、黃芩、蘇木、紅花、烏梅。用調(diào)經(jīng)養(yǎng)血丸治婦女經(jīng)水不行或不調(diào)，或前或后，赤白帶下，久不成孕者，藥用香附、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、茯苓、白芷、牡丹皮、干姜、肉桂、紅花、桃仁、延胡索、沒(méi)藥、半夏、甘草、小茴香、莪術(shù)、阿膠。若婦女經(jīng)閉有積塊者，宜養(yǎng)血破積，方選四物調(diào)經(jīng)湯治婦女經(jīng)血不行，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、柴胡、枳殼、黃芩、熟地黃、陳皮、莪術(shù)、三棱、白術(shù)、白芷、小茴香、延胡索、香附、青皮、砂仁、紅花、甘草；或用調(diào)經(jīng)丸，藥用當(dāng)歸、川芎、熟地黃、青皮、陳皮、枳殼、白術(shù)、厚樸、小茴香、艾葉、香附、三棱、莪術(shù)、砂仁、白芷、牛膝、延胡索、甘草、琥珀。龔氏還強(qiáng)調(diào)經(jīng)通后的調(diào)護(hù)，用加減四物湯加香附、陳皮之類，選用滋陰百補(bǔ)丸主治通經(jīng)后婦女勞傷，氣血不足，陰陽(yáng)不和，見(jiàn)癥乍寒乍熱、心腹疼痛、不思飲食、羸弱乏力。藥用香附、益母草、當(dāng)歸、熟地黃、白術(shù)、人參、茯苓、延胡索、白芍、炙甘草、川芎。

5 小結(jié)

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。《景岳全書·婦人規(guī)》載：“夫經(jīng)者，常也。一有不調(diào)，則失其常度而諸病見(jiàn)矣”?！秱撘怼ぬ?yáng)病解》曰：“太陽(yáng)之根，即是少陰。太陽(yáng)病如治不及時(shí)，易傳少陰腎經(jīng)，損傷生殖之本，易出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少甚則閉經(jīng)、不孕”。由此可見(jiàn)，月經(jīng)正常對(duì)女性的重要性，其不僅僅關(guān)乎自身機(jī)體失調(diào)與否，與子嗣也息息相關(guān)，月經(jīng)病的治療為歷代醫(yī)家所重視[8]。龔氏在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，治療月經(jīng)病強(qiáng)調(diào)辨證論治，因時(shí)、因人制宜，在《萬(wàn)病回春》一書中記載了諸多治療月經(jīng)病的方藥，許多方藥沿用至今，廣泛運(yùn)用于臨床。