呂 暢 孔繼昌 申張順 李建國(guó)

急性腹痛是急診科最常見(jiàn)的癥狀之一，成人急性腹痛的病因常涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科的疾病。年輕急診醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)不足，難以掌握急性腹痛的鑒別診斷，往往不知從何下手，導(dǎo)致病情延誤，甚至誤診、漏診。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的急診醫(yī)生，對(duì)少見(jiàn)、罕見(jiàn)病引起的腹痛也可能因疏忽而診斷偏差[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于腹痛診斷的探索從未停止[2-3]，尚未形成被大多數(shù)人認(rèn)可和接受的診斷指南，到目前為止，腹痛的臨床決策還是以醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主[3]。診斷是治療的前提，缺乏正確診斷的治療是盲目的，甚至是有害的[4]。如何保障患者安全，做到“快又準(zhǔn)”，成為急性腹痛診斷的焦點(diǎn)問(wèn)題，也給急診醫(yī)生提出了更高的要求，不僅局限于責(zé)任心、專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，還要從宏觀的視野和科學(xué)的方法應(yīng)對(duì)急性腹痛的診斷。本文嘗試從哲學(xué)視角闡述急性腹痛鑒別診斷思路，供大家商榷。

1 急性腹痛診療的模糊與精準(zhǔn)

1.1 急性腹痛診斷的不確定性

急性腹痛診斷存在很大的不確定性，誤診率、漏診率高，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的急診醫(yī)生也會(huì)誤入歧途[5]，通常“患者腹痛，醫(yī)生頭痛”。有研究表明超過(guò)40.00%的急性腹痛患者不能查出明確的病因[6]。有一項(xiàng)針對(duì)1 500例急性腹痛患者的研究顯示初步確診率僅為78.00%[7]，即使是很常見(jiàn)的急性胰腺炎，也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)誤診、漏診的情況[8]。除此之外，其他臟器出現(xiàn)病變也可以引起腹痛，腹腔外疾病誤診率可高達(dá)34.62%[1]，約8.00%急性心肌梗死患者早期僅表現(xiàn)為急性上腹痛[9]，也曾有多個(gè)關(guān)于腹痛型心肌梗死的報(bào)道[10-12]，急性青光眼的典型癥狀包括眼痛和視力下降，但也可出現(xiàn)腹部不適、惡心和頭痛。

腹痛的病因并不限于腹部，全身性疾病也可以引起腹痛，增添了腹痛診斷的難度。例如，部分白血病接受化療的患者可出現(xiàn)盲腸炎或者累及盲腸或闌尾發(fā)生病變；相當(dāng)一部分急性腹痛患者在完成病史采集、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查后，即使是運(yùn)用先進(jìn)儀器設(shè)備后仍然診斷困難，例如膈損傷可能在數(shù)周、數(shù)月后才出現(xiàn)癥狀，而CT掃描并不能很好地對(duì)膈肌進(jìn)行成像，所以常難以診斷。

腹痛病因復(fù)雜，不僅診斷本身存在極大的不確定性，模式識(shí)別的診斷模式也加重了由于不確定性帶來(lái)的誤診風(fēng)險(xiǎn)。模式識(shí)別必須有大量的“疾病腳本”信息和記憶儲(chǔ)備，需要長(zhǎng)時(shí)間臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，才能整合患者病史和體檢結(jié)果等信息，作出模式識(shí)別[4]，經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生常常會(huì)失誤。例如，1例嚴(yán)重腹痛、血尿、大汗的患者步行進(jìn)入急診室，按照模式識(shí)別，可快速作出“腎絞痛”的診斷，但也有“腹主動(dòng)脈夾層”的可能性，二者差之千里。典型的異位妊娠癥狀包括閉經(jīng)、腹痛和陰道出血三聯(lián)征，但有的患者沒(méi)有陰道出血癥狀；行闌尾切除術(shù)的患者仍有可能因闌尾殘余部分出現(xiàn)堵塞、水腫和感染而產(chǎn)生腹痛；老年人、免疫功能低下患者、育齡期婦女和孕婦，即使是主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血栓，其腹痛表現(xiàn)也可能不明顯、不典型，模式識(shí)別的思維方式顯得無(wú)能為力。

由于腹痛診斷的不確定性，容易產(chǎn)生無(wú)法預(yù)期的結(jié)果，腹痛誤診成為一個(gè)敏感的話題。近年來(lái)誤診的研究認(rèn)為，診斷過(guò)程符合混沌理論架構(gòu)，需要遵循混沌理論的原則和規(guī)程[13-14]。急性腹痛的診療也是如此，不確定性和高誤診率也給我們提出了挑戰(zhàn)，需要我們改變思維方式，把握腹痛診療中關(guān)鍵的要素，簡(jiǎn)化急性腹痛臨床決策策略，應(yīng)對(duì)急性腹痛診療的不確定性和模糊性。

1.2 疾病的模糊與狀態(tài)的精準(zhǔn)

患者的狀態(tài)是指患者的一般情況包括精神、體力、飲食、睡眠與大小便等；全身狀態(tài)包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)等[15]587。其中生命體征及相關(guān)的狀態(tài)指標(biāo)十分重要，如精神、體力、意識(shí)等。腹痛可能是由危及生命的疾病引起，如急性腸梗阻、急性腸系膜缺血、穿孔等外科急腹癥，以及急性心肌梗死、異位妊娠等；也有可能由不致命的疾病引起，如急性胃腸炎、胃痙攣等。急診醫(yī)生的初始化診治臨床思維總是要考慮：（1）預(yù)測(cè)患者死亡的可能性；（2）立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀干預(yù)措施的必要性。急性腹痛的診斷策略是首先評(píng)估患者的全身狀況，特別是對(duì)生命體征進(jìn)行評(píng)估，鑒別患者是否存在威脅生命的狀態(tài)。因?yàn)獒t(yī)學(xué)的本質(zhì)是治病救人，首先是救人，對(duì)腹痛患者生命體征和高危腹痛的精準(zhǔn)把控是醫(yī)學(xué)本質(zhì)的要求。

識(shí)別患者是否存在危重狀態(tài)，也就是對(duì)危重患者進(jìn)行“ABC”（氣道、呼吸、循環(huán)）的評(píng)估，對(duì)就診患者進(jìn)行精準(zhǔn)危重分級(jí)，并及時(shí)采取精準(zhǔn)的救治措施、相應(yīng)輔助檢查和診斷策略。預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的最壞情況，快速精準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者危重狀態(tài)的病情變化和精準(zhǔn)穩(wěn)定病理生理紊亂，而不是一味評(píng)估追求確切的疾病名稱，也就是急診人常說(shuō)的“先開槍后瞄準(zhǔn)”。

疾病的模糊與狀態(tài)的精準(zhǔn)是急性腹痛診療的重要策略，精準(zhǔn)地運(yùn)用病史和體格檢查判斷患者的高危程度，不遺漏患者的高危腹痛的癥狀、體征，除外威脅生命的狀態(tài)，暫時(shí)擱置造成腹痛的具體疾病種類，簡(jiǎn)化診斷流程，不僅可以減少過(guò)度醫(yī)療，還能體現(xiàn)醫(yī)生的人文素養(yǎng)。

1.3 診斷的模糊與救治的精準(zhǔn)

診斷無(wú)疑是非常重要的，是對(duì)患者整體病情的濃縮，可以提供病因?qū)W、癥狀類型、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和治療反應(yīng)，具有可量化的客觀性、主觀性、連接性和異質(zhì)性[16]。沒(méi)有診斷結(jié)果不僅患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐慌，醫(yī)務(wù)人員也會(huì)感到內(nèi)心不安[17]。隨著技術(shù)的發(fā)展，各種高新技術(shù)和大型儀器設(shè)備的使用，確實(shí)給我們精確診斷帶來(lái)了幫助，我們知道了以前不知道的很多疾病，做了很多以前沒(méi)有做也無(wú)法做的事情，但仍然有一些患者的診斷是不確定的[18]，部分危重病患者往往在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后還沒(méi)有確診，在不確定條件下的混沌診療決策是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的一種挑戰(zhàn)。

盡管診斷是治療的重要前提，但不是目的，明確診斷是為了更好地治療[19]。醫(yī)學(xué)是一個(gè)不容犯錯(cuò)或者不容試錯(cuò)的行業(yè)，由于腹痛診療的不確定性和模糊性，首先評(píng)估患者狀態(tài)的同時(shí)，還要精準(zhǔn)識(shí)別是否為高危腹痛。高危腹痛存在共有的特點(diǎn)，如腹痛伴高血壓的患者要注意雙上肢血壓對(duì)比，警惕主動(dòng)脈夾層；腹痛程度與體格檢查不符，應(yīng)警惕血管性腹痛；腹痛并發(fā)房顫的患者，應(yīng)評(píng)估血管性缺血風(fēng)險(xiǎn)；腹部強(qiáng)直、反跳痛，顯示腹膜炎的體征。及早判斷是否屬于高危腹痛，不是拘泥于精確診斷到某一個(gè)具體疾病，這樣操作相對(duì)容易，而且診斷方向精確，雖然診斷具體疾病模糊，但是治療方向精確，有利于快速治病救人，堅(jiān)守“不傷害”原則，符合醫(yī)學(xué)的本質(zhì)目的。

“治療導(dǎo)向”的診斷策略符合混沌理論[14]，符合急性腹痛患者的需求和現(xiàn)實(shí)。在診斷不確定的情況下，處置方案更傾向于針對(duì)患者的病理狀態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)治療，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利預(yù)后，不僅簡(jiǎn)化了流程，而且保障了患者安全。一旦治療有令人滿意的反饋，有助于下一步明確診斷。因此，診斷可能是模糊的，但方向必須正確，對(duì)于腹痛原因不明的患者，忌諱疾病導(dǎo)向的先入為主，注意重新評(píng)估腹痛高危程度，避免遺漏高風(fēng)險(xiǎn)腹痛患者的救治。

2 局部與整體

人體是一個(gè)有機(jī)的整體。在微觀上，局部狀態(tài)任意變化，構(gòu)成一種無(wú)法預(yù)測(cè)和無(wú)法計(jì)算的混沌狀態(tài)[13]，但從整體來(lái)看，機(jī)體在運(yùn)動(dòng)中保持穩(wěn)定不超出邊界。整體與局部相互依賴，互為存在和發(fā)展的前提。局部的病變可能通過(guò)全身的臨床表現(xiàn)顯現(xiàn)出來(lái)；源于全身系統(tǒng)的病變，也可能顯現(xiàn)為局部的臨床表現(xiàn)[20]。

目前腹痛診斷的思路主要基于解剖學(xué)的腹部九分法，進(jìn)行定位診斷，即根據(jù)腹痛部位和伴隨癥狀確定可能的受累臟器，再根據(jù)腹痛的性質(zhì)及腹痛形成機(jī)制確定腹痛的類型，推測(cè)炎性腹痛、穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、缺血性腹痛等。最后在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和儀器檢查確定腹痛的病因。例如，右上腹痛考慮十二指腸潰瘍穿孔、肝膽疾病、右膈下膿腫等，左上腹痛考慮急性胰腺炎、胃穿孔、脾梗死、左膈下膿腫等，臍周疼痛考慮小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥等；然而腹痛的原因可來(lái)源于局部，也可由于牽涉痛來(lái)源于臨近臟器，或者來(lái)源于全身性疾病，運(yùn)用腹部九分法進(jìn)行腹痛診斷有優(yōu)勢(shì)，也有一定的局限性。

全身性疾病引起腹痛的原因并不少見(jiàn)，例如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是一種全身性疾病，50%以上的病例可出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉和出血。急性卟啉癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)是腹痛；40%～75%的糖尿病酮癥酸中毒患者會(huì)出現(xiàn)腹痛癥狀，類似急腹癥的表現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)腹腔外疾病誤診率高達(dá)34.62%[1]。

人體的整體性不僅包括疾病的整體，還包括患者內(nèi)心世界[21]，精神因素引起腹痛的例子并不少見(jiàn)，在生活中很多人都會(huì)“緊張到胃痛”就是例子。工作和學(xué)習(xí)壓力、家庭關(guān)系的改變、環(huán)境變化都可以引起精神性腹痛。對(duì)于腹痛原因不明的患者，應(yīng)基于整體觀念探索病因。對(duì)于腹痛嚴(yán)重而腹部檢查結(jié)果為陰性的患者，更應(yīng)該多一分謹(jǐn)慎和反思，除了血管性疾病引起的腹痛，還要考慮全身疾病和精神疾病引起腹痛的可能性，不應(yīng)將局部疼痛的部位作為鑒別診斷的唯一依據(jù)。

病例1：患者，女性，77歲，主訴腹痛2天就診。患者以左下腹痛為主，與活動(dòng)、體位無(wú)關(guān)，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)放射痛，無(wú)其他伴隨癥狀。患者腹部查體皮膚正常，全腹軟，無(wú)固定點(diǎn)壓痛，不支持腹壁疾病和腹腔內(nèi)臟器破裂、空腔臟器扭轉(zhuǎn)梗阻等局部疾病?；蛟S老年人癥狀體征可以不典型，有待觀察和進(jìn)一步檢查。老年人腹痛常規(guī)檢查心電圖和肌鈣蛋白、D-二聚體檢查，結(jié)果陰性，不支持心肺疾病和腹腔內(nèi)血管性疾病。脊椎叩擊痛陰性，脊柱疾病暫時(shí)不考慮。血液分析和腹部CT檢查除外了炎癥性、臟器扭轉(zhuǎn)、破裂等病變，下一步的檢查方向有一定盲目性。本著整體觀考慮，不除外全身性疾病引起的腹痛，查葡萄糖：10.94mmol/L（參考范圍：3.9mmol/L～6.1mmol/L），尿常規(guī)酮體陽(yáng)性，支持糖尿病酮癥酸中毒引起的腹痛。歷時(shí)1小時(shí)30分，明確患者診斷，收入內(nèi)分泌科住院治療。

相似的一個(gè)病例發(fā)表在2020年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上[5]，文中描述一個(gè)34歲的男性患者，因持續(xù)彌漫性腹痛1個(gè)月前往社區(qū)醫(yī)院就診，經(jīng)過(guò)相關(guān)化驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)以貧血為突出表現(xiàn)，伴有肝功能異常，圍繞貧血和肝功能異常進(jìn)行鑒別診斷，并完善相關(guān)化驗(yàn)室檢查。同時(shí)腹部CT提示肝屈曲附近直腸和乙狀結(jié)腸增厚，隨即進(jìn)行內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下病理檢查，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腹痛原因，給予對(duì)癥治療而未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。在此期間因腹痛曾3次就診于急診科，先后做了包括血清學(xué)檢查、腰椎穿刺、血液和尿液培養(yǎng)、胸部X線攝影、頭部和脊柱的磁共振成像、膠囊內(nèi)鏡等各種檢查，輾轉(zhuǎn)神經(jīng)科醫(yī)生、風(fēng)濕科醫(yī)生及傳染科醫(yī)生觀察，但沒(méi)有得到統(tǒng)一的診斷。距離第一次就診8周后，患者出現(xiàn)癲癇，導(dǎo)致氣管插管并轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房。最終化驗(yàn)顯示血清游離原卟啉水平升高，血鉛水平明顯升高，診斷“鉛中毒”，才解開謎團(tuán)。

腹痛的病因可以來(lái)源腹腔多個(gè)系統(tǒng)或者器官，也可以來(lái)源于全身性疾病、臨近臟器疾病、精神類疾病。忽視腹痛診斷的整體觀可能帶來(lái)可怕的后果，曾有報(bào)道2例腹型過(guò)敏性紫癜，行手術(shù)治療沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病變，其中1例因?yàn)槭中g(shù)后腸瘺而最終死亡[22]。醫(yī)生僅關(guān)注局部癥狀體征，而不聯(lián)系整體，容易將該部分夸大，導(dǎo)致誤診、誤治。

3 靜止與動(dòng)態(tài)

醫(yī)學(xué)的不確定性容易產(chǎn)生無(wú)法預(yù)期的結(jié)果，不論診斷結(jié)果如何，臨床決策的效果需要?jiǎng)討B(tài)觀察，甚至長(zhǎng)時(shí)間數(shù)據(jù)的積累，以增強(qiáng)醫(yī)療效果的可預(yù)測(cè)性[15]590。疾病診斷的過(guò)程是一個(gè)“福爾摩斯”式探案的過(guò)程，又有所不同。探案是回顧性的，過(guò)程是靜止的。而臨床診斷是動(dòng)態(tài)的，我們觀察到、收集到的患者信息只是患者某個(gè)時(shí)間的橫斷面，而疾病的“真實(shí)世界”隨著時(shí)間的推移而不斷進(jìn)展變化。某一時(shí)刻的診斷對(duì)當(dāng)時(shí)而言可能是正確的，隨著患者疾病進(jìn)展而表現(xiàn)新的癥狀體征，醫(yī)生需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)重新評(píng)估判斷，改變或增加診斷成為臨床實(shí)踐的常態(tài)。例如，創(chuàng)傷后的脾破裂類型中，中央型破裂、被膜下破裂因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，有些患者需要一定時(shí)間才顯現(xiàn)出來(lái)；診斷闌尾炎的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)就是“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程；評(píng)估腹痛時(shí)，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)也不能完全排除嚴(yán)重疾病，需要治療效果和時(shí)間檢驗(yàn)；對(duì)于原因不明且風(fēng)險(xiǎn)較高的腹痛患者未進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察可能造成災(zāi)難性后果。在治療階段，還要?jiǎng)討B(tài)觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，運(yùn)用動(dòng)態(tài)對(duì)比的方法把握患者病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。

病例2：患者，男性，85歲，主訴腹痛半天就診。自述半天前食用隔夜食物后出現(xiàn)腹痛不適，為臍周及上腹部絞痛，間斷發(fā)作，較劇烈，伴嘔吐1次，腹瀉3次，考慮胃腸炎可能性大，給予抗炎、解痙、補(bǔ)液等治療，患者癥狀未明顯改善，為進(jìn)一步診治以“腹痛待查”收入院。患者既往2型糖尿病、冠心病、房顫病史。腹部查體發(fā)現(xiàn)上腹部及臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，腸鳴音正常，化驗(yàn)檢查提示腹腔炎癥，血淀粉酶：363.00U/L（參考范圍：35.00U/L～135.00U/L）；尿淀粉酶：593.00U/L（參考范圍：100.00U/L～300.00U/L）；腹及盆腔CT示：部分結(jié)腸擴(kuò)張積液，部分小腸少量積液。初步診斷：（1）腹痛待查：急性胰腺炎？不全腸梗阻？（2）冠心病；（3）房顫；（4）2型糖尿病。入院后給予胰腺炎相關(guān)治療，患者癥狀有所緩解，但仍存在腹痛不適。外科會(huì)診意見(jiàn)：急性胰腺炎，建議繼續(xù)原治療；消化內(nèi)科會(huì)診同意胰腺炎診斷?；颊吒雇闯掷m(xù)不緩解，輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，6小時(shí)后再請(qǐng)外科會(huì)診，行診斷性腹腔穿刺，抽出少量血性液體，不除外腸管壞死，急診手術(shù)治療，術(shù)中診斷：腸系膜上動(dòng)脈栓塞，腸壞死。

老年人對(duì)腹部疾病反應(yīng)不敏感或其癥狀不典型，常無(wú)典型臨床體征，對(duì)老年人不可解釋的、相互矛盾的臨床癥狀必須保持高度警惕和細(xì)微的動(dòng)態(tài)觀察。沒(méi)有病情的突然變化，只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察已經(jīng)成為臨床可操作性的一種思維方式、一個(gè)行為準(zhǔn)則[23]。在腹痛癥狀不典型的情況下，關(guān)注患者的癥狀變化（感受或主訴）、認(rèn)真采集病史及細(xì)致查體是動(dòng)態(tài)觀察簡(jiǎn)便可行的手段。對(duì)于急診腹痛患者，動(dòng)態(tài)觀察同藥物和化驗(yàn)檢查一樣重要，甚至更為重要[24]。

4 演繹與整合

診斷是一個(gè)涵蓋諸多環(huán)節(jié)的復(fù)雜認(rèn)知過(guò)程，目前常用的思維模式是假設(shè)演繹。腹痛的診斷步驟同其他疾病的診斷過(guò)程一樣，即根據(jù)患者癥狀，結(jié)合病史、詳細(xì)的體檢和必要的化驗(yàn)檢查，先假定某一個(gè)病癥，再進(jìn)行確定性檢查，將得到的結(jié)果與假設(shè)疾病特征進(jìn)行對(duì)照，判斷假設(shè)是否成立，從而得出初步診斷。但每一個(gè)患者都是以腹痛就診，很少會(huì)出現(xiàn)教科書所描寫的典型癥狀。即便出現(xiàn)這些癥狀，或由于癥狀與其他疾病有交叉，不同的疾病可能出現(xiàn)相同的癥狀，呈現(xiàn)出諸多的假象，代表不了患者內(nèi)部疾病的實(shí)質(zhì)[20]。例如右肋腹痛和右上腹痛可能是異位闌尾炎，已經(jīng)切除闌尾的患者也可以出現(xiàn)闌尾炎樣癥狀（Meckel憩室）。即使我們認(rèn)為客觀的化驗(yàn)檢查對(duì)明確腹痛診斷的幾率也有限，10%～60%外科確診的闌尾炎起始血象正常，53%嚴(yán)重的外科急腹癥血象升高，30%消化道穿孔無(wú)游離氣體發(fā)現(xiàn)[3]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，僅僅以體格檢查的“典型”發(fā)現(xiàn)為依據(jù)，只有60%～70%的患者能被正確診斷，也就是說(shuō)，誤診率為30%～40%[25]；病史和體格檢查的診斷準(zhǔn)確性不足以達(dá)到正確的診斷，病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的診斷準(zhǔn)確性也不足以準(zhǔn)確得出正確的診斷[3]，超聲、CT和放射性核素掃描的引入并沒(méi)有降低誤診率[26]；一項(xiàng)專門對(duì)于急性腹痛影像檢查有效性的研究發(fā)現(xiàn)[27]，臨床診斷、超聲檢查、CT等各種診斷方法都有局限性。病史、查體、檢驗(yàn)與檢查都不是100%的確定性，因此，只有將五個(gè)方面整合起來(lái)，進(jìn)行科學(xué)的分析，才能給出患者相對(duì)確定性的結(jié)論。

病例3：患者，女性，66歲，主訴上腹痛伴氣短4天，加重1天來(lái)診。患者4天前上廁所途中突然出現(xiàn)氣短，伴一過(guò)性暈厥，約1分鐘自行緩解。此后間斷出現(xiàn)活動(dòng)后氣短癥狀。1天前患者自覺(jué)癥狀較前加重，到筆者所在醫(yī)院急診。既往左側(cè)膝關(guān)節(jié)外傷史7天，糖尿病病史2年。體格檢查發(fā)現(xiàn)左小腿明顯腫脹增粗，觸之有壓痛，余無(wú)特殊。擬診肺栓塞，查血?dú)夥治稣?，氧分?0mmHg。查D-二聚體定量7.46mg/L · FEU，其他檢查未見(jiàn)異常。超聲見(jiàn)左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，高度懷疑肺栓塞，隨即行肺動(dòng)脈CT血管造影，但造影結(jié)果未見(jiàn)異常。肺動(dòng)脈CT血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)之一，如果單純從未見(jiàn)異常的肺動(dòng)脈CT血管造影結(jié)果看，可以否定肺栓塞。但整合病史、體征、化驗(yàn)檢查、儀器檢查，患者上腹痛伴氣短、D-二聚體定量升高，下肢肌間靜脈血栓，仍然不排除肺栓塞。給予抗凝治療，呼吸困難癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查D-二聚體定量下降至4.45mg/L · FEU。

實(shí)際上，肺動(dòng)脈CT血管造影能夠顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范圍，但對(duì)于亞段以下肺動(dòng)脈栓子的評(píng)估價(jià)值受到一定限制[28]，急性肺栓塞患者中主要表現(xiàn)為深靜脈血栓的患者占24%[29]，如果按照肺動(dòng)脈CT血管造影結(jié)果而忽視對(duì)患者其他病史、癥狀、體征等資料的整合，可能導(dǎo)致此患者的誤診。

急性腹痛的診療是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題，涉及多個(gè)學(xué)科，疾病譜很廣，具有很大的不確定性和模糊性，“剔除”腹痛診療決策中那些不確定的部分，抓住“患者安全第一”的原則，不過(guò)分強(qiáng)求“精準(zhǔn)”的診斷結(jié)果，從更宏觀的視野和科學(xué)的方法建立腹痛診療臨床思路，不斷將個(gè)性的腹痛知識(shí)點(diǎn)匯入腹痛診療共性的理論體系[30]，將復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，提高腹痛診療的可操作性。