李 飛 王劍利 何 仲 寧曉紅

1 敘事醫(yī)學(xué)工具平行病歷的概念源起與沿革

美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生卡倫（Charon）[1]于2001年正式提出敘事醫(yī)學(xué)概念，主要基于文學(xué)理論，針對(duì)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展出了兩項(xiàng)工具-細(xì)讀和反思性寫作（reflective writing）。2011年隨著敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)正式發(fā)端[2]，其理念和工具傳入我國(guó)并獲得發(fā)展?？▊?993年創(chuàng)立了平行病歷（parallel chart）作為敘事寫作（narrative writing）訓(xùn)練的一種工具，倡導(dǎo)學(xué)生以日常語(yǔ)言（ordinary language）去書寫他們的患者。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，平行病歷不是日記，而是臨床訓(xùn)練的組成部分，并希望這種敘事寫作能夠服務(wù)于特定的患者[3]。通過(guò)梳理卡倫及其團(tuán)隊(duì)、其他國(guó)際同行的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，平行病歷作為敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展早期的術(shù)語(yǔ)，并未獲得廣泛使用，同時(shí)其主要的功能指向是醫(yī)學(xué)教育層面[4]。隨著敘事醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，敘事寫作、反思性寫作和創(chuàng)意寫作（creative writing）等概念成為常用術(shù)語(yǔ)。

在文獻(xiàn)梳理的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)具體的社會(huì)文化情境，敘事醫(yī)學(xué)需要發(fā)展出或是尋找到適合的臨床實(shí)踐路徑。本文使用敘事病歷概念，以安寧療護(hù)領(lǐng)域的敘事病歷進(jìn)行案例分析并嘗試解答臨床適應(yīng)性問(wèn)題。

2 國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)教育與安寧療護(hù)實(shí)踐的深度融合

作為醫(yī)學(xué)人文教育的組成部分，敘事醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展成為獨(dú)立的課程，并開(kāi)啟了系統(tǒng)化的教學(xué)模式探索路徑。以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院為例，在介紹國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)理念與工具基礎(chǔ)上，重視本土敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。以與安寧療護(hù)實(shí)踐的緊密融合為課程的發(fā)展方向，具體體現(xiàn)在教師團(tuán)隊(duì)的合作教學(xué)、課程采用安寧療護(hù)案例、共同設(shè)計(jì)實(shí)踐環(huán)節(jié)等。例如，邀請(qǐng)安寧療護(hù)領(lǐng)域臨床醫(yī)生講授困難消息告知、醫(yī)患共同決策、敘事病歷書寫等知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)“關(guān)注”（attention）等敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐要素教學(xué)難點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，并輔助以教學(xué)微電影形式生動(dòng)“再現(xiàn)”（representation），以及組織學(xué)生參與安寧志愿服務(wù)等[5]。敘事醫(yī)學(xué)教育與安寧療護(hù)領(lǐng)域?qū)嵺`的深度融合，成為敘事醫(yī)學(xué)中國(guó)特色實(shí)踐路徑的重要特征之一[6]。

臨終關(guān)懷的創(chuàng)建者桑德斯記錄并使用了1 000多位患者的敘事，從而發(fā)展出臨終照護(hù)的核心概念[7]，成為敘事醫(yī)學(xué)與安寧療護(hù)兩個(gè)領(lǐng)域共通的歷史淵源并構(gòu)成深度融合的學(xué)科基礎(chǔ)。世界衛(wèi)生組織將安寧療護(hù)（palliative care）界定為“是以人為本的健康服務(wù)的重要組成部分，致力于減輕與健康相關(guān)的嚴(yán)重痛苦，無(wú)論來(lái)自身體、心理、社會(huì)或是精神，并成為全球性的倫理責(zé)任”[8]。盡管存在爭(zhēng)議，基本共識(shí)為：安寧療護(hù)在干預(yù)方式上強(qiáng)調(diào)全人照護(hù)，通過(guò)預(yù)防和緩解痛苦實(shí)現(xiàn)提升生命質(zhì)量的目的；在剖析中西概念差異并對(duì)安寧療護(hù)相關(guān)概念進(jìn)行比較后認(rèn)為，安寧療護(hù)的對(duì)象是那些遭受因嚴(yán)重疾病所致痛苦的患者及其家屬和照護(hù)者[9]。在這個(gè)意義上，人類學(xué)在20世紀(jì)80年代的相關(guān)研究成為證據(jù)：“伴以悲傷和其他極端體驗(yàn)的嚴(yán)重病患，引發(fā)了對(duì)生活世界之軀體化體驗(yàn)中的一個(gè)轉(zhuǎn)變，即導(dǎo)向文學(xué)理論家所稱的‘世界的摧毀’?！盵10]人類學(xué)家整合了文學(xué)家的理念，以及臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，而后作為重構(gòu)世界的努力，以敘事來(lái)將諸多經(jīng)驗(yàn)和事件想象性地聯(lián)結(jié)。敘事學(xué)家利科借助于間接認(rèn)知和中介化力量，認(rèn)為敘事對(duì)“歸屬性疑難”提供了其獨(dú)特的詩(shī)學(xué)回答，即一個(gè)既非實(shí)體亦非幻象的“被敘述的自身”[11]主體通過(guò)他們講述的關(guān)于其自身的故事而辨認(rèn)出其自身。有鑒于此，敘事的價(jià)值將會(huì)在對(duì)生命構(gòu)成挑戰(zhàn)的情形下得以強(qiáng)烈突顯。

在探究敘事醫(yī)學(xué)適合對(duì)應(yīng)哪些臨床病患這個(gè)問(wèn)題時(shí)，一方面，作為有溫度的醫(yī)學(xué)，其實(shí)踐應(yīng)為生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的有力補(bǔ)充；另一方面，作為回應(yīng)苦難的一門學(xué)問(wèn)，敘事醫(yī)學(xué)將更適合身患重疾、慢性的、長(zhǎng)期的病痛與照護(hù)領(lǐng)域，并將在這些領(lǐng)域率先積累起實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3 安寧療護(hù)領(lǐng)域敘事病歷案例與分析

北京協(xié)和醫(yī)院近年來(lái)發(fā)展并實(shí)踐安寧療護(hù)的會(huì)診機(jī)制。相關(guān)研究表明安寧療護(hù)會(huì)診對(duì)于幫助患者緩解癥狀、拉近醫(yī)患距離、減少醫(yī)護(hù)職業(yè)倦怠感方面具有積極的作用和意義[12]。一位進(jìn)修醫(yī)生閱讀會(huì)診病歷后反饋：“第一次遇到安寧療護(hù)這樣照護(hù)晚期臨終患者的治療模式。這份會(huì)診記錄就像是在講述一篇故事，從頭到尾都很精彩。醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)患對(duì)話描述將一次醫(yī)生會(huì)診晚期臨終患者的過(guò)程、會(huì)診的行為書寫成了一篇臨終關(guān)懷的故事。這是一種讓人覺(jué)得人和人的心靈是可以貼得很近的對(duì)話和關(guān)懷。”從醫(yī)學(xué)科學(xué)世界缺少溫度的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，到感受到對(duì)人的關(guān)愛(ài)和人性的光芒，尤其是對(duì)話體的表征形式，帶給醫(yī)生同行強(qiáng)烈的觸動(dòng)?？梢约僭O(shè)或是預(yù)期：這種敘事病歷對(duì)于促進(jìn)醫(yī)生同行之間的交流能夠起到積極作用，未來(lái)有可能促進(jìn)并改善醫(yī)療共同體的交流模式。

為進(jìn)一步探究安寧療護(hù)會(huì)診（包括門診）實(shí)踐中敘事病歷的運(yùn)用，為敘事醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐的中國(guó)本土化進(jìn)程提供借鑒，本文采用北京協(xié)和醫(yī)院寧曉紅醫(yī)生的3篇會(huì)診病歷，作為敘事病歷運(yùn)用的案例并進(jìn)行分析。

案例1：應(yīng)邀會(huì)診

32歲男性，腦出血術(shù)后。神志不清，呼吸機(jī)及床旁血濾支持中，由于高凝，血濾管路需要反復(fù)更換，費(fèi)用每天約2萬(wàn)元。

患者家人（哥哥和妻子）無(wú)法決定“去留”，請(qǐng)求會(huì)診。

家中有兩個(gè)上二年級(jí)的女兒（她們不知道爸爸生病的事情），母親、舅舅都在家中盼望治療的消息。

床邊看患者：

神志不清，持續(xù)呼吸機(jī)支持及床旁血濾中。頭部明顯腫脹。

請(qǐng)患者的哥哥和妻子到床邊，指導(dǎo)他們對(duì)患者表達(dá)心中的話。

哥哥說(shuō)：“我以前有事就跟你商量，以后我和誰(shuí)商量？！我們都在家里等你呢！”

指導(dǎo)妻子說(shuō)一些讓丈夫平安的話，妻子說(shuō)：“你放心，我會(huì)照顧好家里的?！?/p>

參加人：護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、會(huì)診醫(yī)生、哥哥和妻子。

同理家人的不舍和糾結(jié)，共同討論當(dāng)前對(duì)所有人（患者、所有家人）最好的決策，如果留下，費(fèi)用及各方感受會(huì)是什么；如果回家，結(jié)果和各方感受會(huì)是如何。

特別提出要為兩個(gè)孩子盡可能做一點(diǎn)哀傷準(zhǔn)備，會(huì)后聯(lián)絡(luò)社工給予安排。

感謝家人的信任。

處置意見(jiàn)和建議：

1. 聯(lián)絡(luò)安寧療護(hù)組社工，“兒童哀傷”方面給予支持。

2. 聯(lián)絡(luò)安寧療護(hù)組芳療護(hù)理人員，是否能夠給予一些芳療的手段支持家人，給予家人一些床邊陪伴的指導(dǎo)。

會(huì)診記錄中除了現(xiàn)行病歷要求的基本信息以外，“患者家人（哥哥和妻子）無(wú)法決定‘去留’”這一句道破了當(dāng)下需要關(guān)注并給予幫助的核心內(nèi)容，即死亡準(zhǔn)備；“家中有兩個(gè)上二年級(jí)的女兒（她們不知道爸爸生病的事情），母親、舅舅都在家中盼望治療的消息。”該句話呈現(xiàn)了患者的主要親屬關(guān)系，以及重要親人對(duì)患者即將離世這件事情沒(méi)有準(zhǔn)備的狀態(tài)，提示他們都將是非常需要關(guān)注的復(fù)雜哀傷人群。哥哥說(shuō)：“我以前有事就跟你商量，以后我和誰(shuí)商量？！我們都在家里等你呢！”該句呈現(xiàn)了患者在親屬關(guān)系中的重要地位和角色；更重要的是表達(dá)了“哥哥對(duì)弟弟的離世是不舍的”，由此也能夠理解為什么他們對(duì)“去留”不能決斷。因此，在處置意見(jiàn)和建議的部分，主要是針對(duì)家人進(jìn)行支持，包括在場(chǎng)的家人以及在家中的重要的高哀傷風(fēng)險(xiǎn)人群（兩個(gè)小孩子）。

針對(duì)慢性病診療，醫(yī)學(xué)人類學(xué)家克萊曼[13]前言4認(rèn)為，學(xué)習(xí)如何詮釋患者及其家人對(duì)疾痛的觀點(diǎn)，有臨床上的用途，是醫(yī)生的核心工作。雖然這種技巧在生物醫(yī)學(xué)訓(xùn)練中已經(jīng)退化萎縮。他曾提出借鑒人類學(xué)民族志方法，將“微型民族志”和生活簡(jiǎn)歷方法納入臨床實(shí)踐。他認(rèn)為，對(duì)疾病癥狀的詮釋，就是對(duì)意義系統(tǒng)的變化的解讀。而這些意義具體體現(xiàn)在生活經(jīng)歷中，只有從民族志的角度收集社會(huì)關(guān)系背景資料，它們的相關(guān)本質(zhì)，以及它們的變化軌跡才能真正加以理解[13]18。上述案例僅以幾行文字即將患者當(dāng)下的主要需求、親屬關(guān)系和社會(huì)支持、患者家屬的糾結(jié)及關(guān)鍵的意義等內(nèi)容呈現(xiàn)出來(lái)，并在病歷中將患者家屬、醫(yī)生、社工等照護(hù)群體如何去提供支持和幫助，一一解讀并對(duì)應(yīng)起來(lái)。實(shí)質(zhì)上暗合了生活簡(jiǎn)歷和微型民族志的方法。

案例2：

患者為男性，70歲，賁門癌，6療程奧沙利鉑+口服替吉奧+同步放療后，出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，給予1個(gè)療程+安羅替尼，2次腰穿鞘注。此次因呼吸衰竭入院，考慮肺部感染，肺間質(zhì)病變，已予美平、磺胺、甲潑尼龍、靜脈免疫球蛋白治療。患者表示不想治療，拒絕吃口服藥。女兒已簽不施行心肺復(fù)蘇，擬減輕患者痛苦。特邀貴科會(huì)診，協(xié)助舒緩醫(yī)療，謝謝！

會(huì)診意見(jiàn)：

賁門癌多發(fā)轉(zhuǎn)移（腦膜），多程化療后，目前肺部感染，間質(zhì)性病變，抗生素及抗卡氏肺孢蟲肺炎治療中。因?yàn)榛颊卟幌肜^續(xù)治療，主管醫(yī)生請(qǐng)求會(huì)診。

床邊看患者：

神志清楚，臥床休息中。女婿陪在身邊。

偶爾咳嗽。

目前癥狀：咳嗽，胃口不好，乏力。

交談1.5小時(shí)。

患者談及自己的感受：“我活不了多久了?！?/p>

“那是多久呢？”

“10天?！?/p>

“如果是10天，你準(zhǔn)備怎么過(guò)？”

“孩子們陪伴在我身邊?！?/p>

“如果超過(guò)10天呢？”

“就在孩子們的陪伴下幸福地生活下去?！?/p>

討論到臨終前有創(chuàng)救治，患者表示不想要。

“我覺(jué)得老三在躲著我?！?/p>

“如果我見(jiàn)到她，你希望我跟她說(shuō)什么？”

“你別躲著我了。我還有10天，我還有話要跟你說(shuō)?！?/p>

最后他說(shuō)：“我努力多活幾天?！?/p>

案例分析：如何實(shí)現(xiàn)“關(guān)注”這一敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐要素？如何走進(jìn)患者的內(nèi)心世界？該案例給出了詮釋。關(guān)注的概念，作為與他人的深度聯(lián)接，被伊曼努爾 · 列維納斯的哲學(xué)理論基礎(chǔ)而賦予了說(shuō)服力，他描述了他人的要求，還有真實(shí)的一個(gè)人加入另一個(gè)人-對(duì)于那個(gè)患者來(lái)說(shuō)去見(jiàn)證疾痛的苦難和死亡-作為倫理的基本基礎(chǔ)[7]。本例呈現(xiàn)了如何識(shí)別出對(duì)患者來(lái)說(shuō)具有關(guān)鍵意義的內(nèi)容。例如，“活10天”是具體化的時(shí)間概念，是可以把握的日常生活概念，并由此展開(kāi)想象和預(yù)期，這將醫(yī)患雙方“并軌”了，醫(yī)生也成為有力的見(jiàn)證者。如會(huì)診醫(yī)生所言：“這成為真正改變整個(gè)談話的關(guān)鍵內(nèi)容，并使之有意義。”同時(shí)使得本次會(huì)診交流成為極其珍貴的體驗(yàn)-通向意義之旅，幫助患者整理并找到了余生的內(nèi)容。

這樣的敘事書寫，成為安寧療護(hù)實(shí)踐中重要的“再現(xiàn)”。經(jīng)過(guò)一個(gè)半小時(shí)的時(shí)間長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)病房中的床邊問(wèn)診和交流，以具體的時(shí)間（一個(gè)半小時(shí)）和空間（病房），基于會(huì)診機(jī)制（醫(yī)療體系中的流程），建立起了醫(yī)患之間的主體間性。

另一個(gè)角度關(guān)乎溝通，即醫(yī)生將患者的隱性需求顯性化。因?yàn)?，患者?duì)于“將死”這個(gè)概念常常是回避的，或許是模糊的、不可意會(huì)的。然而，“10天”怎么過(guò)是完全可以顯性化、具體化的。醫(yī)生啟發(fā)患者將需求明確并具體化，從而真正幫助患者將他的意愿落實(shí)，包括后續(xù)的隨訪和對(duì)家屬提供的支持等。即實(shí)現(xiàn)了卡倫的敘事醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的第三個(gè)實(shí)踐要素-“歸屬”（affiliation）。

值得一提的是，本例敘事病歷的內(nèi)容，較多采用原話如醫(yī)患的“對(duì)話”，“再現(xiàn)”和“還原”了醫(yī)患互動(dòng)的具體情境，體現(xiàn)出患者對(duì)疾病的認(rèn)知、意愿，從而更接近患者視角的病痛敘事，并建立起了醫(yī)患信任?！皩?duì)話”這一表征形式，有效打破了醫(yī)與患之間的界限與隔閡，彌補(bǔ)了單方視角的缺陷，成為敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐要素“再現(xiàn)”的生動(dòng)展示。

案例3：門診病歷

2020年7月9日

主訴：28歲，男性，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤半年，患者未來(lái)，妻子來(lái)診。

現(xiàn)病史：半年前確診右顳葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，手術(shù)治療。

近期腫瘤復(fù)發(fā)，現(xiàn)在準(zhǔn)備放療。

目前癥狀：

1. 頭痛，嘔吐。甘露醇有效

2. 便秘，服藥后好轉(zhuǎn)

3. 飲 水 嗆 咳

4. 睡眠不好，口服止痛藥和助眠

5. 走 路 不 太 穩(wěn)

本來(lái)公婆要來(lái)就診的，昨天突然說(shuō)不來(lái)了?！叭绻t(yī)生能把我兒子治好，我就去，要不然我就不去……”

患者神志清楚，可以交流。

和妻子同住，在北京生活，沒(méi)有孩子。父母來(lái)幫助照顧。有一個(gè)姐姐，一個(gè)妹妹，不能幫助。

既往史和其他病史：如前。

流行病學(xué)史：（無(wú)特殊，本文從略）

3個(gè)月后的復(fù)診：

2020年10月12日

主訴：膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者未來(lái)，妻子來(lái)診。

現(xiàn)病史：疾病進(jìn)展。

上周開(kāi)始雙下肢不能活動(dòng)，完全臥床。

上周四貝伐單抗治療之后，一直睡。夜間有夢(mèng)話。

白天睡得多，嘔吐明顯，進(jìn)食后嘔吐，輸注甘露醇有效。

近2周～3周沒(méi)有大便，脫肛，服用嗎丁啉，杜密克；灌腸，效果不明顯，腹部平，不脹（注釋：此處描述痛苦癥狀、處理以及效果）

父母和妻子一起照顧他……

前兩天說(shuō)過(guò)：“我怎么這么慘！”

曾經(jīng)跟他堂弟說(shuō)：“我快不行了，我錄個(gè)視頻，交代一下?！?/p>

但因?yàn)椴∏楹棉D(zhuǎn)沒(méi)有交代。（注釋：此處描述患者對(duì)疾病的認(rèn)知，知道將死，但未完全準(zhǔn)備好）

妻子說(shuō)：“我不理解他有話為什么不跟我說(shuō)……是不是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)的事兒?！盵注釋：此處描述妻子（家人）的痛苦所在]

現(xiàn)在可以放療嗎？

離世地點(diǎn)定在老家。（注釋：此處描述離世地點(diǎn)，如果是希望離世在老家的話，家人需要考慮何時(shí)動(dòng)身回去）

既往史和其他病史：如前。

案例分析：本例是時(shí)隔3個(gè)月兩次就診的記錄。病歷中，父母的話“如果醫(yī)生能把我兒子治好，我就去，要不然我就不去……”醫(yī)生的解讀是：他們不接受兒子即將離世的事實(shí)?；颊哒f(shuō)：“你幫我錄個(gè)錄像，我交代一下”，醫(yī)生解讀為，這是患者死亡準(zhǔn)備的相關(guān)細(xì)節(jié)。從這段話我們能知道，患者知道自己快不行了，他一度想要準(zhǔn)備，但是還沒(méi)有完全準(zhǔn)備好?；颊咂拮诱f(shuō)：“我不理解他有話為什么不跟我說(shuō)……是不是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)的事兒?！贬t(yī)生從中可以察覺(jué)到這位妻子覺(jué)得自己不被信任，是妻子的痛苦所在；另外，妻子的表述說(shuō)明，這是一個(gè)矛盾點(diǎn)，需要獲得疏解和支持。

如何識(shí)別患者和家屬的痛苦？敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)：識(shí)別痛苦可能是人文學(xué)科在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的學(xué)科目的[14]，醫(yī)學(xué)是回應(yīng)苦難的學(xué)問(wèn)。識(shí)別出患者本人和家屬的需要、痛苦并予以回應(yīng)，是安寧療護(hù)的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，亦與敘事醫(yī)學(xué)理念深度契合。在識(shí)別的基礎(chǔ)上，照護(hù)者就有了具體的提供支持的切入點(diǎn)，這與回應(yīng)苦難一起構(gòu)成了“歸屬”。

4 可供遵循的個(gè)案的重要性

從西方敘事醫(yī)學(xué)興起的理論淵源與發(fā)展路徑來(lái)看，是敘事知識(shí)和實(shí)踐對(duì)臨床實(shí)踐構(gòu)成了影響，以書寫擴(kuò)大了臨床行動(dòng)所依據(jù)的證據(jù)，也為治療提供了依據(jù)[15]。西方敘事醫(yī)學(xué)主要以現(xiàn)象學(xué)為哲學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)基于文學(xué)、敘事學(xué)理論，這是“與中國(guó)相異的哲學(xué)根基、文學(xué)發(fā)展路徑和價(jià)值觀基礎(chǔ)”[16]。具體方法包括文學(xué)細(xì)讀與寫作，以敘事寫作、反思性寫作、創(chuàng)意性寫作為主要工具。以培育和提升醫(yī)學(xué)生的敘事能力為目標(biāo)，其實(shí)踐空間主要為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，師生之間、同行之間的寫作交流與分享。

在尋求敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的本土化路徑過(guò)程中，不乏可供遵循的個(gè)案。例如，本文呈現(xiàn)的安寧療護(hù)領(lǐng)域的敘事病歷運(yùn)用。以“寫實(shí)”的日常語(yǔ)言記錄下與患者和家屬的會(huì)話，是“真實(shí)”的臨床互動(dòng)，尤其是以對(duì)話體呈現(xiàn)患者視角的疾病認(rèn)知、就醫(yī)意愿、家庭與社會(huì)支持、心理與情緒等問(wèn)題，并通過(guò)記錄來(lái)幫助識(shí)別并提供后續(xù)的醫(yī)療支持。對(duì)話還原了具體獨(dú)特的情境，讓讀者有如身臨其境，是照護(hù)者對(duì)患者的支持和共同面對(duì)，是參與、見(jiàn)證和陪伴。從方法論層面講，符合以人類學(xué)學(xué)科方法論的運(yùn)用，更接近人類學(xué)的扎實(shí)描記，貼近或者說(shuō)暗合了生活簡(jiǎn)歷和微型民族志；而迥異于反思性寫作或創(chuàng)意寫作。寫作目的不是為了發(fā)表或者抒情，而是記錄發(fā)生在此刻的醫(yī)患之間、醫(yī)生同行之間的互動(dòng)。本文的敘事病歷運(yùn)用是基于安寧療護(hù)會(huì)診的臨床需要，同時(shí)是建立在醫(yī)生個(gè)人領(lǐng)悟與直覺(jué)的體驗(yàn)基礎(chǔ)上的實(shí)踐。作為臨床工作的組成部分，其實(shí)踐空間是門診與會(huì)診，即進(jìn)入了醫(yī)生同行交流的空間，并預(yù)期在醫(yī)療實(shí)踐體系產(chǎn)生交互的影響。因此，不存在產(chǎn)生另外一份“新”的或是“雙軌”的病歷的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)行病歷生物醫(yī)學(xué)信息與人文信息的有機(jī)融合。

這在方法論層面構(gòu)成重要啟示：拓展到更多具體醫(yī)療領(lǐng)域，通過(guò)挖掘敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的個(gè)案，并據(jù)此進(jìn)行概括和梳理，有望成為敘事醫(yī)學(xué)規(guī)模化教育的基礎(chǔ)。

5 敘事病歷臨床應(yīng)用的可能

以敘事能力來(lái)實(shí)踐醫(yī)學(xué)，醫(yī)務(wù)人員尋找到一種與患者共同的語(yǔ)言，因?yàn)檫@意味著在醫(yī)患之間架起橋梁，有可能改善與患者共同決策的過(guò)程，用醫(yī)學(xué)敘事作為醫(yī)學(xué)進(jìn)程的補(bǔ)充是值得的[17]。如前文所述，為應(yīng)對(duì)平行病歷臨床推廣的挑戰(zhàn)，筆者主張從敘事病歷臨床應(yīng)用的視角切入。那么，敘事病歷的必要性、可能性、可操作性，如何真正進(jìn)入臨床體系，包括但不限于如下切實(shí)的討論與深入的探索：第一，病歷的敘事書寫工作將占用醫(yī)生更多的時(shí)間。第二，不同科室的病歷書寫可能存在差異，即對(duì)敘事成份的需求有所側(cè)重。例如，安寧療護(hù)領(lǐng)域、心理科室等關(guān)于患者的情緒、家庭支持等內(nèi)容相對(duì)較多。所以，如何在臨床適應(yīng)性的前提下向更廣泛的醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域推廣？第三，敘事是基于認(rèn)知、象征和情感的方式來(lái)理解患者故事的意義和重要性，這不同于醫(yī)學(xué)科學(xué)語(yǔ)言。讓醫(yī)學(xué)共同體充分認(rèn)識(shí)到敘事的本質(zhì)與價(jià)值，進(jìn)一步建立起親和性和認(rèn)同，并能夠自主地運(yùn)用于病歷書寫，將是較大的挑戰(zhàn)。

敘事醫(yī)學(xué)作為一個(gè)“新”的概念興起，我們?cè)趯W(xué)習(xí)的路途中發(fā)現(xiàn)：來(lái)自于植根于本土的中國(guó)臨床醫(yī)生的實(shí)踐，已經(jīng)生動(dòng)地詮釋了敘事醫(yī)學(xué)的力量和價(jià)值。這既是超越了理論框架的獨(dú)特的創(chuàng)造，更加重要的是，為中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)多元路徑的實(shí)踐可能提供了重要的思考方向。