李小紅 張桂寧 陳 林 潘琪妮 黃惠橋

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530007，電子郵箱：605023585@qq.com)

安寧療護(hù)是以臨終患者及其家屬為中心，通過多學(xué)科協(xié)作模式，控制臨終患者疼痛及其他癥狀，提供舒適照護(hù)、心理、精神及社會支持等，其工作的開展有助于提高臨終患者的生活質(zhì)量[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，腫瘤、阿爾茲海默病等無法治愈性疾病人數(shù)逐漸增多[2]，安寧療護(hù)服務(wù)需求日益增加。近年來，我國出臺了一系列支持引導(dǎo)政策，安寧療護(hù)工作取得較好的成績，但主要集中在我國香港、臺灣、北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)，而大多數(shù)地區(qū)仍處于起步階段?！?015死亡質(zhì)量報告》公布的全球80個國家和地區(qū)的臨終患者死亡質(zhì)量指數(shù)中，我國大陸排名第71位[3]。我國安寧療護(hù)之所以發(fā)展緩慢，除受到“重生輕逝”等傳統(tǒng)思想的影響外，從業(yè)人員知識缺乏也是阻礙安寧療護(hù)發(fā)展的重要因素之一[4]。歐美等發(fā)達(dá)國家已開展較為完善的安寧療護(hù)培訓(xùn)課程體系和豐富多樣的教學(xué)方式[5]，而我國2016年一項針對上海的調(diào)查結(jié)果顯示，未經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)、主要靠經(jīng)驗為患者提供安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療人員占72.46%[6]。醫(yī)學(xué)生是安寧療護(hù)工作的后備軍，而學(xué)校教育是為學(xué)生提供專業(yè)知識的主要渠道，也是推廣安寧療護(hù)理念的重要方式[7]。本研究對廣西各醫(yī)學(xué)院校的安寧療護(hù)教育開展情況進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為我國安寧療護(hù)學(xué)科建設(shè)和相關(guān)政策的制訂提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年6～8月，我們采用普查的方法，對廣西壯族自治區(qū)內(nèi)所有招收醫(yī)學(xué)專業(yè)的大中專院校共21所學(xué)校(包括廣西醫(yī)科大學(xué)、廣西科技大學(xué)、廣西中醫(yī)藥大學(xué)、桂林醫(yī)學(xué)院、右江民族醫(yī)學(xué)院、廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院、北海市衛(wèi)生學(xué)校、北流市衛(wèi)生學(xué)校、廣西科技大學(xué)附屬衛(wèi)生學(xué)校、廣西融水民族衛(wèi)生學(xué)校、廣西桂東衛(wèi)生學(xué)校、桂林市衛(wèi)生學(xué)校、河池市衛(wèi)生學(xué)校、南寧市衛(wèi)生學(xué)校、欽州市衛(wèi)生學(xué)校、梧州市衛(wèi)生學(xué)校、玉林市衛(wèi)生學(xué)校、廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院、來賓市衛(wèi)生學(xué)校、廣西醫(yī)科大學(xué)附設(shè)護(hù)士學(xué)校及廣西中醫(yī)學(xué)校)的安寧療護(hù)教育開展情況進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：采用自行設(shè)計的“廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)院校安寧療護(hù)教育開展情況問卷調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括是否開展安寧療護(hù)教育、授課方式、授課教材、授課內(nèi)容、授課學(xué)時數(shù)、授課對象、授課師資、考核方式及對安寧療護(hù)教育工作的建議及意見等，共19個條目。

1.2.2 調(diào)查方法：調(diào)查由課題組成員承擔(dān)，調(diào)查前對課題組成員針對調(diào)查方式及內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查表由各學(xué)校熟悉教學(xué)計劃的教務(wù)管理人員進(jìn)行填寫，調(diào)查前首先電話聯(lián)系各學(xué)校熟悉教學(xué)計劃的教務(wù)管理人員，向其說明本次的調(diào)查目的、意義、問卷填寫方法等，并征得其同意后通過問卷星的方式發(fā)放問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷21份，收回有效問卷17份，有效問卷回收率為80.95%。

2 結(jié) 果

2.1 安寧療護(hù)教育開展情況 17所醫(yī)學(xué)院校(本科學(xué)校5所、大專學(xué)校1所、中專學(xué)校11所)中，開展安寧療護(hù)教育的學(xué)校有13所，占76.47%，未開展安寧療護(hù)教育的學(xué)校有4所，其中有3所學(xué)校是因為無臨終關(guān)懷教育師資及無配套固定教材而未能開展，有1所學(xué)校認(rèn)為所開設(shè)的專業(yè)不需要安寧療護(hù)教育而未開展，其中有2所學(xué)校表示有開展安寧療護(hù)教育計劃，2所學(xué)校表示暫無開展計劃。

2.2 安寧療護(hù)教育開展方式 13所開展安寧療護(hù)教育的院校中，以安寧療護(hù)教育作為必修課的學(xué)校有8所，將安寧療護(hù)內(nèi)容穿插于其他課程進(jìn)行授課的院校有12所，多數(shù)學(xué)校的授課學(xué)時為0～4個學(xué)時，考核方式以理論考試為主。見表1。

表1 13所醫(yī)學(xué)院校安寧療護(hù)教育開展方式

2.3 授課教材及內(nèi)容 13所開設(shè)安寧療護(hù)的院校中，有8所學(xué)校表示有安寧療護(hù)相關(guān)內(nèi)容，但其教材均穿插在其他教材中，如《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》《社區(qū)護(hù)理學(xué)》《老年護(hù)理學(xué)》等；有5所學(xué)校表示無安寧療護(hù)相關(guān)教材；安寧療護(hù)教學(xué)的主要內(nèi)容包括國內(nèi)外現(xiàn)狀、終末期相關(guān)疾病及癥狀、終末期治療及臨終期對患者的心理援助等，而關(guān)于法律福利制度、與患者溝通技巧及臨終期對患者家屬的心理援助等內(nèi)容涉及較少。見表2。

表2 13所醫(yī)學(xué)院校安寧療護(hù)的教學(xué)內(nèi)容

2.4 授課對象及師資 13所開展安寧療護(hù)教育的院校中，其護(hù)理專業(yè)均開設(shè)了安寧療護(hù)課程，只有5所院校的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)開設(shè)了安寧療護(hù)課程；其中有4所院校各專業(yè)的學(xué)生均接受安寧療護(hù)教育(均為中專衛(wèi)生學(xué)校)，其余學(xué)校只有約50%的學(xué)生接受安寧療護(hù)教育。中專、大專學(xué)校的安寧療護(hù)教育多為護(hù)理專業(yè)老師授課，有部分學(xué)校是由臨床醫(yī)學(xué)老師授課，只有兩所本科學(xué)校是由心理學(xué)或倫理學(xué)專業(yè)老師授課；13所學(xué)校的授課教師職稱均為講師及以上職稱。

3 討 論

3.1 安寧療護(hù)教育開展情況 目前我國高度重視安寧療護(hù)，出臺了一系列相關(guān)制度、政策，采取了大量有力舉措。2017年《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知》出臺，明確了安寧療護(hù)中心定義及設(shè)置要求；同年選定北京市海淀區(qū)等5個市(區(qū))進(jìn)行全國第一批安寧療護(hù)試點工作[8]，說明安寧療護(hù)已上升到國家層面，但關(guān)于安寧療護(hù)教育的政策、規(guī)范仍然較少。目前關(guān)于醫(yī)學(xué)生及醫(yī)務(wù)工作者對安寧療護(hù)認(rèn)知、知識需求、從業(yè)意愿等調(diào)查已有較多文獻(xiàn)報告[9-11]，也有學(xué)者對于安寧療護(hù)實踐進(jìn)行了大量的嘗試[4，12]，但針對安寧療護(hù)教育開展情況的調(diào)查報告較少。本研究調(diào)查了廣西區(qū)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校安寧療護(hù)教育的開展情況，結(jié)果顯示，被調(diào)查的17所院校中，有13所(76.47%)開展了安寧療護(hù)教育，高于張杰等[13]的全國調(diào)查水平，但早在2010年，日本就有80%的醫(yī)學(xué)院校開展安寧療護(hù)教育[13]，美國100%的醫(yī)學(xué)生接受安寧療護(hù)教育[14]。本次調(diào)查的17所院校中，有4所院校未開展安寧療護(hù)教育，其中有2所院校表示無開展計劃，說明我國有些醫(yī)學(xué)院校對安寧療護(hù)教育的重視不夠、重要性認(rèn)識不足。學(xué)校教育是學(xué)科發(fā)展的基本保障和有效助推力，醫(yī)學(xué)生是安寧療護(hù)的后備力量和實踐者，也是安寧療護(hù)理念的宣傳者，醫(yī)學(xué)生能否樹立正確的生死觀，掌握相關(guān)專業(yè)技能，決定了安寧療護(hù)工作質(zhì)量及學(xué)科發(fā)展前景，故建議各醫(yī)學(xué)院校重視安寧療護(hù)教育工作，盡快將其納入學(xué)校教學(xué)計劃。當(dāng)然，安寧療護(hù)學(xué)科的發(fā)展離不開國家政策的支持[15]，希望各級管理部門積極制訂指導(dǎo)安寧療護(hù)教育工作良性發(fā)展的支持性政策和綱領(lǐng)性文件，為我國安寧療護(hù)的順利開展提供有力保障。

3.2 安寧療護(hù)教育存在的不足及對策

3.2.1 教材與課時方面：目前我國對安寧療護(hù)人才需求量大，人才質(zhì)量要求也越來越高。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然有76.47% 的院校開展了安寧療護(hù)教育，但大多數(shù)學(xué)校的安寧療護(hù)教育都處于起步階段，教育體系尚不健全，未形成獨立的學(xué)科，無固定統(tǒng)一教材，課時數(shù)少，教學(xué)內(nèi)容不夠深入，授課、考核方式單一，無法滿足安寧療護(hù)人才培養(yǎng)需求。美國國家安寧療護(hù)和姑息治療組織建議對安寧療護(hù)志愿者的培訓(xùn)應(yīng)達(dá)到16 h[16]，目前在廣西各醫(yī)學(xué)院校所接受的教育學(xué)時數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在培訓(xùn)方面，英、美等國家注重教學(xué)方法的革新，授課方式多以角色扮演、臨床病例討論、殯儀館訪問和視頻等靈活有效的方式進(jìn)行[17-18]。安寧療護(hù)涉及醫(yī)療技術(shù)和處置相對較少，但對安寧療護(hù)從業(yè)者的溝通能力和實踐能力要求更高；相對于其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)科，安寧療護(hù)教學(xué)更應(yīng)推崇靈活多樣的教學(xué)方式，如情景模擬、臨床觀摩、角色扮演等，這樣更利于學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床，同時引導(dǎo)學(xué)生樹立以患者為中心的工作理念，關(guān)注患者情感需求，培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力及共情意識。由于課時數(shù)不足、無固定統(tǒng)一教材等諸多因素，醫(yī)學(xué)院校安寧療護(hù)教育內(nèi)容淺顯，學(xué)生僅停留在對安寧療護(hù)相關(guān)概念、終末期相關(guān)疾病及癥狀等了解階段，而對于臨終患者及家屬心理援助的理論、方法等重點內(nèi)容知之甚少，無法滿足安寧療護(hù)崗位需求。建議各醫(yī)學(xué)院校借鑒國內(nèi)外學(xué)者的研究成果及成功經(jīng)驗，結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)形勢著手改進(jìn)，將安寧療護(hù)教育設(shè)立為獨立學(xué)科，建立完善的教學(xué)體系，以臨床需求和相關(guān)行業(yè)規(guī)范為導(dǎo)向，充實教學(xué)內(nèi)容，增加授課學(xué)時，編撰或遴選適用于安寧療護(hù)教育的固定統(tǒng)一教材等，從而保證安寧療護(hù)教育教學(xué)質(zhì)量。

3.2.2 教學(xué)對象及師資方面：本次調(diào)查結(jié)果顯示，安寧療護(hù)教學(xué)對象以護(hù)理專業(yè)學(xué)生為主，在安寧療護(hù)從業(yè)者中，護(hù)士與患者及其家屬接觸最多，是安寧療護(hù)相關(guān)措施的直接執(zhí)行者，在安寧療護(hù)中扮演重要的角色[19]。一直以來，護(hù)理研究者及管理者高度重視安寧療護(hù)，將安寧療護(hù)相關(guān)內(nèi)容納入《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》《老年護(hù)理學(xué)》等教材中，積極探索提高安寧療護(hù)教學(xué)質(zhì)量的方法，并取得了一定的成效[19-21]。但安寧療護(hù)是一項多學(xué)科協(xié)作的服務(wù)，需要心理、疼痛、營養(yǎng)等多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員共同參與，陶巍巍等[22]調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理專業(yè)學(xué)生的安寧療護(hù)態(tài)度、知識等維度評分優(yōu)于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除護(hù)理專業(yè)學(xué)生外，各醫(yī)學(xué)院校對其他醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的安寧療護(hù)教育的普及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，各醫(yī)學(xué)院?？煽紤]在所有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)中開設(shè)安寧療護(hù)課程，并根據(jù)不同的專業(yè)細(xì)化相應(yīng)的課程類型、課時數(shù)、考核要求等；同時，在教學(xué)過程中可采用跨學(xué)科教學(xué)模式，既能培養(yǎng)學(xué)生以患者為中心、多學(xué)科合作的臨床思維，又利于學(xué)生從學(xué)校學(xué)習(xí)向臨床工作順利過渡。師資水平是教學(xué)質(zhì)量的前提條件，安寧療護(hù)是一門實用性學(xué)科，醫(yī)學(xué)生的臨床實踐及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)尤為重要，這也對安寧療護(hù)教學(xué)師資提出了更高的要求，目前我國從事安寧療護(hù)教育工作的教師相當(dāng)匱乏，安寧療護(hù)師資準(zhǔn)入制度也尚未建立，希望各級管理部門定期舉辦安寧療護(hù)教師培訓(xùn)并進(jìn)行考核，以提高教師教學(xué)水平，建議各醫(yī)學(xué)院校在選拔安寧療護(hù)師資時應(yīng)兼顧教師的臨床經(jīng)驗和理論基礎(chǔ)，最好安排不同專業(yè)的老師講授相應(yīng)?？频膶W(xué)習(xí)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和多學(xué)科協(xié)作能力。

綜上所述，目前廣西醫(yī)學(xué)院校對安寧療護(hù)教育的普及程度不夠，安寧療護(hù)教育體系尚不健全，還存在師資匱乏、課時數(shù)少、無統(tǒng)一固定教材等諸多不足，建議各醫(yī)學(xué)院校借鑒國內(nèi)外成功教學(xué)經(jīng)驗，逐步擴(kuò)大安寧療護(hù)教育覆蓋面，提高安寧療護(hù)教學(xué)質(zhì)量。但本研究調(diào)查對象的選擇有一定的地域局限性，不能代表我國安寧療護(hù)教育整體水平，擬在今后進(jìn)一步開展跨區(qū)域調(diào)查分析，為國內(nèi)安寧療護(hù)教育工作的開展提供更加客觀的依據(jù)。