夏麗偉 黃堅(jiān)漢 蒙詩景 彭 碩 蔣慧韜 韋廣源 劉恒君

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021，電子郵箱：minkwxl@163.com)

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬(traumatic elbow stiffness，TES)為創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及旋前、旋后功能丟失。既往將肘關(guān)節(jié)僵硬定義為伸直受限>30°、屈曲角度<120°，但是目前認(rèn)為只要肘關(guān)節(jié)功能不能滿足患者娛樂、工作和日常生活需要，即可診斷為肘關(guān)節(jié)僵硬[1]。Morrey根據(jù)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度將肘關(guān)節(jié)僵硬分為輕度(活動(dòng)度> 90°)、中度(60°<活動(dòng)度≤ 90°)、重度(30°<活動(dòng)度≤ 60°)、極重度(活動(dòng)度≤ 30°)。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者中大約有12%的患者會(huì)出現(xiàn)TES[2-3]。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷越嚴(yán)重，異位骨化發(fā)生率越高，尤其是合并顱腦損傷的患者，長(zhǎng)時(shí)間的石膏或夾板固定、吸煙、酗酒以及多次手術(shù)均是TES發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]。目前臨床上重度及以上TES患者的治療相對(duì)棘手。本研究采用開放肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合Ilizarov環(huán)式外固定治療重度或極重度TES患者，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2019年9月我院收治的18例重度、極重度TES患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均存在肘關(guān)節(jié)骨折、脫位后切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)病史；(2)經(jīng)保守治療半年以上，仍存在肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)障礙；(3)Morrey分型[5]為重度及以上，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo elbow performance score，MEPS)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定均為差，Hastings-Graham分型[5]均為肘關(guān)節(jié)僵直型(Ⅲ型)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)軟骨缺損、關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)間隙完全消失者；(2)治療依從性差，不能積極配合行功能鍛煉的患者；(3)合并其他內(nèi)科疾患不能手術(shù)者。其中男性15例、女性3例，年齡33～47歲，均有顱腦外傷及肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史；9例為恐怖三聯(lián)征術(shù)后，4例為陳舊性橈骨小頭骨折術(shù)后，3例為粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后，2例為陳舊性尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)后。所有患者入院時(shí)肘關(guān)節(jié)X線檢查均提示有不同程度的異位骨化，術(shù)前所有患者均在我院行規(guī)范物理治療，屈伸活動(dòng)改善不明顯，或者因疼痛不能耐受物理治療。所有患者及家屬對(duì)本研究均知情同意，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 術(shù)前評(píng)估 所有患者術(shù)前均需完善肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)CT及MRI檢查，明確有無腕關(guān)節(jié)損傷、異位骨化的位置和程度、關(guān)節(jié)面是否平整、尺橈骨近端骨間膜是否融合。完善神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)速度測(cè)定，確定有無周圍神經(jīng)損傷。

1.3 治療方法 所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生實(shí)施，采用開放肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合Ilizarov外固定治療。采用臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，患者取標(biāo)準(zhǔn)平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。首先取原手術(shù)切口，取出內(nèi)固定裝置，清除周邊的異位骨化。屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，觀察并判斷影響患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的部位，需注意的是異位骨化與正常骨組織的界限肉眼通常無法區(qū)分，術(shù)中需要借助C型臂X線機(jī)透視檢查，清除所有影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的異位骨化，但要避免破壞正常骨組織。清除異位骨化后再行軟組織松解，如果單一入路無法滿足手術(shù)需求，再根據(jù)實(shí)際情況采取聯(lián)合入路(如內(nèi)側(cè)入路、外出入路、后側(cè)入路等)，切除肥厚增生的關(guān)節(jié)囊，如有側(cè)副韌帶鈣化則一并清除。清理肱骨橈骨小頭間隙、鷹嘴窩內(nèi)炎性肉芽組織、贅生物。術(shù)前根據(jù)患者上臂及前臂直徑選擇4個(gè)大小適宜的半環(huán)，2個(gè)半環(huán)之間用3根螺紋桿連接，組成Ilizarov外固定架上臂組件和前臂組件；術(shù)中用半螺紋針將上臂組件及前臂組件固定在上臂及前臂，上臂與前臂組件之間安裝牽伸裝置，見圖1。

圖1 Ilizarov外固定架上臂與前臂組件安裝示意圖

術(shù)后給予口服塞來昔布(美國輝瑞公司，國藥準(zhǔn)字：J20120063；25 mg/次，2次/d)以鎮(zhèn)痛并防止異位骨化復(fù)發(fā)。術(shù)后2 d拔出引流管，疼痛腫脹減輕后先給予牽拉肘關(guān)節(jié)間隙，之后每天調(diào)節(jié)牽伸桿1 mm，具體情況視患者的耐受情況而定，原則是先快后慢。整個(gè)牽拉期間定時(shí)復(fù)查X線，避免肘關(guān)節(jié)擠壓或脫位的發(fā)生。整個(gè)牽伸周期約3個(gè)月，其間可擰松螺母行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，夜間再固定于最大屈曲位置。拆除外固定裝置后繼續(xù)行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較患者手術(shù)前后的患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。囑患者屈曲、伸直肘關(guān)節(jié)，用量角器測(cè)量屈伸活動(dòng)度；囑患者屈肘并貼腹部，前臂做旋前旋后動(dòng)作，并用量角器記錄旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。(2)比較患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的MEPS評(píng)分[6]，項(xiàng)目包括肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、日常生活能力，MEPS評(píng)分總分為100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。(3)觀察患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要為感染、神經(jīng)血管損傷情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，手術(shù)前后指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，患者的患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、MEPS評(píng)分均高于術(shù)前(均P<0.05)，見表1。其中有1例患者出現(xiàn)小魚際肌及小指皮膚麻木、疼痛，考慮為前臂螺紋釘激惹尺神經(jīng)分支所致，拆除可疑螺釘后，癥狀消失；有6例患者存在不同程度的釘?shù)揽诟腥?，?jīng)傷口換藥及口服抗生素后感染控制；無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 患者手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、MEPS評(píng)分的比較(x±s)

3 討 論

相較于其他大關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)損傷后發(fā)生屈伸功能障礙的概率更高，特別是對(duì)于有異位骨化傾向的患者，積極預(yù)防異位骨化可減少肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)輕度肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限的患者，早期系統(tǒng)的保守治療(如蠟療、物理治療、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射等)，一般能獲得滿意的治療效果[7-8]。但是如果保守治療6個(gè)月后患者的肘關(guān)節(jié)仍有<40°的伸直受限，或者<120°的屈曲受限，臨床上一般建議手術(shù)治療[9]。開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)是目前報(bào)告最多的治療TES的方法[10]，但是重度、極重度的TES患者，由于術(shù)中需要清理大量的鈣化韌帶、關(guān)節(jié)囊，將會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而且單純韌帶修補(bǔ)不足以維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軌蛟鰪?qiáng)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11]。因此，臨床上對(duì)于重度、極重度TES患者，往往聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖ委焄12-13]。其次，開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后軟組織粘連較為明顯，鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ǖ某掷m(xù)牽引可減少軟組織粘連。此外，重度以上的TES患者本身對(duì)疼痛耐受性較差，術(shù)后主動(dòng)功能鍛煉積極性不高，關(guān)節(jié)活動(dòng)度再度丟失的可能性大，而鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軌虺掷m(xù)、緩慢地牽伸肘關(guān)節(jié)，使肘關(guān)節(jié)得到被動(dòng)鍛煉，松開鉸鏈后患者也可行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，從而可降低肘關(guān)節(jié)再次僵硬的發(fā)生率。

鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄑb置有單臂式和環(huán)式外固定兩種。環(huán)式外固定又可分為羅盤式外固定、Ilizarov環(huán)式外固定。目前采用單臂鉸鏈外固定治療TES的研究較多[14-15]，而采用Ilizarov環(huán)式外固定的研究較少[16]?？紤]到Ilizarov環(huán)式外固定的穩(wěn)定性較單臂外固定更好，因此本研究采用Ilizarov環(huán)式外固定治療重度、極重度TES患者。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，患者的患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、MEPS評(píng)分均高于術(shù)前(均P<0.05)，提示采用開放肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合Ilizarov環(huán)式外固定治療此類患者可獲較好的效果。本研究中，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹癥狀，拆除螺紋釘后癥狀消失；有6例患者出現(xiàn)釘?shù)揽诟腥荆?jīng)傷口換藥、口服抗生素等處理后，感染均得到控制。隨訪期間，部分患者主訴外固定佩戴時(shí)間較長(zhǎng)，引起日常生活不便，尤其是影響患者夜間睡眠，對(duì)于此類患者，睡前可口服非甾體鎮(zhèn)痛藥物以及鎮(zhèn)靜催眠類藥物，改善患者的睡眠質(zhì)量。本研究的18例患者中，有3例患者術(shù)前的尺橈骨近端發(fā)生了骨融合，X線及CT均提示尺骨近端螺釘較長(zhǎng)，釘尾超過骨皮質(zhì)2～3 mm，螺釘突破尺近端的骨皮質(zhì)，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性尺橈骨近端骨融合，影響患者前臂的旋轉(zhuǎn)功能，術(shù)中須清理尺橈骨近端的骨融合，患者才能獲得較好的肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能。因此，建議在進(jìn)行尺骨近端內(nèi)固定時(shí)，靠近上尺橈關(guān)節(jié)的螺釘不能透過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，以防止上尺橈關(guān)節(jié)融合前臂旋轉(zhuǎn)受限。此外，建議患者拆除外固定裝置后繼續(xù)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主被動(dòng)屈伸、旋前轉(zhuǎn)功能鍛煉，鞏固治療效果，防止獲得的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失。筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)疼痛耐受差、自律性不高的患者，在拆除外固定后容易復(fù)發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬。因此，建議此類患者在拆除外固定3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)服用非甾體藥物鎮(zhèn)痛，這不僅可降低異位骨化風(fēng)險(xiǎn)，還可減輕功能鍛煉后的肘關(guān)節(jié)疼痛，此外有條件的患者，可門診在物理治療師指導(dǎo)、協(xié)助下行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

本研究中的18例重度、極重度TES患者，其發(fā)病原因有以下幾種：(1)創(chuàng)傷的肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間伸直位擺放；(2)入院時(shí)患者病情較重，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)骨折未得到及時(shí)診斷、治療；(3)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化；(4)骨折內(nèi)固定術(shù)后患者因疼痛、制動(dòng)、肌力減退、缺乏指導(dǎo)等原因沒能進(jìn)行有效的早期康復(fù)功能鍛煉。因此，我們建議對(duì)于懷疑有肘關(guān)節(jié)周圍骨折、脫位的顱腦損傷患者，特別是昏迷患者，要及時(shí)申請(qǐng)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生會(huì)診，給予詳細(xì)的體格檢查，待患者病情穩(wěn)定后及時(shí)行X線及CT檢查，避免長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定，預(yù)防TES的發(fā)生；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的重度、極重度肘關(guān)節(jié)僵硬的患者，建議及早行開放肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合Ilizarov環(huán)式外固定治療。

綜上所述，采用開放肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合Ilizarov環(huán)式外固定治療重度、極重度TES患者，能有效地改善患者肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能，并發(fā)癥少，療效可靠，但其缺點(diǎn)是佩戴外固定時(shí)間較長(zhǎng)，且舒適性較差。本研究存在樣本量較小、觀察指標(biāo)較少、缺少對(duì)照組等不足，今后需進(jìn)一步研究以證實(shí)所得結(jié)論。