秦麗清 譚利婷 陳瑋鈺 謝榮鑫 莫雪妮

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001)

糖尿病周圍神經(jīng)性病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、發(fā)涼等異常感覺(jué)，典型表現(xiàn)是四肢末端襪套樣分布區(qū)域麻木、疼痛合并感覺(jué)異常[1]，是糖尿病足、感染、潰瘍和截肢的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的身心健康，對(duì)DPN的有效防治是臨床面臨的重要難題。

隨著對(duì)該病的深入研究，近年來(lái)越來(lái)越多學(xué)者注重從陽(yáng)虛論治該病，以陽(yáng)虛為該病之根本深入探討，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了較好的療效，但目前缺乏對(duì)DPN陽(yáng)虛病因病機(jī)的統(tǒng)一看法，現(xiàn)將有關(guān)研究進(jìn)展整理如下。

1 從陽(yáng)虛角度探討糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”的范圍，伴發(fā)多種并發(fā)癥[2]，DPN是在糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肢體感覺(jué)異常、麻木、疼痛等癥狀，屬于中醫(yī)“消渴病痹證”的范疇[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》重視陽(yáng)氣對(duì)人體的影響，《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。越來(lái)越多扶陽(yáng)學(xué)派倡導(dǎo)扶陽(yáng)思想[4]，其根本立論為 “生命以火立極”，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)陽(yáng)外陰”的本體結(jié)構(gòu)，注重陽(yáng)氣在人體生命中的作用，因此，我們認(rèn)為，陽(yáng)虛對(duì)DPN的發(fā)生與發(fā)展極其重要。

清·林珮琴《類證治裁》曰: “諸痹，良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。陸繼芹[5]認(rèn)為，陽(yáng)氣不足是痹證發(fā)生的根本，陽(yáng)虛體質(zhì)者更容易感受風(fēng)寒濕邪，風(fēng)寒濕邪阻滯血脈，氣血凝滯，更加容易發(fā)為痹證?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“陽(yáng)氣不通即身冷”，陽(yáng)氣失于運(yùn)行，不能濡養(yǎng)肢體筋脈，可引起肢體疼痛、麻木等不適。郭曉峰等[6]認(rèn)為，治療痹證的根本在于溫運(yùn)陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣充足、通暢，根據(jù)《金匱要略》辨治痹證的規(guī)律，分表里、上下溫運(yùn)陽(yáng)氣。DPN歸屬于“消渴病痹證”的范疇，陽(yáng)氣虧虛，腠理不固，風(fēng)寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯而見(jiàn)痹證。

《王旭高醫(yī)案》記載，消渴日久，可見(jiàn)“手足麻木、肢涼”等現(xiàn)象?！鹅`樞·本臟》：“腎脆，則善病消癉易傷”。腎臟柔弱，臟腑氣化功能減退，氣血津液化生障礙，則容易患消渴類疾患。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，具有溫煦全身臟腑、形體官竅的作用，腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，則四肢厥逆不溫，陽(yáng)氣不能溫運(yùn)，肌體筋脈失養(yǎng)，可引起肢體不適。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。消渴的病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，由于陰陽(yáng)互根，若病程日久，陰損及陽(yáng)，可致陰陽(yáng)兩虛，其中腎陽(yáng)虛及脾陽(yáng)虛臨床多見(jiàn)。另外，陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，可致血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，肌體筋脈失于濡養(yǎng)，不通則痛，不榮則痛，因此可出現(xiàn)四肢麻木、疼痛等異常感覺(jué)。

王永貞等[7]認(rèn)為，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎陽(yáng)虛與消渴病痹證的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，重視溫補(bǔ)脾腎、培元固本。彭萬(wàn)年教授認(rèn)為，陽(yáng)氣是人體生命的根本，機(jī)體陽(yáng)虛是糖尿病轉(zhuǎn)歸的重要原因，脾腎陽(yáng)虛是病機(jī)根本，脾腎虧虛是貫穿全程的致病因素，也是貫穿全程的重要病機(jī)環(huán)節(jié)[8]。曾華蓉等[9]、包揚(yáng)等[10]認(rèn)為，由于現(xiàn)代人生活習(xí)慣和生活環(huán)境的改變，如嗜食寒涼、長(zhǎng)期吹空調(diào)、熬夜等，均可耗傷人體陽(yáng)氣，許多糖尿病患者初期并不表現(xiàn)為典型的“三多一少”癥狀，肥胖、懶動(dòng)、汗多陽(yáng)虛癥狀較為明顯，在辨證上以脾陽(yáng)虛為主。簡(jiǎn)小兵等[11]認(rèn)為，消渴日久，損傷氣血陰陽(yáng)，陽(yáng)虛不能溫煦肢體，筋脈失于濡養(yǎng)，則手足麻木，肢體發(fā)涼，脾為后天之本，通過(guò)溫補(bǔ)脾陽(yáng)，充實(shí)脾氣，可溫養(yǎng)肢體筋脈。阮永隊(duì)等[12]、陳紅梅等[13]認(rèn)為，脾腎陽(yáng)虛，血虛有寒是DPN的重要病機(jī)，四肢不得溫養(yǎng)可致本病，應(yīng)當(dāng)溫陽(yáng)養(yǎng)血、散寒通絡(luò)。

根據(jù)上述病因病機(jī)的記載與分析，從陽(yáng)虛論治DPN值得進(jìn)一步研究。在臨床實(shí)踐中糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，既有單純使用溫陽(yáng)中藥，也有溫陽(yáng)藥與西藥聯(lián)用，相關(guān)臨床研究如下所述。

2 溫陽(yáng)法治療糖尿病周圍神經(jīng)性病變的臨床研究

2.1 單純使用溫陽(yáng)中藥的臨床研究 戴琴等[14]、向洪英[15]將DPN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組口服依帕司他，治療組服用溫陽(yáng)活血方(組方：生黃芪30g，熟附片3g，熟地黃12 g，山萸肉12 g，山藥12 g，桂枝10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，丹參10 g，地龍10 g，雞血藤15 g，大棗6 g)。結(jié)果均顯示，治療后治療組的效果明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；研究結(jié)果表明，溫陽(yáng)活血方有助于改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀，能改善DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。劉愛(ài)林等[16]、周瑜[17]將DPN患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用維生素 B1等西藥治療，觀察組服用溫陽(yáng)活血通絡(luò)中藥治療(組方：黃芪60 g，雞血藤30 g，川牛膝、熟地黃各15 g，赤芍、紅花、補(bǔ)骨脂、白芍各12 g，莪術(shù)、桂枝各9 g，細(xì)辛3 g)。結(jié)果均顯示，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。董慧潔等[18]、張學(xué)力等[19]等將陽(yáng)虛血瘀證DPN患者隨機(jī)分為2組，治療組服用扶陽(yáng)通絡(luò)湯[組方：附片30 g(先煎)，白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，細(xì)辛10 g，忍冬藤90 g，炙甘草15 g]，對(duì)照組口服甲鈷胺片。結(jié)果顯示，治療組的臨床癥狀改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?；鞯萚20]將63例DPN患者隨機(jī)分為治療組32例和對(duì)照組31例，治療組采用溫陽(yáng)通絡(luò)湯(組方：淫羊藿15 g，仙茅10 g，熟地黃10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，桂枝10 g，麻黃10 g，炙甘草5 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍15 g，黃芪30 g，雞血藤15 g，廣地龍10 g)， 對(duì)照組甲鈷胺注射液肌肉注射。結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組 (P<0.05)。綜上，從陽(yáng)虛論治DPN均可得了較為滿意的效果。

2.2 溫陽(yáng)藥與西藥聯(lián)用的臨床研究 王壽海等[21]將84例脾腎陽(yáng)虛型DPN患者隨機(jī)分為2組，每組42 例。治療組患者在硫辛酸靜脈輸注的基礎(chǔ)上口服中藥陽(yáng)和湯治療[組方：生黃芪30 g，熟地黃30 g，白芥子10 g，穿山甲3 g，麻黃3 g，炮姜10 g，鹿角膠10 g，黑附片15～30 g(先煎)，穿山龍15 g，桂枝10 g，太子參10 g]。15 d后與單純使用硫辛酸靜脈輸液的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，治療組患者總有效率為92.8%，明顯高于對(duì)照組的71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳紅梅等[13]將60例氣虛血瘀兼陽(yáng)虛型DPN患者隨機(jī)分為2組，每組30例，在控制血糖的基礎(chǔ)上，治療組用當(dāng)歸四逆湯內(nèi)服及外用治療(組方：桂枝、赤芍、生姜、黃芪各30 g，當(dāng)歸、炙甘草各20 g，細(xì)辛15 g，熟附片、干姜、通草各10 g。中藥煎2次，第1煎內(nèi)服，第2煎外用)。3個(gè)月后與口服依帕司他膠囊治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，治療組總有效率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的56.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉華珍等[22]認(rèn)為，“久病及腎”，重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)，對(duì)照組50例予甲鈷胺片西醫(yī)常規(guī)治療，治療組50例在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用加味附子湯[組方：炮附片15 g(先煎)，芍藥 12 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，人參6 g，川芎10 g，全蝎 4 g]。結(jié)果顯示，治療組在中醫(yī)證候、肌電圖方面的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，研究表明，加味附子湯有助于提高DPN的臨床療效。陳明泰等[23]將80例DPN患者隨機(jī)分為對(duì)照組38例，治療組42例，在控制血糖的基礎(chǔ)上，治療組予中醫(yī)溫陽(yáng)補(bǔ)腎湯聯(lián)合甲鈷胺注射液治療(組方：肉桂10 g，附片6 g，熟地黃20 g，茯苓20 g，黃芪30 g，天花粉30 g，知母20 g，山萸肉15 g，懷山藥15 g，地龍10 g，枸杞子15 g，五味子10 g)，與單獨(dú)使用甲鈷胺注射液的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，治療組總有效率為85.71%，對(duì)照組為 68.42%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。周素芳[24]從氣虛陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)論治, 以益氣活血為主, 輔以溫陽(yáng)補(bǔ)腎,對(duì)治療組35例患者采用益氣活血、溫陽(yáng)補(bǔ)腎法聯(lián)合彌可保治療(組方：生黃芪 15～30 g, 黨參15～30 g, 桂枝9～12 g, 生地黃30～45 g, 炙甘草15 g, 麥冬15～30 g, 丹參30 g, 赤芍15 g, 紅花6 g, 淫羊藿15 g,補(bǔ)骨脂15～30 g, 鹿銜草15 g，五味子9 g)，并根據(jù)患者的臨床癥狀加減用藥，對(duì)照組30例單用彌可保治療。結(jié)果顯示：治療組總有效率為88.5%，對(duì)照組總有效率為66.7%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 結(jié)語(yǔ)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，其確切機(jī)制尚不完全清楚，目前西醫(yī)方面多采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等方法治療，但臨床效果并不明顯[25]，“陰平陽(yáng)密，精神乃治”，本文通過(guò)分析DPN的病因病機(jī)，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)性病變陽(yáng)虛論治的臨床研究進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步治療該病提供了更多參考依據(jù)，有助于更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，盡可能減輕患者的病痛，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的致殘率、致死率。