陳鈺霖，胡曉麗

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110847

吞咽障礙(swallowing disorders，SD)是常見的中風(fēng)后遺癥之一[1]，國(guó)內(nèi)外發(fā)病率高達(dá)37.2%～77.1%[2]。其發(fā)病原因主要是下顎、唇舌、口唇括約肌、食管括約肌等功能出現(xiàn)問(wèn)題，導(dǎo)致食物或液體從口腔到胃的過(guò)程無(wú)法有效完成的一種疾病[3]。常表現(xiàn)為喉間梗塞，進(jìn)食緩慢，飲水嗆咳，語(yǔ)言謇澀而困難，流涎，情緒問(wèn)題等。如不經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，可能造成營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、墜積性肺炎等，甚則危及生命[4]。中風(fēng)后SD常分為假性球麻痹SD和真性球麻痹SD，本文主要研究的是假性球麻痹吞咽障礙。臨床上的治療方案主要有：飲食方式及內(nèi)容的管理、體位的改變、吞咽訓(xùn)練、電刺激、針灸等[5]。現(xiàn)在的治療方案主要是體針、頭針、頸項(xiàng)針、眼針、舌咽針等[6]。本研究觀察帶針吞咽訓(xùn)練治療假性球麻痹吞咽障礙的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取遼寧中醫(yī)嘉和醫(yī)院2020年12月至2021年9月診治的假性球麻痹吞咽障礙患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為吞咽組和帶針組，每組35例。吞咽組中，男17例，女18例；年齡(60.09±6.78)歲；病程(59.77±25.20) d；腦出血4例，腦梗死31例。帶針組中，男20例，女15例；年齡(61.80±5.89)歲；病程(54.29±22.28) d；腦出血5例，腦梗死30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)腦卒中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦出血診治指南》[7]《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[8]《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：①CT、MR檢查者發(fā)現(xiàn)腦皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束、腦橋以上位置等出現(xiàn)病灶，診斷為腦出血或腦梗死。②患者有一側(cè)或雙側(cè)肢體不利、言語(yǔ)障礙、舌頭向一側(cè)歪斜，或有舌頭萎縮或震顫。③伴意識(shí)不清或理解能力有問(wèn)題或記憶力減退等。④患者啟動(dòng)吞咽功能困難，咽唾液能力下降；咀嚼食物發(fā)生困難；咽部向食管運(yùn)送食物活動(dòng)遲緩；吞咽食物時(shí)間變長(zhǎng)；飲水時(shí)發(fā)生嗆咳；有食物殘留感。

1.2.2 假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：說(shuō)話緩慢伴有鼻音，輔音發(fā)音明顯不清楚，聲音嘶啞，飲水嗆咳，咽反射亢進(jìn)和情感障礙常表現(xiàn)為強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。

1.2.3 中醫(yī)吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[11]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：突然昏仆，清醒后表現(xiàn)為半身不遂，言語(yǔ)不利，口唇歪斜，或不經(jīng)昏仆僅以半身不遂，口歪眼斜為主要癥狀。舌強(qiáng)不能言，喑啞，言語(yǔ)謇澀，咽中塞等。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合中醫(yī)、西醫(yī)中風(fēng)后SD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)者；意識(shí)清楚，可配合完成治療人員的簡(jiǎn)單指令者；生命指征平穩(wěn)者；年齡45～75歲，發(fā)病15～150 d；改良洼田飲水試驗(yàn)<4級(jí)者；可保持坐位的患者(至少>60°)；患者本人及家屬自愿加入研究，并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)腦卒中急性期發(fā)作患者；意識(shí)不清楚者，無(wú)法理解執(zhí)行者的指令；肝功能、腎功能損傷嚴(yán)重者；有房顫、傳導(dǎo)阻滯者；口腔、舌、咽及食管有器質(zhì)性病變者；正處于肺部感染中的患者；患者改良洼田飲水試驗(yàn)無(wú)吞咽，無(wú)嗆咳，不出現(xiàn)濕音和呼吸的改變；妊娠及哺乳期患者；有傳染病、貧血、血小板減少性紫癜、吸毒患者；患者及其家屬不同意加入本試驗(yàn)者。

1.5 治療方法兩組患者均給予基礎(chǔ)治療[7-8]。吞咽組給予吞咽訓(xùn)練治療。吞咽訓(xùn)練：①下頜、面部和臉頰練習(xí)：患者分別做張嘴、鼓腮、齜牙、抿唇，每個(gè)動(dòng)作保持5 s，休息3 s，重復(fù)5次。最后，進(jìn)行10次咀嚼動(dòng)作，其間間隔20 s。②唇部練習(xí)：患者咬緊牙關(guān)發(fā)“yi”，保持5 s，休息3 s，共5次。抿嘴發(fā)“wu”音，重復(fù)上述過(guò)程；交替發(fā)“yi”和“wu”兩遍，每次3 s，重復(fù)3遍后放松5 s。雙唇抿住舌板，與外力抵抗，保持5 s，放松2 s，重復(fù)5次。③舌體練習(xí)：患者盡力伸舌，保持5 s，然后收回，休息3 s，重復(fù)10次。再將舌頭上抬至牙后，重復(fù)上述過(guò)程。患者用舌尖觸碰左右唇角2 s，重復(fù)3次，放松5 s。④呼吸訓(xùn)練：囑患者用鼻吸氣用嘴呼氣，做10次深呼吸；再吹風(fēng)車感受氣流的流動(dòng)方向與大小，練習(xí)3～5 min。4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

帶針組給予帶針吞咽訓(xùn)練治療，針刺的同時(shí)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練如上。針刺取穴：廉泉、風(fēng)池(雙側(cè))、旁廉泉(雙側(cè))、頂顳前斜線和后斜線(下2/5，雙側(cè))。①依據(jù)《針灸學(xué)》[12]、國(guó)標(biāo)頭針定位，在患者身上根據(jù)骨度分寸法確定穴位，手下所按之處患者有酸脹感即為穴位所在。②先用酒精對(duì)針刺穴位消毒，取用0.25 mm×40.00 mm長(zhǎng)毫針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，風(fēng)池向鼻尖斜刺；廉泉與旁廉泉向舌根處斜刺；以上穴位均刺入 0.8～1.2寸。用0.25 mm×25.00 mm毫針針刺頂顳前斜線和后斜線，針體與頭皮呈30°斜刺進(jìn)針，每10 min以提插捻轉(zhuǎn)的手法行針，30 min時(shí)拔針。一周連續(xù)針刺5 d，休息2 d，休息時(shí)仍進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。③帶針運(yùn)動(dòng)期間密切觀察患者情況，患者感到不適，應(yīng)立刻停止，如果暈針、滯針應(yīng)作相應(yīng)處理。

1.6 觀察指標(biāo)采用改良版洼田飲水試驗(yàn)(modified water swallow test，MWST)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment，SSA)、功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)分別從飲水和進(jìn)食兩個(gè)方面對(duì)患者的吞咽水平進(jìn)行評(píng)估。

改良版洼田飲水試驗(yàn)：首先囑患者飲10 mL水，再根據(jù)患者情況增加或減少。評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1a級(jí)：患者不能進(jìn)行吞咽但無(wú)嗆咳，會(huì)有濕音的出現(xiàn)和呼吸的變化；1b級(jí)：患者不能吞咽且有嗆咳；2級(jí)：患者可以吞咽，無(wú)嗆咳，但伴有呼吸的變化；3a級(jí)：患者可以吞咽，但會(huì)嗆咳；3b級(jí)：患者能吞咽，不發(fā)生嗆咳，不會(huì)有呼吸的改變，但有濕音；4級(jí)：患者可以吞咽不會(huì)出現(xiàn)嗆咳；5級(jí)：達(dá)到4級(jí)并且30 s內(nèi)可以再進(jìn)行兩次空吞咽。

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表分為三部分。第一部分為飲5 mL水觀察患者吞咽的臨床表現(xiàn)，意識(shí)、咽反射、流涎等。第二、第三部分分別為飲30 mL、60 mL水，觀察患者喉部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、嗆咳情況、嘴角流水等。從三個(gè)部分進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)越高吞咽能力越差。

功能性經(jīng)口攝食量表有7個(gè)等級(jí)，從患者是否經(jīng)口進(jìn)食、飲食方式、進(jìn)食內(nèi)容等方面進(jìn)行評(píng)級(jí)，等級(jí)越高吞咽能力越好。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：吞咽能力基本正常，飲水基本無(wú)嗆咳，MWST達(dá)5級(jí)；有效：MWST等級(jí)提高2級(jí)以上，或達(dá)3b級(jí)；無(wú)效：治療后情況基本無(wú)改善。

有效率=(治愈+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后MWST評(píng)級(jí)比較兩組治療前MWST評(píng)級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后MWST評(píng)級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后MWST評(píng)級(jí)比較 例

2.3 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后SSA評(píng)分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后SSA評(píng)分比較 分)

2.4 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后FOIS等級(jí)比較兩組治療前FOIS等級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后FOIS等級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組假性球麻痹吞咽障礙患者治療前后FOIS等級(jí)比較 例

3 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為，腦卒中后SD主要由假性球麻痹和延髓麻痹引起。雙側(cè)大腦皮質(zhì)損傷可造成雙側(cè)皮質(zhì)核束損傷引起假性球麻痹，皮質(zhì)中樞主要是通過(guò)興奮延髓吞咽中樞的神經(jīng)元達(dá)到控制和調(diào)節(jié)吞咽的作用[13]。單側(cè)的皮質(zhì)損傷也可能造成吞咽障礙[14]，雖然沒(méi)有神經(jīng)醫(yī)學(xué)方面的教科書提及，但臨床確實(shí)出現(xiàn)了一些這種病例，主要原因有兩種：吞咽功能的一側(cè)大腦半球優(yōu)勢(shì)和吞咽的雙側(cè)通路(主要取決于皮質(zhì)神經(jīng)元數(shù)量)。真、假球麻痹吞咽障礙的區(qū)別主要在于真性為吞咽神經(jīng)受損，假性為讓吞咽神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)路受損，而吞咽神經(jīng)本身未受損或受損不嚴(yán)重。

吞咽過(guò)程涉及口腔、咽、舌、食管等結(jié)構(gòu)，與25對(duì)肌肉，至少6對(duì)神經(jīng)相關(guān)。其分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期。假性球麻痹主要損傷在口腔準(zhǔn)備期和口腔期[15]。在口腔準(zhǔn)備期階段，通過(guò)舌和咀嚼肌的配合，將咀嚼后的食物送入咽部。在此過(guò)程中，雙唇處于閉合狀態(tài)防止食物漏出，同時(shí)面頰的肌肉收縮以防食物留于牙齒和面頰之間，其他的顳肌、咬肌等協(xié)助完成咀嚼及吞咽運(yùn)動(dòng)。在口腔期階段，舌與上腭接近，同時(shí)將食物向后推送，然后軟腭上抬，舌肌通過(guò)運(yùn)動(dòng)將食物滑向咽部。因?yàn)榧傩郧蚵楸酝萄收系K涉及的肌肉多位于面部、舌部和咽部，吞咽訓(xùn)練主要通過(guò)鍛煉肌肉達(dá)到協(xié)調(diào)肌肉的目的[16]，所以大部分康復(fù)訓(xùn)練以鍛煉這些部位的肌群為主，肌肉鍛煉有助于神經(jīng)可塑性的恢復(fù)，鍛煉相關(guān)肌肉可對(duì)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，神經(jīng)細(xì)胞興奮性增強(qiáng)，通過(guò)傳導(dǎo)再作用于肌肉(效應(yīng)器)，以此建立良性循環(huán)[17]。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)假性球麻痹SD的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以將其歸屬于“中風(fēng)”“風(fēng)懿”“喉痹”“喑痱”等范疇。其病機(jī)主要由于風(fēng)、火、痰、瘀作用于人體導(dǎo)致氣機(jī)上逆，血隨氣行使氣血逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)。氣血不暢，經(jīng)脈瘀阻，瘀于腦絡(luò)，致中風(fēng)，涉及的主要臟腑為肝、脾、腎[18]。從經(jīng)絡(luò)角度看，吞咽障礙與十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈的走行交會(huì)都有直接和間接的聯(lián)系。風(fēng)池乃“治風(fēng)之要穴”，屬膽經(jīng)，膽經(jīng)走行“其支者，別銳眥，下大迎合于手少陽(yáng)，抵于，下加頰車”“足少陽(yáng)之正，上俠咽，出頤頷”。研究表明風(fēng)池穴可改善椎-基底部腦供血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立[19]。結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)，咽縮肌組和咽提肌組為吞咽過(guò)程的參與肌肉，膽經(jīng)走行經(jīng)過(guò)這兩個(gè)肌群，“經(jīng)脈所過(guò)主治所及”。針刺風(fēng)池可對(duì)咽縮肌組和咽提肌組麻痹的肌肉產(chǎn)生刺激，促進(jìn)肌組的肌肉運(yùn)動(dòng)有序進(jìn)行，故對(duì)吞咽障礙有治療效果[20]。廉泉屬任脈，“陰脈之?！?，旁廉泉通足少陰腎經(jīng)，腎藏精生髓，髓聚成腦?！饵S帝明堂灸經(jīng)》曰：“廉泉……主舌下腫難言，舌疭涎多，舌根急縮，下食難?！薄夺t(yī)林繩墨》中提到“舌強(qiáng)而難吞”，兩穴皆位于舌下有“近處取穴”之意，且《靈樞·口問(wèn)》中提到“胃緩則廉泉開……補(bǔ)足少陰?！绷裳a(bǔ)益腎精，故兩穴常配合使用治療吞咽障礙。此外，廉泉與風(fēng)池在治療吞咽障礙中經(jīng)常配伍出現(xiàn)，前后相配，刺向患部，使氣流通于經(jīng)脈，氣能行血，血能載氣，以此改善腦部供血[21]?！澳X為元神之府”“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)皆會(huì)于巔頂，頭針針刺可聯(lián)系全身多條經(jīng)絡(luò)，所以選取頭針與體針相配合，達(dá)到調(diào)節(jié)人體一身氣血，平衡陰陽(yáng)，醒腦開竅之效[22]。頂顳前斜線為口、舌、咽的反射區(qū)，針刺此處可刺激大腦皮層的神經(jīng)，從而達(dá)到調(diào)控口、舌、咽的目的。頂顳后斜線治療面部感覺障礙，且與督脈相連，針刺可調(diào)節(jié)人一身陽(yáng)氣。與廉泉配合通調(diào)人體陰陽(yáng)二氣，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)[23]。研究表明，選取的頭針穴位具有醒腦開竅的功效，通過(guò)刺激頭皮投射區(qū)可以改善大腦的血流速度，促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善大腦微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的傳遞，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的增殖，加速腦血管的代償，并建立新的側(cè)支循環(huán)[23-24]。選取的體針穴位位于迷走神經(jīng)、副神經(jīng)支配的肌肉，通過(guò)針刺達(dá)到刺激肌肉纖維的目的，促使神經(jīng)傳入延髓的孤束核，使效應(yīng)器反應(yīng)增強(qiáng)。這樣可以促進(jìn)皮質(zhì)對(duì)神經(jīng)纖維束調(diào)節(jié)作用的恢復(fù)，建立新的反射弧，促使參與吞咽過(guò)程肌肉的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到治愈的目的[25]。

在康復(fù)師的指導(dǎo)下，帶針吞咽訓(xùn)練可使患者有意識(shí)的支配口、唇、舌肌進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可以使針灸得氣并循經(jīng)感傳直達(dá)病所。有研究者認(rèn)為，帶針康復(fù)是運(yùn)動(dòng)針?lè)ǖ难由欤瑤п樋祻?fù)的理論基礎(chǔ)為穴位的動(dòng)態(tài)性[26]，《靈樞》云：“空中之機(jī)”，說(shuō)明穴位中氣機(jī)也在不斷變換，并非位于體表的一個(gè)點(diǎn)，而是與臟腑相關(guān)聯(lián)。穴位有聚有散、有動(dòng)有靜，散布于體表，也反映內(nèi)在臟腑的功能。穴位的敏化性也和針刺的效果有關(guān)，臟腑功能出現(xiàn)變化，穴位也就變得更敏感活躍，如果患者的脾胃出現(xiàn)了疾病，那么患者脾經(jīng)胃經(jīng)上的穴位出現(xiàn)敏化性的概率會(huì)升高，隨著疾病的惡化，出現(xiàn)敏化性的穴位會(huì)越來(lái)越多。說(shuō)明經(jīng)絡(luò)與臟腑的聯(lián)系緊密，臟腑氣機(jī)不調(diào)，氣血津液輸布不暢，就會(huì)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀滯；氣血不通，不能榮養(yǎng)肌肉官竅造成拘急攣痛或麻痹[27]。患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，穴位周圍的動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，穴位的敏感度亦發(fā)生變化，此時(shí)針刺的效果會(huì)比未運(yùn)動(dòng)時(shí)更好，也更容易通過(guò)臟腑與穴位的關(guān)聯(lián)使氣達(dá)病所，從而更好地治愈疾病[28]。由于帶針康復(fù)訓(xùn)練需要患者配合康復(fù)師的指令，故病例納入標(biāo)準(zhǔn)增加了意識(shí)清楚者。

基于醫(yī)學(xué)倫理的考慮，本研究并未設(shè)置空白對(duì)照組，對(duì)照組吞咽功能的好轉(zhuǎn)不能排除隨病情變化吞咽功能自然好轉(zhuǎn)的情況。本研究結(jié)果表明，帶針進(jìn)行吞咽訓(xùn)練比單純進(jìn)行吞咽訓(xùn)練效果更好，有助于患者吞咽能力的恢復(fù)，減輕患者佩戴鼻飼管的痛苦，使患者早日正常飲食。選取的3個(gè)量表從固體食物、流食和水方面評(píng)價(jià)患者吞咽情況，可以清晰觀察患者對(duì)這些飲食的接受度，從而細(xì)致調(diào)整患者的治療和飲食方案，降低患者嗆咳后感染肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。但本試驗(yàn)納入的病例相對(duì)較少，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本數(shù)量，從而增加試驗(yàn)可信性。