馬春霞，范卉，董蕾，周瑤

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，臨床以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、僵硬活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)，多見(jiàn)于中老年人，60歲以上人群發(fā)病率高于50%，又稱為退行性膝關(guān)節(jié)病變、老年性關(guān)節(jié)炎等[1]。KOA屬于中醫(yī)“膝痹”范疇，中老年人以寒濕痹阻證多見(jiàn)，有反復(fù)發(fā)作，遇寒冷或潮濕病情加重的特點(diǎn)。目前，西醫(yī)治療多采用口服非甾類(lèi)消炎止痛藥來(lái)緩解疼痛癥狀，不良反應(yīng)較大，而且停藥后疼痛癥狀容易反復(fù)，治標(biāo)不治本。中醫(yī)治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)辨證論治，能為患者提供個(gè)體化治療方案，旨在治標(biāo)治本，而且療效持久。筆者運(yùn)用雷火灸熱敏穴治療寒濕痹阻型KOA取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月至2021年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院老年科治療的寒濕痹阻型KOA患者80例，根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中，男12例，女28例；年齡(69.53±5.43)歲；病程(3.18±2.45)年；文化程度：小學(xué)及以下6例，初中/中專12例，高中/專科15例，本科及以上7例；K-L等級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)17例。對(duì)照組中，男13例，女27例；年齡(68.26±5.31)歲；病程(3.25±2.63)年；文化程度：小學(xué)及以下7例，初中/中專11例，高中/?？?6例，本科及以上6例；K-L等級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)16例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018 年版)》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X射線檢查(正側(cè)位片)示：膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨的硬化和/或囊變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少)清亮、黏稠，白細(xì)胞(white blood cell，WBC)<2 000個(gè)·mL-1；④中老年患者(年齡≥50歲)；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)感覺(jué)有骨摩擦音(感)。具備上述①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥，即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[3]《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[4]中的寒濕痹阻證標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，關(guān)節(jié)屈伸不利為主癥伴有腰身重痛，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述KOA中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Kellgren-Lawrence分級(jí)[3]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③年齡50～75歲；④WOMAC評(píng)分≥60；⑤患者清醒，無(wú)溝通障礙，能理解量表內(nèi)容及配合填寫(xiě)；⑥患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等疾病；②膝關(guān)節(jié)周?chē)つw破潰；③不能接受艾葉氣味者；④有其他并發(fā)癥者，如膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、化膿、外傷急性感染或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病涉及膝部；⑤正在接受其他相關(guān)治療，可能對(duì)本次臨床研究效果指標(biāo)的觀察產(chǎn)生影響。

1.5 治療方法對(duì)照組給予傳統(tǒng)清艾條(批號(hào)A190501，江蘇康美制藥有限公司)灸治療，以痛為腧局部取穴，選取內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海及壓痛點(diǎn)為治療要穴，每天1次，連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。

觀察組給予雷火灸(灸條為趙氏雷火灸藥艾條，每支25 g，批號(hào)：19020322，重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所)熱敏穴治療。雷火灸：①熱敏穴位探查：對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)ㄎ粺崦舾甙l(fā)區(qū)局部壓痛點(diǎn)、內(nèi)膝眼、外膝眼、梁邱、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海等穴區(qū)進(jìn)行溫和灸，當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱和灸部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱感覺(jué)，即發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探察穴點(diǎn)即為熱敏腧穴，探出1～3個(gè)灸感最強(qiáng)的熱敏穴并做好標(biāo)記。②操作方法：患者取舒適體位，艾灸部位下方墊一次性治療巾，使身體處于放松狀態(tài)。右手持點(diǎn)燃的雷火灸條，火頭對(duì)準(zhǔn)熱敏腧穴(距離皮膚3 cm處)處先行回旋灸2 min，使局部氣血溫?zé)?，再重點(diǎn)行雀啄灸2 min加強(qiáng)敏化，最后懸灸至局部微微發(fā)紅刺痛、灸感消失為度，在灸療的同時(shí)左手點(diǎn)按上述穴位。③注意事項(xiàng)：施灸時(shí)注意患者保暖；操作時(shí)注意灸條火頭與皮膚距離，勿燙傷患者；該操作由老年科接受過(guò)院內(nèi)雷火灸專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)考核合格的專、兼職中醫(yī)治療師實(shí)施，每天治療1次，連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue score，VAS)[5]評(píng)價(jià)疼痛程度：VAS評(píng)分尺是用一條10 cm的直尺，將兩端標(biāo)記“0”和“10”分值，“0”分表示無(wú)痛，“10”分則表示劇烈疼痛難以忍受。請(qǐng)患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的實(shí)際感覺(jué)在直線上畫(huà)出標(biāo)記，再由評(píng)估者根據(jù)患者劃叉的位置測(cè)算出其疼痛程度。此方法讓患者有很大的選擇自由，無(wú)須選擇特定的數(shù)字，簡(jiǎn)單易掌握。

西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index，WOMAC)評(píng)分[6]：WOMAC評(píng)分量表包括膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)僵硬程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能3個(gè)部分：疼痛5項(xiàng)，僵硬2項(xiàng)，關(guān)節(jié)功能17項(xiàng)，共24項(xiàng)，得分越低表示關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。

中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利等主要癥狀體征及關(guān)節(jié)重著、腰膝酸軟、關(guān)節(jié)畏寒等次要癥狀體征按照無(wú)(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)計(jì)分，各個(gè)條目所得分值相加即為總積分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證候分級(jí)量化評(píng)分表

安全性評(píng)價(jià)：治療期間注意觀察患膝局部皮膚有無(wú)燙傷、皮膚發(fā)紅、丘疹等過(guò)敏反應(yīng)或其他引起身體不適的反應(yīng)。發(fā)生輕微不良反應(yīng)者及時(shí)處理并做好記錄，發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療者，聯(lián)系醫(yī)生立即處理并終止治療。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：中醫(yī)臨床癥狀及體征消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%，且<95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%，且<70%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀及體征均無(wú)明顯改善，中醫(yī)證候積分減少<30%。

中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組KOA患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組KOA患者臨床療效比較 例

2.2 兩組KOA患者治療前后VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組KOA患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

2.3 兩組KOA患者治療前后WOMAC評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表 4。

表4 兩組KOA患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 分)

2.4 兩組KOA患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間，觀察組有1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部皮膚散見(jiàn)少量紅色皮疹，12 h后消失，對(duì)照組有1例艾灸后因艾煙刺激出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)處理后癥狀緩解，除此之外，兩組患者均未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、燙傷及其他全身反應(yīng)現(xiàn)象。

3 討論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痛”等范疇，臨床以膝關(guān)節(jié)酸痛、重著、陰冷、拘急、腫脹為主證，《素問(wèn)· 氣穴論》載：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肘不得伸，內(nèi)為骨痹?！币鉃楸静《嘁蚝褡铚?jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血凝滯、運(yùn)行不暢而發(fā)疼痛、活動(dòng)不利，為本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹[8]之證。寒濕痹阻型KOA在中老年人中的發(fā)病率較高[9]，究其原因，多為年老體衰，勞逸失常，致肝腎虧損，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，外感寒濕之邪乘虛而入發(fā)為此癥。目前，KOA治療的主要目的在于緩解疼痛、阻止或延緩疾病進(jìn)展、改善關(guān)節(jié)功能以提高患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療多采用口服非甾體類(lèi)抗感染鎮(zhèn)痛藥或膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等方法，但口服鎮(zhèn)痛藥后胃腸道不良反應(yīng)較為明顯[10]，治標(biāo)不治本。中醫(yī)治療講究標(biāo)本兼顧，標(biāo)本同治。已有研究表明，中醫(yī)藥療法在緩解KOA臨床癥狀，延緩其疾病進(jìn)程等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?！端貑?wèn)·至真要大論》提出“寒者熱之”的治療方法，對(duì)于寒濕痹阻型KOA效果非常明顯。其中，傳統(tǒng)的清艾條灸通過(guò)燃燒艾絨，將艾葉的藥化因子通過(guò)體表腧穴借熱力作用滲透到體內(nèi)，作用于病變局部，發(fā)揮其藥力和火力的綜合溫通作用，可明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)局部疼痛等不適癥狀。

雷火灸與傳統(tǒng)清艾條灸相比較治療效果更佳。首先，雷火灸灸條在艾絨的基礎(chǔ)上又加入了黃芪、烏梅、甘草、桂枝、沉香等補(bǔ)益溫和類(lèi)中藥材，數(shù)味藥配伍使用，比傳統(tǒng)清艾條灸具有更強(qiáng)的藥物功效，使熱力更峻猛、滲透感更強(qiáng)。其次，雷火灸具有更強(qiáng)的熱力和火力，有文獻(xiàn)報(bào)道，雷火灸燃燒時(shí)溫度高達(dá)240 ℃。陳瑩[11]認(rèn)為，雷火灸產(chǎn)生的熱效應(yīng)可滲透到機(jī)體組織深部，加速血液循環(huán)，通過(guò)較強(qiáng)的熱輻射使熱量藥物因子滲透到深層組織，達(dá)到循經(jīng)感傳、溫通經(jīng)絡(luò)等作用。再次，趙氏雷火灸藥艾條燃煙的安全性高于清艾條燃煙。王星等[12]研究分析了趙氏雷火灸條和清艾條燃煙量發(fā)現(xiàn)，趙氏雷火灸藥艾條的相對(duì)煙氣含量為88.5%，少于清艾條的相對(duì)煙氣含量94.5%，從這一角度看，趙氏雷火灸藥艾條燃煙的安全性高于清艾條燃煙。最后，采用雷火灸熱敏穴進(jìn)行辨敏施灸。熱敏穴是灸療的最佳取穴，是以患者有熱敏灸感為定穴標(biāo)準(zhǔn)，施以最適合個(gè)體的飽和消敏灸量，達(dá)到高效激發(fā)經(jīng)氣、發(fā)動(dòng)感傳、提高療效的目的。灸感是艾灸時(shí)患者的自我感覺(jué)，熱敏灸感的出現(xiàn)即懸灸得氣，意味著人體經(jīng)氣被激發(fā)和運(yùn)行，標(biāo)志著機(jī)體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能被激活，灸感的產(chǎn)生使灸療的效果顯著提高。傳統(tǒng)清艾條灸未強(qiáng)調(diào)患者灸感，僅有病變局部和表面的熱感，治療時(shí)間一般在 10～15 min，此時(shí)正處在經(jīng)氣激發(fā)的潛伏期，灸療療效尚未充分發(fā)揮。灸量是艾灸有效作用的劑量。熱敏灸量是機(jī)體自身表達(dá)出來(lái)的需求灸量，在熱敏穴施灸，灸至特殊的灸感消失，即達(dá)到了個(gè)體充足灸量即飽和消敏灸量。傳統(tǒng)清艾條灸灸量是以局部皮膚潮紅為度，往往達(dá)不到治療個(gè)體化的最佳灸量。灸療之精髓是“灸之要，氣至而有效”，雷火灸熱敏穴通過(guò)強(qiáng)熱刺激，使氣至病所，達(dá)到治標(biāo)治本之效。此外，雷火灸熱敏穴也是通過(guò)將物理因子與藥化因子與腧穴相結(jié)合的“綜合效應(yīng)”，產(chǎn)生一種小刺激大反應(yīng)現(xiàn)象。

綜上，采用雷火灸熱敏穴治療寒濕痹阻型KOA，充分發(fā)揮了腧穴、經(jīng)絡(luò)、艾灸、藥物的綜合治療作用，達(dá)到了祛標(biāo)治本，標(biāo)本兼收之功效，改善了患者的臨床癥狀、體征，提高患者生活質(zhì)量，是一種有效、可靠的治療方法。