張廣超 宋力 周樹萍 胡智玉 宋德恩 楊濤 熊穎杰 陳佳 幸超峰 李士民 周明武

在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域，內(nèi)固定術(shù)后骨感染、骨外露伴有多處腔隙性創(chuàng)面等并發(fā)癥較常見，部分創(chuàng)面因骨髓炎死腔存在而經(jīng)久不愈形成慢性感染，療程長，易復(fù)發(fā)，治療難度大，致殘率高。膜誘導(dǎo)技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療感染、腫瘤或先天疾病等導(dǎo)致的骨缺損[1]。股前外側(cè)穿支分葉嵌合組織瓣，皮瓣與肌瓣組合移植，可立體修復(fù)肢體多發(fā)腔隙創(chuàng)面并加強抗感染能力。我中心對28例內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨感染并伴肢體多發(fā)腔隙性創(chuàng)面病人采用膜誘導(dǎo)技術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)穿支分葉嵌合組織瓣在保留內(nèi)固定，同時行骨感染抗感染及創(chuàng)面修復(fù)治療，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年6月收治內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨外露感染的肢體多處腔隙性創(chuàng)面病人28例，男性15例，女性13例；年齡17～58歲，平均38.3歲。致傷原因：車禍傷12例，機器絞傷8例，重物砸傷8例。損傷部位:足踝部8例，手部6例，小腿12例，前臂2例。均為內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)竇道入院，受傷至本次入院時間為 2～6周，平均28天。24例為2處鄰近伴有骨感染腔隙創(chuàng)面，4例為3處鄰近伴有骨感染腔隙創(chuàng)面。為降低術(shù)后皮瓣血管危象風(fēng)險，術(shù)中將4例3處創(chuàng)面中的兩處鄰近創(chuàng)面切開合并為1處創(chuàng)面，創(chuàng)面范圍4 cm×6 cm～8 cm×14 cm；經(jīng)清創(chuàng)后骨折斷端外露，骨缺損長度3～6 cm。本研究已獲得本單位倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.創(chuàng)面清創(chuàng)：切除竇道周圍1～2 cm皮膚及炎性組織，由淺及里徹底清除，逐層暴露直達(dá)骨折端周圍，取出失效內(nèi)固定螺釘，廣泛切除硬化骨、壞死骨以及纖維化缺血軟組織，直至骨面及軟組織滲血良好為止，暨截骨面出現(xiàn)“紅辣椒”征。取鋼板周圍分泌物、感染性死骨等做細(xì)菌培養(yǎng)， 6 000～10 000 ml生理鹽水脈沖沖洗，再用0.1%新潔爾滅溶液浸泡30分鐘，共3遍。術(shù)中記錄骨感染病灶大小，清創(chuàng)后骨腔大小以及軟組織缺損面積。骨水泥載萬古霉素(兩者比例10∶1～10∶2)植入占位骨缺損部位，同時骨水泥全程覆蓋骨外露及外露鋼板。術(shù)中也可在髓腔內(nèi)植入載抗生素硫酸鈣緩釋鏈珠。一般局部抗感染治療12周后，若再無竇道形成，且術(shù)前血象、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等正常，取出骨水泥，在骨缺損部位充分植骨，如自體髂骨量不足，予以同種異體骨補充，重建骨連續(xù)性。術(shù)中根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，可再植入接骨板或克氏針內(nèi)固定。若竇道再次形成，需再次擴(kuò)創(chuàng)及更換載抗生素骨水泥，直至到達(dá)局部感染控制，再行修復(fù)骨缺損。

2.皮瓣切?。阂罁?jù)創(chuàng)面形狀、大小、合并死腔大小以及所需血管蒂長度，選擇對側(cè)肢體設(shè)計旋股外側(cè)動脈降支穿支分葉嵌合組織瓣。先于設(shè)計皮瓣外側(cè)緣切開皮膚，探查找到皮瓣穿支；再于血管蒂部分離股直肌與股外側(cè)肌間隙，順間隙找到旋股外側(cè)動脈降支血管，并沿旋股外側(cè)動脈降支向遠(yuǎn)端分離，找到降支發(fā)出的皮瓣穿支及肌肉穿支，分別切取穿支肌瓣和穿支皮瓣，進(jìn)行分離各個穿支，各獨立組織瓣完全游離后逐一檢查其血運，確定血運可靠后依據(jù)所需血管蒂長度斷蒂。穿支肌瓣填塞腔隙，即可加強局部抗感染能力，同時有利于誘導(dǎo)膜的形成，穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，將旋股外側(cè)動脈降支與受區(qū)主干動脈近端斷端、端側(cè)或Flow-through吻合，并吻合其伴行靜脈。皮瓣供區(qū)創(chuàng)口直接閉合或植皮修復(fù)。

3.術(shù)后處理： 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療。即使培養(yǎng)出較為敏感的高級別限制級抗生素，如利奈唑胺、萬古霉素等，考慮到其全身毒性、成本、細(xì)菌變異性等因素，使用一代或者二代頭孢菌素1～2周即可。建議臥床、多重耐藥病人，常規(guī)低分子量肝素鈣使用7天。皮瓣下引流48～72小時，并監(jiān)測皮瓣血液循環(huán)情況，術(shù)后2周拆線。同時早期規(guī)范進(jìn)行肢體功能鍛煉。

結(jié)果

所有病人術(shù)后獲12～24個月，平均隨訪18個月，皮瓣成活良好，骨質(zhì)愈合良好，均未出現(xiàn)骨感染復(fù)發(fā)。其中22例在術(shù)后12周感染控制，二期行植骨治療；6例在術(shù)后12周因局部骨感染尚未控制，再行二次擴(kuò)創(chuàng)及更換載抗生素骨水泥后骨感染控制，再行植骨治療；在植骨術(shù)后6～18個月。復(fù)查X線，根據(jù)骨質(zhì)愈合情況決定取出內(nèi)固定。本組總治療時間為9～18個月，平均12個月。

典型病例：男性，46歲，交通事故傷致左足開放性外傷，急診于外院行內(nèi)、外固定手術(shù)，術(shù)后4周左足形成2處伴骨感染外露的腔隙性創(chuàng)面。入院后一期予以膜誘導(dǎo)技術(shù)聯(lián)合股前外側(cè)穿支分葉嵌合組織瓣治療，二期予以取自體髂骨植骨修復(fù)骨缺損。見圖1～4。

討 論

骨感染腔隙性創(chuàng)面的治療包括骨感染的治療和創(chuàng)面修復(fù)。骨感染治療的關(guān)鍵是控制感染[2]。骨感染的特點：(1)感染細(xì)菌的多樣性，標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗生素可以殺死浮游狀態(tài)的敏感菌株，但卻對包裹在生物膜中的同種病原體效果有限甚至無效[3-4]。隨著細(xì)菌譜的變化和細(xì)菌耐藥性的增加、細(xì)菌 L型的存在，導(dǎo)致治療難度增加[5]。(2)病灶周圍微循環(huán)差，即使是敏感抗生素，經(jīng)全身血液循環(huán)后輸送到靶向區(qū)域的抗生素難以達(dá)到有效殺菌濃度，起不到殺死病原菌的作用，同時全身長期應(yīng)用抗生素不良反應(yīng)大。感染灶周圍難以徹底清創(chuàng)，尚有細(xì)菌隱匿在病灶內(nèi)，同時死腔填塞困難，又易造成細(xì)菌持續(xù)滋生。目前臨床治療創(chuàng)傷性骨感染的基本原則是：徹底清創(chuàng)，充分引流，有效抗生素治療，堅強固定，消滅死腔，建立正常軟組織覆蓋改善局部血液循環(huán)[6]。臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，在骨感染病原菌檢測中金黃色葡萄球菌占50%～75%[7]。萬古霉素是治療金黃色葡萄球菌常用敏感藥物，其本身具有良好熱穩(wěn)定性，可溶于載體進(jìn)行持續(xù)、緩慢釋放，且全身或局部不良反應(yīng)輕[8-9]。目前越來越多的文獻(xiàn)報道，采用膜誘導(dǎo)技術(shù)，即聚甲基丙烯酸甲酯攜帶萬古霉素植入骨感染骨缺損部位，可在局部持續(xù)釋放高濃度抗生素長期、有效治療骨髓炎，同時誘導(dǎo)生成誘導(dǎo)膜，為二期植骨提供良好的局部條件，是目前臨床治療骨髓炎骨缺損的有效方案[10-11]。

A.脛側(cè)形成伴有肌腱壞死外露的創(chuàng)面；B.腓側(cè)形成伴有鋼板外露、外側(cè)楔骨及第4、5跖骨基底部骨感染和骨缺損的深部死腔

A、B.術(shù)中設(shè)計并切取股前外側(cè)嵌合分葉組織瓣；C.術(shù)中予以拆除脛側(cè)外置鋼板(因阻擋皮瓣覆蓋)，更換克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，保留鋼板內(nèi)固定，載萬古霉素骨水泥植入，并股前外側(cè)嵌合分葉組織瓣修復(fù)深腔創(chuàng)面；D術(shù)后X線片示骨缺損區(qū)骨水泥填充

A、B、C、D.術(shù)后12周感染控制，取出骨水泥；E取自體髂骨+同種異體骨植骨修復(fù)骨缺損；F.術(shù)后X線示骨缺損處填植骨充分圖3 二期手術(shù)情況

A.植骨術(shù)后12個月足部傷口愈合良好，再無出現(xiàn)竇道等感染情況，功能恢復(fù)可；B、C.復(fù)查X線片示骨質(zhì)重建愈合良好

骨感染腔隙性創(chuàng)面的治療不僅需要修復(fù)皮膚軟組織缺損，還要填塞腔隙，這就需要皮瓣嵌合肌瓣或肌皮瓣修復(fù)[12]。股前外側(cè)穿支皮瓣被稱為臨床“萬能皮瓣”[13-15]，供養(yǎng)股前外側(cè)皮膚穿支一般為2～5支，同時主干動脈可發(fā)出多條肌肉穿支營養(yǎng)股直肌及股外側(cè)肌，可根據(jù)穿支情況及受區(qū)創(chuàng)面切取分葉皮瓣，同時切取嵌合肌瓣，股外側(cè)肌肌腹較大，進(jìn)入肌肉的血管分支較多，可切取一個或多個嵌合肌瓣，肌肉切取后肌瓣血供好，修復(fù)腔隙缺損同時增加局部抗感染能力，切取股前外側(cè)肌肌瓣后對大腿功能影響小，而且肌肉切取后也利于創(chuàng)面的直接閉合。穿支分葉皮瓣及肌瓣各有穿支血管蒂與血管蒂旋股外側(cè)動脈降支相連，組織瓣可根據(jù)血管蒂長度進(jìn)行靈活調(diào)整，肌瓣填充死腔，皮瓣覆蓋創(chuàng)面，且僅需吻合旋股外側(cè)動脈降支，既可實現(xiàn)各個創(chuàng)面的修復(fù)，該嵌合分葉皮瓣適用于肢體多發(fā)腔隙性創(chuàng)面的修復(fù)，同時也可切取為Flow-through嵌合分葉皮瓣修復(fù)伴有主干動脈缺損或避免犧牲肢體主干動脈的多發(fā)性腔隙創(chuàng)面[16]。

骨感染骨缺損治療：(1)所有病例均在保留內(nèi)固定裝置的前提下進(jìn)行治療。內(nèi)固定保留與否，一直是內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨感染治療焦點，本組病例均為早、中期骨感染，自內(nèi)固定手術(shù)至發(fā)現(xiàn)骨感染時間不超過10周，且內(nèi)固定固定牢固，未失效，骨感染僅局限于骨折斷端，感染灶尚未向遠(yuǎn)處軟組織浸潤[17-18]。(2)擴(kuò)創(chuàng)是骨感染治療的重中之重，徹底地清除壞死組織及無血運骨質(zhì)，直至斷端出現(xiàn)“紅辣椒征”，采用遠(yuǎn)離骨折端區(qū)域開窗并有限擴(kuò)髓，髓內(nèi)大量生理鹽水脈沖灌洗，利用機械方法完成較為徹底清除黏附的細(xì)菌生物膜。(3)根據(jù)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。(4)由于抗生素骨水泥，或聯(lián)合載抗生素硫酸鈣鏈珠保駕護(hù)航，術(shù)后僅使用一代或者二代頭孢菌素1～2周即可，避免使用高級別抗生素。感染控制標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合良好，術(shù)后8～12周內(nèi)再無竇道形成，且間隔2周的血象、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等3次檢測均正常形成待感染控制后，可二期行植骨修復(fù)骨缺損。(5)植骨首選自體髂骨，若骨缺損較多時，可選擇自體髂骨聯(lián)合人工骨。

皮瓣切?。?1)術(shù)前常規(guī)行血管彩超對穿支血管進(jìn)行定位，評估穿支情況;(2)術(shù)中需將各個組織瓣穿支進(jìn)行仔細(xì)解剖，必要時可借助顯微鏡進(jìn)行解剖;(3)術(shù)中需同時切取穿支皮瓣和穿支肌瓣，創(chuàng)傷相對較大，出血較多;(4)術(shù)中設(shè)計肌瓣時要同時考慮皮瓣和肌瓣的血管蒂長度，需根據(jù)創(chuàng)面情況及腔隙情況，盡量選擇粗大且血管蒂相對長的肌支制備肌瓣，肌瓣的血管蒂宜長不宜短；(5)各組織瓣都有獨立穿支營養(yǎng)血管，皮瓣移植時要注意理順血管蒂，防止扭轉(zhuǎn)與卡壓，造成血運障礙；(6)合并有神經(jīng)損傷的病人，可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)功能重建。

股前外側(cè)穿支分葉嵌合組織瓣可同時提供多個皮瓣并嵌合攜帶肌瓣，靈活、立體的修復(fù)創(chuàng)面及腔隙，聯(lián)合膜誘導(dǎo)技術(shù)，局部植入載抗生素的骨水泥，即可增加局部抗感染能力，有效治療骨感染，同時在骨缺損部位誘導(dǎo)形成誘導(dǎo)膜，待骨感染控制后，為二期植骨修復(fù)骨缺損提供一個良好環(huán)境。