張園 曹滿 安曄 孫健瑄 劉晨茜 徐金洲 胡嘏 王少剛 徐夢瑤

腎細胞癌(renal cell carcinoma ，RCC)是泌尿系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率僅次于膀胱癌的腫瘤。按照組織病理學可分為腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌(嗜色細胞癌)、嫌色細胞癌、集合管癌和腎髓質(zhì)癌等,其早期癥狀并不明顯。隨著疾病的發(fā)展，病人會出現(xiàn)典型的腎癌三重綜合征：血尿、腰痛和腹部腫塊，甚至發(fā)生癌細胞轉(zhuǎn)移，腎上腺轉(zhuǎn)移較少[1]。我們報道腎癌根治術(shù)后同側(cè)腎上腺腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移1例，并結(jié)合文獻進行復習。

對象與方法

一、對象

我院就診的腎上腺腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移1例。男性，54歲，2021年6月因左腎根治術(shù)后2年，檢查發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)占位1年入院。病人雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，肛門、外生殖器無畸形。PET-CT檢查提示左側(cè)腎上腺腫瘤性病變，轉(zhuǎn)移可能。以腎上腺腫物收入院。2019年4月體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位，行泌尿系CTU檢查，提示左腎下極最大徑約7.3 cm的腫瘤性病變。以左腎腫瘤收入院，無腰痛，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱。完善相關(guān)檢查后，行腹腔鏡左腎根治性切除術(shù)，術(shù)后1周出院。2020年8月，因左腎根治術(shù)后1年余，左側(cè)腰部疼痛1周入院。左側(cè)腰部可見腹腔鏡手術(shù)瘢痕，無其他陽性體征。CT和磁共振檢查提示左側(cè)腎上腺區(qū)占位性病變，暫予以保守治療。

二、方法

2019年4月，行泌尿系彩超和CTU檢查，結(jié)果提示，左腎下部占位性病變，最大截面徑線約56 mm×47 mm×73 mm，考慮為腫瘤性病變。TNM分期為T2aN0M0，臨床分期為Ⅱ期。術(shù)中病理活檢：左腎及腎占位腫塊(圖1)。病理診斷：左腎透明細胞癌(WHO/ISUP 3級)。免疫組化：PCK(+)、EMA(+)、CD10(+)、Pax-8(+)、CAIX(+)、P504s(+)、SDHB(+)。

A、B 左腎透明細胞癌

2019年5月，左腎根治性切除術(shù)后1周行腹部CT檢查(圖2)，未發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位性病變。2020年8月，磁共振-單臟器彌散加權(quán)(DWI)和磁共振平掃檢查(圖3)：左腎術(shù)后；左側(cè)腎上腺異常信號，考慮腫瘤性病變可能；右腎囊腫可能；肝臟多發(fā)囊腫可能。

圖2 左腎根治性切除術(shù)后1周腹部CT

圖3 腹部磁共振平掃檢查，左腎上腺占位

2021年1月，PET/CT全身顯像(融合+衰減校正) 檢查：左腎術(shù)后：左側(cè)腎上腺低密度結(jié)節(jié)，直徑19 mm，糖代謝增高，考慮腫瘤性病變，轉(zhuǎn)移可能。腹膜后小淋巴結(jié)增多，代謝無增高，建議觀察。2021年6月，術(shù)中病理活檢：左腎上腺(圖4)，病理診斷為：(左側(cè))腎上腺轉(zhuǎn)移性透明細胞腎細胞癌，鏡下可見腫瘤性壞死。免疫組化：PAX-8(+)，CAⅨ(+)，SF1(-)，Ki-67(LI：熱點區(qū)域約15%)。2021年6月復查：皮質(zhì)醇7.8 μg/dl，促腎上腺皮質(zhì)激素20.5 pg/ml。

A、B 左腎上腺轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌

結(jié)果

1.診斷：結(jié)合病史、影像學檢查和術(shù)中病理活檢結(jié)果給予出院診斷：腎上腺繼發(fā)性惡性腫瘤(腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移)。

2.鑒別診斷：轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的細胞質(zhì)透明或呈嗜酸性，細胞核大小均勻，多數(shù)可見核仁。CK8、CK18、vimentin、CAIX、CD10、Pax-8和EMA等腎源性免疫組化標記物陽性表達有助于診斷腎細胞癌，且CAⅨ在腎透明細胞癌的陽性率明顯高于其他腎癌[2]。本病例中的病人根治性腎切除術(shù)時病理活檢免疫組化顯示：EMA(+)、CD10(+)、Pax-8(+)、CAIX(+)，左腎上腺切除術(shù)時病理活檢免疫組化顯示：Pax-8(+)、CAIX(+)，支持轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的診斷。(1)腎上腺皮質(zhì)腫瘤：常引起不同程度的血壓升高。鏡下細胞實性巢狀排列，胞質(zhì)內(nèi)是空泡，細胞大小以及細胞核大小有明顯差異。腎上腺皮質(zhì)腫瘤的MelanA、類固醇生成轉(zhuǎn)錄因子、α-inhibin陽性表達[3-4]。(2)腎上腺嗜鉻細胞瘤：常有高血壓甚至高血壓危象的臨床表現(xiàn)。鏡下可見腫瘤細胞的細胞巢、梁索狀結(jié)構(gòu)，胞漿豐富，可嗜堿、嗜雙色、偶爾嗜酸，Melan-A表達陰性[5]。(3)血管周上皮樣細胞腫瘤：鏡下細胞片狀排列，胞質(zhì)透亮或呈嗜酸性。HMB-45大多陽性表達[3]。

3.治療：病人于2019年4月首次入院，行腹腔鏡左腎根治性切除術(shù)，術(shù)后1周出院。于2020年8月第2次入院，病人及家屬經(jīng)考慮后暫予以保守觀察治療。2021年6月第3次入院，行機器人輔助腹腔鏡下左腎上腺切除術(shù)，術(shù)后給予抗感染、止痛、止血、補液等治療。出院囑咐病人服用：胸腺肽腸溶片(迪賽)30 mg@西安迪賽(10)*2.0盒 Sig：30 mg 口服3次/日；升血調(diào)元顆粒5 g@粵環(huán)球(8)*3.0盒 Sig：10 g口服 2次/日。建議術(shù)后1個月門診首次復診，行基因檢測，可考慮術(shù)后藥物輔助治療。

4.治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸：治療后病人情況良好，沒有明顯的并發(fā)癥，術(shù)后4天出院。術(shù)后6個月電話隨訪時根據(jù)病人自述：術(shù)后1個月行基因檢測，未發(fā)現(xiàn)異常；術(shù)后3個月，行MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常。此后第1年每3個月復查腹部CT或MRI、胸部CT或胸片，腎功能等，第2～3年每半年復查1次，此后每年復查1次維持，必要時PET-CT或骨掃描。

討論

腎上腺轉(zhuǎn)移癌的來源包括骨、肺、肝臟和腎上腺等，其中腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低，約為2.2%～7.1%[6]。腫瘤在轉(zhuǎn)移至別處的同時可伴隨著轉(zhuǎn)移至腎上腺同側(cè)、對側(cè)和雙側(cè)，或者罕見地發(fā)生孤立性轉(zhuǎn)移腎上腺。腎上腺轉(zhuǎn)移大多非孤立性地發(fā)生在同側(cè)，發(fā)生時間從腎癌手術(shù)后2個月～7.5年不等[7]，也可能與腎癌并存[8]。本例病人腎癌根治術(shù)后1年4個月發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移癌。腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生與原發(fā)腫瘤大小、TNM分期有關(guān)[9]，引起腎癌腎上腺同側(cè)轉(zhuǎn)移的原因可能包括：(1)腎癌(尤其是腎上極)的直接轉(zhuǎn)移；(2)腎癌沿著小血管叢轉(zhuǎn)移至同側(cè)腎上腺；(3)腎癌隨著區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)腎癌栓沿著靜脈系統(tǒng)逆行轉(zhuǎn)移[10]。

本例在左腎根治性切除術(shù)后1年余出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛，影像學檢查結(jié)果提示左腎上腺有占位性病變。幾乎所有腎上腺轉(zhuǎn)移癌病人不表現(xiàn)出明顯臨床癥狀[11]。對于既往患有惡性腫瘤的病人，在術(shù)后常規(guī)復查中，若出現(xiàn)腎上腺占位性病變，要及時考慮腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移，并做進一步影像學和血清學檢查，檢測腎上腺內(nèi)分泌功能以排除腎上腺功能性腫瘤[12]。

B超對于直徑>1 cm的腫瘤有較好的診斷價值[11]，CT是臨床上最常用且有效的診斷方法，MRI也可發(fā)現(xiàn)腎上腺占位性病變。本病例中使用的MRI彌散加權(quán)成相可發(fā)現(xiàn)腫瘤位置，但對于診斷腎上腺腫瘤是否為惡性鑒別意義不大。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤病人的PET/CT常顯示轉(zhuǎn)移瘤密度均勻，F(xiàn)DG攝取均勻增高[13]。病人PET/CT結(jié)果提示：左側(cè)腎上腺見類圓形低密度結(jié)節(jié)，放射性攝取增高，SUVmax 3.8 g/ml。當SUV臨界值設(shè)定在3.1 g/ml時，考慮為惡性腫瘤[11]。

本例病人腎上腺腫塊大小約為2 cm，采用機器人輔助腹腔鏡下左腎上腺切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎上腺與原腎周脂肪粘連并進行分離。腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)包括經(jīng)腹腔和腹膜后兩種方式，對于同側(cè)腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移病人，經(jīng)腹腔入路的方式可以盡量避免重新分離粘連的腹膜后間隙[14]，便于切除更大的腎上腺腫塊[11]。根據(jù)CSCO腎癌診療指南，對于寡轉(zhuǎn)移或局部復發(fā)的腎癌術(shù)后轉(zhuǎn)移，Ⅰ級推薦轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除和系統(tǒng)性藥物治療，Ⅱ級推薦局部消融和立體定向放療。

2020年CSCO腎癌診療指南新增對于年齡小于等于45歲且患有雙側(cè)、多灶性及有腎癌家族史的病人行基因檢測。臨床上診斷的腎癌大多為散發(fā)性腎癌，超過50%的散發(fā)性腎透明細胞癌有Von Hippel-Lindau(VHL)基因缺失或失活，從而引起PDGF、VEGF、CaIX等基因過度表達。

目前，常規(guī)化療與放療對腎癌的敏感性不高，分子靶向治療和免疫治療有所進展。對于局限性腎癌和局部進展性腎癌，外科手術(shù)切除仍是主要的、首選的治療方法。而對于有其他部位遠處轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)難以改善預后，可以采取多學科綜合治療。隨著IFN-α，IL-2的應(yīng)用，1992～2005年是細胞因子時代；接下來的十年是靶向治療的黃金時代，現(xiàn)進入免疫聯(lián)合時代[15]。

病人出院后，仍需定期隨訪。研究表明，無癥狀病人的預后比有癥狀的病人好，預后還和TNM分期、Fuhrman組織學腫瘤等級密切相關(guān)。2021年EUA腎癌指南指出，新的預后標志物有待研究，以確定病人隨時間復發(fā)的風險。

腎癌根治術(shù)后同側(cè)腎上腺腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移較為少見。診斷有賴于影像學檢查和病理活檢，以及行血清學檢查以排除其他可能性。對于局限性腎癌和局部進展性腎癌病人，手術(shù)仍是主要治療方式；對于腎癌術(shù)后轉(zhuǎn)移病人的寡轉(zhuǎn)移灶，優(yōu)先推薦手術(shù)切除，非手術(shù)治療則需按照預后等級進行分層治療，靶向與免疫治療聯(lián)合逐漸成為晚期腎癌的一線治療，并將不斷取得進展。