張 倩 于俊穎 高麗娟張芳芳 劉艷廣

保定市第一中心醫(yī)院 (河北 保定 071000)

甲狀腺結(jié)節(jié)的病因多樣，良性結(jié)節(jié)可以選擇保守治療或者手術(shù)、隨訪等方式，而惡性結(jié)節(jié)一般采取以手術(shù)為主的綜合治療[1-3]。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的早期篩查、診斷，在了解病因、確定治療方案方面具有積極意義。目前，各項影像學檢查是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，如超聲檢查具有快速、無創(chuàng)等優(yōu)點，但其檢查結(jié)果具有一定的主觀性；常規(guī)CT檢查在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)早期診斷中敏感度低，且存在輻射[4-6]。隨著影像技術(shù)的進步，雙源CT、超聲彈性成像可以很好彌補常規(guī)超聲、CT檢查的缺陷[7-8]。本研究討論了以上2種檢測及其聯(lián)合對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年1月醫(yī)院收治的80例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的影像學資料，男18例，女62例，年齡36~65歲，平均(52.22±5.53)歲，根據(jù)病理結(jié)果將患者分為良性組(n=48)和惡性組(n=32)，其中良性組，男12例，女36例，年齡36~62歲，平均(52.14±5.28)歲，共計69個結(jié)節(jié)，病理類型：甲狀腺囊腫53例，甲狀腺瘤16例；惡性組中，男6例，女26例，年齡38~65歲，平均(52.33±5.41)歲，共計42個結(jié)節(jié)，病理類型：甲狀腺乳頭狀癌36例，髓樣癌1例，濾泡狀癌5例。兩組一般資料無差異(P>0.05)。

納入標準：所有患者均行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，具備完整的雙源CT、超聲彈性成像及臨床資料；年齡≤70歲；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及其家屬知情同意。排除標準：合并其他惡性腫瘤，或伴隨遠處腫瘤轉(zhuǎn)移；入院前接受甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)手術(shù)或化療；合并精神、智力疾病，不能進行有效交流；合并心肝腎功能不全；結(jié)節(jié)直徑<1cm；患者甲狀腺內(nèi)良、惡性結(jié)節(jié)并存。

1.2 檢驗方法

1.2.1 雙源CT檢查 掃描范圍為下頜-縱膈上部，患者取仰臥位，掃描過程中屏氣、避免吞咽，采用SOMATOM Definition Flash雙源CT(德國西門子公司)行雙能量平掃(電流350mAs、螺距0.85、A和BX管電壓80/140kVp)，結(jié)束后，通過肘中靜脈注射80mL碘海醇(370mg/mL)、30mL 0.9%氯化鈉溶液，注射速率2.5mL/s，注射完畢后監(jiān)測頸總動脈至100HU開始動脈期數(shù)據(jù)采集、延遲15s進行靜脈期數(shù)據(jù)采集。將圖像數(shù)據(jù)導入工作站，得到碘圖，選擇感興趣區(qū)(ROI)。

1.2.2 超聲彈性成像 掃描范圍為舌骨上至鎖骨水平，患者取仰臥位，雙肩盡量下垂，屏氣、避免吞咽等動作，采用HI Vision Preirus超聲診斷儀(日本日立公司)行常規(guī)超聲檢查，后切換為彈性成像，患者屏氣后，將探頭垂直體表震動，得穩(wěn)定圖像，選取約等于病灶2~3倍的ROI，測量病灶區(qū)、健康組織的彈性指數(shù)，計算結(jié)節(jié)彈性指數(shù)。

1.2.3 檢查結(jié)果分析 在沒有任何臨床資料的情況下，選擇2名有5年以上內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗的主治醫(yī)生獨立完成圖像分析，如有分歧，以協(xié)商后的結(jié)果為準。結(jié)果判定：①雙源CT檢查中，若存在以下2個特征即診斷為惡性結(jié)節(jié)：a.形態(tài)不規(guī)則，b.病灶內(nèi)部密度不均，c.頸部淋巴結(jié)腫大，d.包膜缺失，e.鈣化灶，f.測量碘值<0.16mg/mL；②超聲彈性成像中，以彈性指數(shù)0.0~1.0為相對ROI區(qū)較柔軟(良性結(jié)節(jié))，彈性指數(shù)1.1~6.0為相對ROI區(qū)較堅硬(惡性結(jié)節(jié))；③二者聯(lián)合：對于兩種檢測手段閱片出現(xiàn)差異的病例，2位醫(yī)生通過綜合分析得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用(%)表示，行χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，t檢驗，P<0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 雙源CT、超聲彈性指數(shù)、二者聯(lián)合與病理結(jié)果對照80例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共111個結(jié)節(jié)，良性組檢出結(jié)節(jié)69個，惡性組42個。雙源CT檢查中，8例甲狀腺囊腫、6例甲狀腺瘤因形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清晰、病灶區(qū)域碘值≥0.16mg/mL被誤診為惡性病灶；6例乳頭狀癌因邊界較清晰、病灶直徑小、碘吸收<0.16mg/mL為誤診為良性病灶。超聲彈性檢查中，8例甲狀腺囊腫、2例甲狀腺瘤因彈性指數(shù)>1.1被誤診為惡性結(jié)節(jié)；5例乳頭狀癌因病灶直徑較小、彈性指數(shù)≤1.1被誤診為良性結(jié)節(jié)，見表1。典型的良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的雙源CT、彈性超聲檢查如圖1~圖8。

表1 雙源CT、超聲彈性指數(shù)、二者聯(lián)合與病理結(jié)果對照

圖1 ～圖2 患者女，55歲，甲狀腺腺腫，超聲平掃(圖1)可見結(jié)節(jié)呈橢圓，縱斷面彈性(圖2)可見藍綠比例相近，彈性指數(shù)0.8<1.1，判斷為良性結(jié)節(jié)。圖3～圖4 患者男，58歲，甲狀腺髓樣癌，超聲平掃(圖3)可見病灶邊界不清晰，縱斷面彈性(圖4)可見結(jié)節(jié)周邊以藍色為主，彈性指數(shù)3.1>1.1，判斷為惡性結(jié)節(jié)。圖5～圖6 患者男，48歲，甲狀腺右葉腺腫；雙源CT動脈期(圖5)和靜脈期(圖6)顯示規(guī)則圓形，測量碘值2.1mg/mL>0.16mg/mL，判斷為良性結(jié)節(jié)。圖7～圖8 患者女，50歲，甲狀腺左葉乳頭狀癌；雙源CT動脈期(圖7)和靜脈期(圖8)顯示邊界模糊病灶區(qū)、內(nèi)密度不均，測量碘值0.11mg/mL<0.16mg/mL，判斷為良性結(jié)節(jié)。

2.2 雙源CT、超聲彈性指數(shù)、二者聯(lián)合對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷效能將評估結(jié)果與病理結(jié)果進行比較，雙源CT、超聲彈性指數(shù)聯(lián)合檢測的準確率、敏感性、特異性分別為93.69%、92.75%、95.24%；其中準確率、敏感性明顯高于雙源CT檢測的81.98%、79.71%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 雙源CT、超聲彈性指數(shù)、二者聯(lián)合對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷效能

3 討 論

甲狀腺處于喉管、氣管的前外側(cè)，屬內(nèi)分泌的重要器官之一，甲狀腺結(jié)節(jié)是指腺體內(nèi)出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)異常的團塊，是臨床常見的頸部腫塊疾病[9-10]。尋找一種可以高效、準確鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學手段，可以為患者治療方案的確定提供依據(jù)。

血清甲狀腺功能指標，如促甲狀腺激素、總甲狀腺素等，可以在一定程度上反映病變性質(zhì)，診斷靈敏度較低；常規(guī)影像學手段，如超聲檢查，操作簡單、價格便宜，一般作為甲狀腺病變的篩查工具，但是該檢查容易受到閱片醫(yī)師的技術(shù)影響；CT檢查對<10mm的結(jié)節(jié)檢出率較低；磁共振成像對鈣化灶不敏感且費用較高，限制其使用[11-12]。除以上檢測手段外，臨床觸診也是甲狀腺疾病患者的常規(guī)檢查，醫(yī)師通過手指壓力感受病灶軟硬程度對其良、惡性進行初步判斷，但該檢查中主觀性較強，對醫(yī)師的經(jīng)驗要求高；隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲彈性成像技術(shù)從更客觀的角度來判斷病灶軟硬度，在甲狀腺、乳腺等部位的病灶診斷中應用廣泛[13]。王玉國等[14]等研究指出，彈性超聲可以通過對彈性評分、彈性指數(shù)、彈性指數(shù)比值等多種定量的方式反映甲狀腺結(jié)節(jié)的軟硬程度，彈性超聲結(jié)果與細針穿刺、BRAF基因檢測結(jié)合，可以提高惡性結(jié)節(jié)的診斷效能。本研究中，超聲彈性指數(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確率為81.98%，出現(xiàn)14例良性病灶、6例惡性病灶的誤診，推測與①病灶直徑較大、形態(tài)不規(guī)則，探頭施壓時受力不均，影響對病灶硬度的判斷；②ROI的選擇位置不同，最終得到的超聲彈性指數(shù)也會有差異。

甲狀腺血供豐富兼具攝碘功能，常規(guī)CT檢查中與周圍組織形成天然對比，發(fā)生病變后，病灶區(qū)儲碘細胞被破壞，影響含碘量，在CT中表現(xiàn)為低密度病理基礎；雙源CT整合兩套傳統(tǒng)CT的球管、探測器，一齊采集能量信息，不僅提高了時間分辨率，還可以通過測量碘值來反映結(jié)節(jié)內(nèi)部濾泡攝碘能力[15]。金梅等[16]研究指出，雙源CT碘圖結(jié)合能譜曲線可提高良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確率，有助于治療方案的選擇及指導個體化治療。本研究超聲彈性指數(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確度為86.49%，出現(xiàn)10例良性病灶、5例惡性病灶的誤診，考慮原因為：①惡性結(jié)節(jié)的分化程度不同，中低分化惡性病灶的攝碘能力較低；②良性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，病灶直徑大，攝碘能力較強，也容易誤導醫(yī)師。本研究中，雙源CT、超聲彈性指數(shù)聯(lián)合檢測的準確率、敏感性明顯高于雙源CT檢測，提示二者聯(lián)合可在一定程度上提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別準確度、靈敏度。金弋人[17]等的研究指出雙源CT平掃碘值聯(lián)合TSH檢測可顯著提高惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確度，提示影像學手段聯(lián)合血清檢測在甲狀腺姐結(jié)節(jié)評估中具有較大潛力。但本研究納入的病例數(shù)較少，有待擴大樣本、延長隨訪時間進行前瞻性研究，討論雙源CT聯(lián)合超聲彈性指數(shù)、血清學指標對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)患者的早期診斷價值。

綜上所述，雙源CT聯(lián)合超聲彈性指數(shù)評估甲狀腺良、惡性囊性節(jié)的準確度較高，臨床上可結(jié)合患者實際情況選擇使用，減少甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的誤診、漏診情況。