段東奎 盧萬里 張耕瑞王 新 楊 麗 張春敭

1.南陽市中心醫(yī)院胸外科 (河南 南陽473000)

2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科(河南 鄭州450052)

流行病學調查顯示我國食管癌的發(fā)病率和死亡率仍維持一個較高的水平，且患者年齡逐漸傾向年輕化[1]。目前，臨床認為給予病灶局限于黏膜上層且無淋巴結轉移的食管癌患者內鏡下微創(chuàng)手術治療，可對其5年生存率具有有效提高作用[2]。但是對于腫瘤分期為T3、T4期患者，則主要以手術與化療聯(lián)合進行為主。故食管癌的術前分期對于治療方案的確定、患者預后的改善具有極其重要的作用。而臨床既往對于食管癌患者，通?；贑T圖像完成臨床分期評估與診斷，但CT分辨率相對較低，尤其對于軟組織，故食管癌患者應用CT時的分層顯示效果較差，從而致使在臨床分期以及淋巴結轉移方面的準確率、敏感度等均較低。磁共振成像(MRI)的優(yōu)點可與CT的缺點進行互補，MRI對于軟組織的分辨率相較CT更高，其對于食管壁解剖結構可較為清晰地顯示[3]。彌散加權成像技術(DWI)和高分辨T2加權成像(T2WI)作為功能MRI的新技術，可通過觀察病灶組織水分子運動狀態(tài)對腫瘤的惡性程度等方面進行判斷，為臨床診斷提供有價值的信息[4]。基于此，本研究致力于探討食管癌患者應用DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT成像完成術前分期的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2018年3月至2019年8月診治的300例胸段食管癌患者臨床資料。

納入標準：符合食管癌診斷標準[5]，且經(jīng)手術病理學證實；均為首次接受手術治療；均在本院接受MRI和CT檢查；患者臨床資料完整。排除標準：發(fā)生遠隔臟器轉移者；既往存在其他腫瘤疾病史；有重要臟器病變等不宜手術者；MRI或CT檢查禁忌者。所有患者中男208例，女92例；年齡40~75歲，平均(58.34±5.63)歲；腫瘤部位：胸上段72例，胸中段174例，胸下段54例；腫瘤病理類型為鱗癌者291例，病理病理類型為小細胞癌者9例。

1.2 方法CT檢查：儀器選用飛利浦iCT256掃描儀。囑咐患者在檢查開始前維持4h禁食，并在開始前15min完成鹽酸山莨菪堿注射液肌注，然后飲入800~1000mL普通純凈水。采用平掃+動態(tài)掃描，患者取仰臥位，定位相掃描，進行平掃，掃描范圍為胸部，設置掃描參數(shù)：層厚為1.25mm，層間隔1.25mm，電壓120kV，管電流250mAs。然后經(jīng)肘靜脈注射碘伏醇100mL，流速為3mL/s，進行動脈期掃描(30s)，接著完成靜脈期掃描，注入對比劑2min后完成延遲期掃描。由兩名經(jīng)驗豐富的CT診斷醫(yī)師共同閱片。MRI檢查：儀器選用德國Siemens Skyra 3TMRI掃描儀?；颊邫z查前6h禁食飲，并于檢查開始前15min完成鹽酸山莨菪堿注射液肌注?；颊呷⊙雠P位，先進行常規(guī)平掃，設置掃描參數(shù)：FSE-T1WI序列，TR為250ms，TE2.3ms，層厚5mm，層間距0.5mm，視野為400mm×400mm，矩陣為256×320；FSET2WI序列，TR1580ms，TE72ms，層厚層間距同上，視野為350mm×350mm，矩陣256×256。食管癌病灶部位加掃高分辨橫斷面T2WI，設置層厚為3mm，層間距為2mm，矩陣為384×384，其余參數(shù)同常規(guī)T2WI。于橫斷面性DWI掃描：SE EPI采集以單次激發(fā)的形式進行，設置TR為6800ms，設置TE為70ms，設置層厚為4mm，設置層間距為0mm，設置矩陣為128×128，擴散敏感梯度b值取0、500s/mm2，在患者自由呼吸狀態(tài)下進行掃描。由兩名經(jīng)驗豐富的MRI診斷醫(yī)師共同閱片。

1.3 觀察指標食管癌TN分期診斷以患者術后病理結果為金標準，比較單純CT、DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT對食管癌TN分期診斷的準確率。其中TN分期標準參考相關文獻，將腫瘤部位累及黏膜下層、固有肌層、外膜及食管旁組織、臨近組織器官分別表示為T1、T2、T3、T4期，將無淋巴結轉移表示為N0期，有淋巴結轉移的表示為N1期。比較不同N分期患者ADC值，并描述食管癌的CT、DWI聯(lián)合高分辨T2WI影像學表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學結果以統(tǒng)計軟件SPSS 20.0完成數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n(%)呈現(xiàn)，并接受卡方檢驗；計量資料以呈現(xiàn)，并接受t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 影像學檢查和病理T分期一致性相比于單純CT檢查，DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT與病理T分期診斷一致性更高，且T1、T2分期準確率明顯更高(P<0.05)，見表1。

表1 影像學檢查和病理T分期一致性

2.2 影像學檢查和病理N分期一致性CT診斷病理N分期的診斷敏感度為88.67%(180/203)，特異度為86.60%(84/97)，準確率為88.00%[(180+84)/300]；DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT診斷敏感度為94.58%(192/203)，特異度為94.85%(92/97)，準確率為94.67%[(192+92)/300]。后者診斷敏感度、特異度和準確率顯著高于前者(P<0.05)，見表2。

表2 影像學檢查和病理N分期一致性

2.3 不同N分期食管癌患者ADC值N1期患者平均ADC值和最小ADC值均顯著高于N0期患者(P<0.05)，見表3。

表3 不同N分期食管癌患者ADC值對比

2.4 兩種影像學方法的影像學表現(xiàn)CT檢查：病灶密度均勻，194例患者病灶環(huán)周生長，另106例呈偏心性生長，管腔狹窄，病灶內緣有缺失，部分表面存在凹陷，增強掃描顯示201例患者病灶呈中等程度強化，99例病灶明顯強化，見圖1。DWI聯(lián)合高分辨T2WI檢查：食管壁明顯增厚，管腔狹窄，病灶周圍肌層線下降，呈現(xiàn)中等信號甚至消失，DWI圖像顯示病灶呈明顯高信號，隨著b值增大，圖像變性加重，部分患者腫瘤浸潤管壁全層，漿膜面光滑，見圖2。

圖1 食管癌CT圖像：食管上中段管徑增粗，管壁明顯增厚，管腔狹窄。圖2 食管癌DWI圖像：食管上段管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，未見明顯腫塊外侵征象。

3 討 論

臨床用于診斷食管癌的常用方法主要為CT、食管鏡及鋇餐造影等，其中CT作為臨床分期診斷的重要方法，其優(yōu)勢在于成像技術簡單、價格低廉，通過增強掃描可對食管壁正常與腫瘤病灶進行區(qū)分，并使食管與心臟大血管的對比增強，從而有利于提高食管癌癌變的檢出率以及術前分期診斷的準確率。李永猛[6]等人研究顯示CT檢查可提高食管癌頸部淋巴結轉移準確性；此外，多項研究均表明CT掃描在食管癌放化療療效評估中也具有重要作用[7]。但由于CT檢查存在軟組織分辨率較低等不足，導致其常難以鑒別肌層和外膜，從而導致臨床分期診斷仍具有較高的誤診、漏診率。故臨床仍有待于尋找敏感度、特異度更高的術前分期診斷方法。

常規(guī)MRI具有周圍、冠狀位等多方位成像，可對腫瘤和血管的結構和關系予以清晰顯示，同時通過T2WI序列可對食管外膜、肌層以及黏膜和黏膜下層進行仔細鑒別，從而使食管癌定位、定性以及分期診斷準確率得到有效提高[8]。隨著功能成像技術的快速發(fā)展，DWI技術也逐漸應用于腫瘤的早期診斷和療效評估中，彌散成像是以傳統(tǒng)MRI技術為基礎，以活體組織為對象，研究其內部水分子微觀運動，進而為人體病理生理改變提供信息。鄭進天[9]等人發(fā)現(xiàn)，DWI技術對于多種惡性腫瘤的浸潤范圍均可有效顯示，且對于該腫瘤的淋巴結轉移情況也可較好顯示，相比于CT可更為直觀的顯示全身轉移灶。周浩亮[10]等人的研究也顯示磁共振DWI對于宮頸癌的檢出率顯著高于CT。本研究將DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT成像應用于胸段食管癌術前T分期診斷中，結果顯示相比于單純CT檢查，DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT與病理T分期診斷一致性更高，且T1、T2分期準確率明顯更高，提示DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT技術可明顯提高臨床分期診斷準確率，本文推測這與上述檢查方法各自的優(yōu)點有關：(1)DWI可通過分析水分子微觀運動獲得信號衰減參數(shù)-ADC值輔助判斷腫瘤惡性程度，通過組織結構越致密，且內部水分子越難以彌散，從而增強圖像信號，降低ADC值。不同分期腫瘤生長速度不同，一般情況下，腫瘤生長速度隨其惡性程度升高而加快，促使細胞迅速增大，減小了細胞內外水分子運動空間，限制水分子運動則可升高DWI圖像信號，ADC值也越低[11]。(2)高分辨T2WI具有薄層厚、間距小、分辨率等特點，相比于T1WI序列更能使食管壁內黏膜、肌層和周圍解剖結構清晰顯示，也能準確地判斷原發(fā)灶浸潤侵犯情況，已有多項研究證實其在直腸癌等惡性腫瘤的術前分期診斷中具有較高的敏感度和特異度[12]。(3)CT檢查以平掃結合增強的方式對正常食管壁以及腫瘤病灶的強化改變規(guī)律進行反映，其中腫瘤病灶可在增強各期均出現(xiàn)輕度強化，且密度不均，從而有利于判斷食管癌浸潤深度；同時掃描前充盈管腔，并對圖像進行薄層重建，可凸顯病變部位，有利于術前分期診斷。但本研究聯(lián)合診斷中有15例患者分期過高，推測其原因一方面可能是較大體積腫瘤對食管產(chǎn)生壓迫作用，造成食管周圍脂肪間隙出現(xiàn)狹窄，并加強病灶與周圍正常組織的緊密關系，影響分期判斷[13]；另一方面可能與病理類型不同的食管癌對食管壁厚度的影響也不相同，以及分化程度不同的食管癌具有不同生理特性等有關。本研究中另有12例患者分期過低，推測原因可能為，該患者病灶進出現(xiàn)縮窄或浸潤等病變，尚未發(fā)展成明顯腫物等相關。

食管癌預后可受多種危險因素影響，其中淋巴結轉移數(shù)是重要因素之一，且對其判斷準確還涉及對臨床分期的正確劃分以及靶區(qū)的正確勾畫。本研究顯示DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT診斷N分期的敏感度、特異度和準確率顯著高于單純CT檢查，且N1期患者平均ADC值和最小ADC值均顯著高于N0期患者，提示DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT技術可提高淋巴結轉移判斷準確率。CT常規(guī)檢查對于超過0.5cm的淋巴結可以有效顯示，但關于淋巴結的轉移情況的判斷還需要分析形態(tài)學以及測量直徑，其敏感度和特異度均較為受限。而DWI技術關于淋巴結轉移主要借助ADC值大小進行判斷，淋巴細胞正常狀態(tài)時，其內部水分子運動通常首先，且密度相對較高；而當淋巴細胞受到腫瘤轉移時，其細胞數(shù)量可明顯升高，腫瘤細胞核增大，同時排列相對緊密，可明顯縮小細胞外間隙，并限制水分子的擴散運動，從而使轉移性淋巴結ADC值減少[14]；同時高分辨磁共振與DWI聯(lián)合可較好的抑制周圍脂肪信號，使其呈低信號，使淋巴結呈高信號，然后通過觀察淋巴結大小對其是否轉移進行初步判斷，使診斷效能得到提高。但仍有部分病例淋巴結轉移判斷有誤，推測其原因可能與腫瘤細胞周圍浸潤、液化程度、組織壞死、炎性淋巴結增生等影響ADC值有關[15]，因此ADC值對于鑒別淋巴結是否轉移的價值仍有待于進一步研究。

綜上所述，DWI聯(lián)合高分辨T2WI及CT技術應用于胸段食管癌術前分期診斷，可提高TN分期診斷準確度，為治療方案的制定提供重要依據(jù)。