朱章祥 張苗苗

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230022)

2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)影像科 (安徽 合肥 230001)

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFL)指除外酒精、病毒和藥物等可導(dǎo)致肝損傷因素后，以脂肪過度沉積于肝細(xì)胞內(nèi)為主要特征的臨床病理綜合征[1-2]，常見于健康體檢人群中。NAFL作為最常見的慢性肝病，其在普通成人中的患病率為29.62%(95%可信區(qū)間：28.13%~31.15%)，近年來NAFL在亞洲多數(shù)國家(包括中國)患病率明顯增高[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，肥胖是非酒精性脂肪肝的重要危險(xiǎn)因素之一，且內(nèi)臟脂肪(visceral adipose tissue，VAT)致代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)較皮下脂肪(subcutaneous adipose tissue，SAT)更強(qiáng)[4]。傳統(tǒng)超聲檢查在檢出輕度脂肪肝方面具有較低的敏感性，特異性亦有待提高，且易受檢查者技術(shù)水平及主觀性影響[5-6]；MRI雙回波等技術(shù)可用于脂肪肝的診斷及肝臟脂肪含量的定量分析[7]，但肝臟磁共振檢查需較長的掃描時(shí)間及較高的吸氣屏氣配合度[5]。近年來較多文獻(xiàn)報(bào)道定量CT(quantitative computed tomography，QCT)可以簡單快速、精確測量肝臟脂肪含量及腹內(nèi)外脂肪分布[8]。本研究旨在探討健康體檢人群中QCT測量肝臟脂肪含量、腹內(nèi)外脂肪面積、代謝指標(biāo)及非酒精性脂肪肝的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2021年8月至12月于院內(nèi)進(jìn)行QCT檢查的69例脂肪肝患者為NAFL組，男女性分別為43、26例，年齡范圍27歲至72歲，中位年齡為51歲。隨機(jī)選取同期進(jìn)行QCT檢查的69例非脂肪肝患者為對照組，男女性分別為33、36例，年齡范圍30歲至74歲，中位年齡為47歲。記錄其性別、年齡和代謝指標(biāo)[包括空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像運(yùn)動偽影較大影響測量；具有明顯的肝炎、肝硬化及其他肝臟良惡性腫瘤；酒精性及藥物性肝損傷病史；合并有甲狀腺功能異常、慢性營養(yǎng)不良等代謝性疾病；有其他影響測量的腹部疾病；臨床資料不完整。所有受檢者均通過病例查閱病史。

1.2 CT診斷脂肪肝由2名分別具有5年及10年腹部疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不統(tǒng)一時(shí)通過協(xié)商達(dá)成一致意見。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[9]中的NAFL影像診斷依據(jù)：肝CT值／脾CT值(CTL／S)≤1。

1.3 設(shè)備與掃描采用GE MEDICAL SYSTEMS Optima CT660 64排掃描機(jī)，按常規(guī)低劑量進(jìn)行胸部 CT掃描，掃描范圍下界包含第 2 腰椎椎體下緣，檢查時(shí)囑受檢者雙手抱頭，吸氣末屏氣。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流70mA，SFOV500；采用混合迭代重建算法，重建層厚1.25mm，重建間隔1.25mm；應(yīng)用質(zhì)控體模對測量軟件每周進(jìn)行一次校準(zhǔn)。

1.4 QCT測量肝臟脂肪含量及腹部脂肪面積將獲得的薄層圖像傳至 Mindways公司的QCT測量分析軟件(QCT PRO)，進(jìn)行肝臟脂肪含量及腹內(nèi)外部脂肪分布的測量。選取門靜脈右支最大層面， 應(yīng)用QCT 分析軟件中的“Measure Liver Fat”模塊分析該層面的肝臟脂肪含量，分別于肝右前葉、肝右后葉及肝左葉手動勾畫并調(diào)整合適大小的感興趣(region of interest,ROI)，見圖1，獲得ROI內(nèi)的肝臟脂肪含量(liver fat content)并取其均值記作L-Fat%QI。測量時(shí)注意避開血管、膽管、囊腫、鈣化等影響測量的區(qū)域。運(yùn)用QCT PRO軟件中的“tissue composition”功能自動勾畫并分割被檢者的L2椎體中心層面的皮下脂肪面積(subcutaneous adipose tissue，SAT)和內(nèi)臟脂肪面積(visceral adipose tissue，VAT)，見圖2，并計(jì)算SAT與VAT之和，即腹部總脂肪面積( total adipose tissue，TAT)。以上所有數(shù)據(jù)測量均由同一位具有7年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

圖1 定量CT(QCT)軟件測量肝脂肪含量感興趣區(qū)(ROI)勾畫。圖2 定量CT(QCT)軟件測量腹部脂肪分布。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 23.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用P-P圖對CTL／S值、年齡、QCT數(shù)據(jù)(L-Fat%QI、SAT、VAT、TAT)、空腹血糖(FBG)及生化指標(biāo)(TC、TG、LDL)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)方式表示；非正態(tài)分布計(jì)量資料及等級資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以中位數(shù)(最小值，最大值)描述。比較NAFL組與對照組間性別、年齡、L-Fat%QI、SAT、VAT、TAT、空腹血糖及生化指標(biāo)的差異；將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量帶入二元Logistic回歸分析，計(jì)算OR值，并分析危險(xiǎn)因素與NAFL的關(guān)系。應(yīng)用Medcalc V19.6.4軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線計(jì)算L-Fat%QI的最佳截點(diǎn)值，并計(jì)算其敏感性及特異性。對NAFL組與對照組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)進(jìn)行ROC曲線比較。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 NAFL組與對照組間一般資料、QCT、生化指標(biāo)參數(shù)的比較NAFL組的L-Fat%QI、VAT、TAT、FBG及TG值值的明顯高于對照組(P<0.05)，兩組間SAT值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組間TC和LDL值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。NAFL組與對照組間性別及年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 NAFL組與對照組間一般資料、QCT、生化指標(biāo)各參數(shù)的比較

2.2 非酒精性脂肪肝危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析以是否患有NAFL為因變量，以VAT、TAT、FBG及TG值為自變量，進(jìn)行二元logistics回歸分析，結(jié)果顯示上述指標(biāo)均不是NAFL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)，見表2。

表2 非酒精性脂肪肝危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線分析在預(yù)測非酒精性脂肪肝方面，L-Fat%QI的曲線下面積為0.949(95%CI為0.898~0.979)，以L-Fat%QI>9.5%為診斷脂肪肝最佳截點(diǎn)值，其敏感性、特異性分別為88.41%、86.96%。對兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的VAT、TAT、FBG及TG進(jìn)行ROC曲線比較，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.656、0.601、0.635及0.787，TG的AUC大于VAT、TAT及FBG(P值<0.05)，VAT、TAT及FBG的ROC曲線比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖3。

圖3 L-Fat%QI、TAT、VAT、FBG及TG預(yù)測非酒精性脂肪肝的ROC曲線，其對應(yīng)曲線下面積(AUC)值分別為0.949、0.656、0.601、0.635及0.787。

3 討 論

隨著肥胖、營養(yǎng)過剩和代謝綜合征的流行，非酒精性脂肪肝已超過乙型肝炎肝炎成為我國第一大慢性肝病，并且為健康體檢肝臟生化指標(biāo)異常的首要原因[5]；并且，越來越多的乙型肝炎病毒慢性感染者合并NAFL嚴(yán)重危害人民生命健康[10]。NAFL具有可逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，因此早期診斷非酒精性脂肪肝可避免其發(fā)展為肝硬化、肝癌的不良結(jié)局[5]。在排除肝炎病毒感染、酒精及藥物濫用等病史后，NAFL的診斷需依靠彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性的影像學(xué)或組織學(xué)診斷；肝臟穿刺活檢作為診斷NAFL的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有有創(chuàng)性、隨機(jī)性的缺點(diǎn)，不可作為篩查手段[5]。定量CT已應(yīng)用于腰椎骨密度測量的臨床工作中，其在肝臟脂肪含量及腹部脂肪分布的定量評估中價(jià)值也已被陸續(xù)報(bào)道[11-13]。本研究應(yīng)用腰椎定量CT的圖像獲得肝臟脂肪含量及腹部脂肪分布的QCT參數(shù)，并探究QCT參數(shù)與代謝指標(biāo)在非酒精性脂肪肝中的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，NAFL組的L-Fat%QI值明顯高于對照組，L-Fat%QI值在非酒精性脂肪肝的診斷中具有極高的準(zhǔn)確性，取L-Fat%QI>9.5%為診斷脂肪肝最佳截點(diǎn)值，其敏感性為88.41%，特異性為86.96%。周爽等的研究結(jié)果顯示L-Fat%QI值的最佳截?cái)嘀禐?.40%，其對NAFL的診斷敏感性為84.12%，特異性為95.24%[8]。陳剛等的[14]研究結(jié)果顯示L-Fat%QI值的最佳截?cái)嘀禐?0.16%，其對NAFL的診斷敏感性為80.60%，特異性為92.29%[8]。因此，L-Fat%QI值可作為診斷NAFL的重要指標(biāo)。但是目前L-Fat%QI值對脂肪肝的診斷及分級尚未有確定數(shù)值，不同研究報(bào)道判定脂肪肝的L-Fat%QI值各有差異。

本研究中，腹內(nèi)型肥胖的人群較腹壁型肥胖更易患非酒精性脂肪肝，這說明腹腔內(nèi)臟脂肪積累更易導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤，這與既往Yuichiro Eguchi等的研究結(jié)果相一致[15]。此結(jié)果亦證明常規(guī)腰圍測量來評價(jià)肥胖程度具有較低的價(jià)值，通過CT評估內(nèi)臟脂肪含量對評價(jià)受檢者肝臟脂肪含量沉積等代謝相關(guān)疾病具有更加重要的意義。B超受檢查者主觀性及腸腔氣體影響較大，MR掃描時(shí)間長并需配合呼吸，可操作性差，本研究中QCT借助腰椎骨密度測量數(shù)據(jù)，在不增加輻射劑量的前提下獲得腹部脂肪及肝臟脂肪數(shù)據(jù)，具有較高的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。

本研究結(jié)果顯示，空腹血糖及甘油三酯偏高的的人更易患非酒精性脂肪肝，且甘油三酯在預(yù)測NAFL方面較空腹血糖及腹部脂肪顯示出更高的價(jià)值。這說明肝臟脂肪沉積與高脂血癥、胰島素抵抗具有較為密切的關(guān)系[2]，本文認(rèn)為可能原因是脂肪組織可以分解甘油三酯轉(zhuǎn)化為FFA，F(xiàn)FA繼而轉(zhuǎn)化為葡萄糖供給機(jī)體能量，而脂肪細(xì)胞具有拮抗胰島素的作用，機(jī)體對胰島素的不敏感導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，脂肪組織儲存甘油三酯功能障礙導(dǎo)致甘油三酯異位于肝臟等部位[16,17]，以上觀點(diǎn)或可解釋為什么脂肪肝患者的空腹血糖和甘油三酯偏高。

Choi MH和周爽等研究結(jié)果均顯示腹部內(nèi)臟脂肪為酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素[8,18]，而本研究結(jié)果并未證實(shí)這兩者之間的關(guān)系。本研究認(rèn)為可能的原因是NAFL的發(fā)生與腹內(nèi)脂肪沉積、脂代謝異常及胰島素抵抗的互相作用有關(guān)，本研究小樣本數(shù)據(jù)和腰2椎體中心層面的選取也可能導(dǎo)致結(jié)果差異，因此其復(fù)雜原因還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究的局限性：①本研究采用小樣本、單中心數(shù)據(jù)，未分析不同地區(qū)人群的肝臟脂肪含量的差異；②本研究未獨(dú)立分析不同性別人群中，脂肪肝與年齡、代謝指標(biāo)及腹部脂肪的相關(guān)性，其相關(guān)性還需大樣本分析；③本研究應(yīng)用腰椎骨密度掃描數(shù)據(jù)，腹部脂肪數(shù)據(jù)由腰2椎體中間層面測量所得，還需進(jìn)一步測量不同層面的腹部脂肪數(shù)據(jù)，以分析其與肝臟脂肪含量的相關(guān)性。

綜上所述，本文認(rèn)為在接受低劑量CT掃描篩查肺癌的健康體檢人群中可考慮同時(shí)進(jìn)行肝臟脂肪含量及腹部脂肪分布測量，這有助于控制和管理中心型肥胖、預(yù)測非酒精性脂肪肝、糖尿病及高血脂等慢性代謝性疾病。