周存涼 蔣小冬

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226000)

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangio carcinoma，ICC)是來(lái)源于肝內(nèi)小膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，與結(jié)石及慢性感染密切相關(guān)，該疾病起病隱匿，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，進(jìn)行術(shù)前早期診斷較為困難。相關(guān)研究指出，行肝細(xì)胞癌(hepatic cell carcinoma，HCC)增強(qiáng)掃描時(shí)，其典型表現(xiàn)為對(duì)比劑的“快進(jìn)快出”，而ICC則是對(duì)比劑呈逐漸填充的強(qiáng)化方式，與不典型的HCC有相似之處，導(dǎo)致鑒別較為困難[1]。故尋求一種更為準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷手段至關(guān)重要。目前，MSCT及MRI延遲期強(qiáng)化掃描以作為兩種常用的檢查方法應(yīng)用于臨床，在評(píng)估多種疾病方面均伴有不可或缺的作用[2]。MSCT可連續(xù)掃描，具有較高的時(shí)間分辨率，且增強(qiáng)掃描時(shí)可以清晰的顯示組織病態(tài)、病變位置及浸潤(rùn)程度[3]。ICC在組織學(xué)上富含纖維基質(zhì)，具有典型的延遲期強(qiáng)化特點(diǎn)，通過(guò)MRI延遲期強(qiáng)化掃描可觀察組織強(qiáng)化情況，進(jìn)而對(duì)疾病進(jìn)行診斷。但目前尚無(wú)報(bào)道明確指出何種檢查方法對(duì)ICC的診斷價(jià)值較高，故本研究分別分析了疑似ICC患者的MSCT及MRI延遲期強(qiáng)化掃描圖像，旨在為后期ICC早期診斷方案的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料以2015年3月至2021年5月125例疑似ICC患者為研究對(duì)象，其中男69例，女56例；年齡42~78歲，平均(62.39±5.56)歲；病理學(xué)檢查結(jié)果：ICC 80例，HCC 45例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、平掃CT等檢查，初步診斷為疑似ICC患者；行在MSCT及MRI檢查者；影像學(xué)及病理資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腎衰竭等嚴(yán)重代謝性疾病患者；存在MSCT及MRI檢查禁忌癥者；既往有肝臟手術(shù)史者；嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者；檢查前已接受手術(shù)或放化療治療者；圖像不清晰、偽影較大而影響臨床診斷者。

1.2 方法MRI延遲期強(qiáng)化掃描：應(yīng)用德國(guó)Siemens公司Trio 3.0T MRI掃描儀，8通道腹部表面線圈?；颊呷⊙雠P位，先行軸位平掃，掃描序列包括T1WI(SE序列：TR=80ms，TE=2ms，層厚=5mm，矩陣320?192)、T2WI(HASTE序列：TR=1200ms，TE=90ms，層厚=5mm，矩陣320?224)，然后行矢狀位、冠狀位T2WI及脂肪抑制T2WI掃描。行動(dòng)脈增強(qiáng)掃描時(shí)采用VIBE序列，參數(shù)為TR=4ms，TE=1ms，層厚=3mm，矩陣256?256。掃描范圍為右膈膜頂部至腎上極。應(yīng)用高壓注射器注射Gd-DTPA對(duì)比劑，劑量為0.1mmol/kg，注射速率為2mL/s，然后于對(duì)比劑注射完畢后立即注入20mL生理鹽水。于注射對(duì)比劑后25s、55s行動(dòng)脈期及門脈期掃描，3min、5min行延遲期掃描，采用注射對(duì)比劑5min的延遲期圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。參照相關(guān)指南[4]對(duì)患者進(jìn)行診斷。

MSCT：應(yīng)用荷蘭Philips公司Briliance16排CT機(jī)，掃描參數(shù)為管電壓120kv，管電流260mA，螺距1.5，層厚5mm。患者于掃描前20min服用溫水500ml，充盈腸道，取仰臥位，掃描范圍為右膈膜頂部至肝下緣，先行平掃，然后應(yīng)用高壓注射器注射碘海醇對(duì)比劑行增強(qiáng)掃描，劑量為100mL，注射速率為3mL/s，于注射后25~30s、50~60s、120~180s行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期掃描。參照相關(guān)指南[4]對(duì)患者進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT檢查結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性。(2)以病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT檢查對(duì)ICC的診斷效能及診斷價(jià)值。(3)比較MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT檢查對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的診斷效能及鑒別價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后用(±s)表示，用t檢驗(yàn)比較組間差異；采用ROC曲線分析MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT檢查對(duì)ICC的診斷價(jià)值及對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的鑒別價(jià)值。P<0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)ICC的檢查結(jié)果分析MRI延遲期強(qiáng)化掃描結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性(Kappa=0.642)高于MSCT(Kappa=0.464)，見表1。ICC的MRI延遲期強(qiáng)化掃描圖像見圖1。

表1 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT檢查結(jié)果分析(例)

圖1 ICC的MRI延遲期強(qiáng)化掃描圖像。(圖1A～圖1D為同一ICC患者：圖1A為MRI增強(qiáng)掃描預(yù)掃描像，示肝左內(nèi)葉病灶為類圓形，呈低信號(hào)；圖1B為動(dòng)脈期像，示病灶邊緣不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)未見強(qiáng)化；圖1C門靜脈期像，示病灶邊緣強(qiáng)化幅度稍減低，內(nèi)部逐漸向心性強(qiáng)化；圖1D為延遲期像，示病灶內(nèi)部強(qiáng)化進(jìn)一步向心性填充。圖2 圖2A～2D為另一ICC患者：圖2A為T2WI像，示肝右葉病灶為不規(guī)則形團(tuán)塊，呈稍高信號(hào)，內(nèi)見擴(kuò)張小膽管影，局部肝被膜皺縮，肝周少量積液；圖2B為增強(qiáng)掃描延遲期像，示病灶內(nèi)部向心性填充強(qiáng)化呈高信號(hào)，內(nèi)擴(kuò)張小膽管呈低信號(hào)；圖2C為CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期像，示病灶邊緣強(qiáng)化及內(nèi)部分隔狀、條索狀強(qiáng)化；圖2D為CT增強(qiáng)掃描延遲期像，示病灶呈漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化)。

2.2 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)ICC的診斷效能分析 MRI延遲期強(qiáng)化掃描診斷ICC的靈敏度大于MSCT(P<0.05)，見表2。

表2 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)ICC的診斷效能分析(例，%)

2.3 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)ICC的診斷價(jià)值分析MRI延遲期強(qiáng)化掃描診斷ICC的AUC大于MSCT(P<0.05)，見表3、圖2。

表3 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)ICC的診斷價(jià)值分析

2.4 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的檢查結(jié)果分析MRI延遲期強(qiáng)化掃描結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性(Kappa=0.715)高于MSCT(Kappa=0.399)，見表4。

表4 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的檢查結(jié)果分析(例)

2.5 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的診斷效能分析MRI延遲期強(qiáng)化掃描診斷導(dǎo)管狀腺癌的準(zhǔn)確度高于MSCT(P<0.05)，見表5。

表5 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的診斷效能分析(例，%)

2.6 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的鑒別價(jià)值分析MRI延遲期強(qiáng)化掃描診斷導(dǎo)管狀腺癌的AUC大于MSCT(P<0.05)，見表6、圖3。

圖3 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT診斷ICC的ROC曲線分析。圖4 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT鑒別導(dǎo)管狀腺癌的ROC曲線

表6 MRI延遲期強(qiáng)化掃描與MSCT對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的鑒別價(jià)值分析

3 討 論

ICC是起源于肝內(nèi)二級(jí)膽管及末梢膽管上皮細(xì)胞，隨著腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)常伴有膽管狹窄或局部閉塞，而導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張[5]。MSCT是肝臟疾病的常用診斷方法，ICC進(jìn)行MSCT掃描時(shí)主要表現(xiàn)為慢進(jìn)慢出的強(qiáng)化特征[6]。ICC多為乏血供型腫瘤，增強(qiáng)掃描病灶有不均勻強(qiáng)化，但其增強(qiáng)程度明顯低于正常肝實(shí)質(zhì)，而呈現(xiàn)為相對(duì)低密度或低信號(hào)。動(dòng)脈期僅輕度強(qiáng)化，從邊緣開始，門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，病灶有縮小趨勢(shì)，呈“慢進(jìn)慢出”的漸進(jìn)性強(qiáng)化特點(diǎn)[7-9]。但相關(guān)報(bào)道指出，因少數(shù)ICC為富血供腫瘤，采用MSCT檢查或會(huì)影響臨床診斷[10]。MRI具有更好的組織學(xué)特征確定能力，結(jié)合延遲期強(qiáng)化掃描可更好的反應(yīng)病灶的血供特征。目前認(rèn)為，延遲期強(qiáng)化為ICC的典型影像學(xué)體征。對(duì)比劑在進(jìn)入間質(zhì)內(nèi)或從間質(zhì)中清除的速率較慢，導(dǎo)致延遲強(qiáng)化現(xiàn)象出現(xiàn)[11-12]。但對(duì)比兩種檢查方法對(duì)ICC的診斷準(zhǔn)確率尚不定論，故筆者分別采用兩種方法對(duì)疑似ICC患者進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI延遲期強(qiáng)化掃描結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性高于MSCT，對(duì)ICC的診斷靈敏度大于MSCT，說(shuō)明MRI延遲期強(qiáng)化掃描診斷ICC的靈敏度較高，這主要與ICC為乏血攻型腫瘤有關(guān)，其早期強(qiáng)化不明顯，纖維組織可延遲腫瘤強(qiáng)化，故通過(guò)MRI延遲期強(qiáng)化掃描可提高診斷靈敏度[13-14]。另外，本研究結(jié)果顯示，MRI延遲期強(qiáng)化掃描診斷ICC的AUC大于MSCT，表明MRI延遲期強(qiáng)化掃描對(duì)ICC具有較高的診斷價(jià)值。

因ICC多為導(dǎo)管狀腺癌，少數(shù)為乳頭狀腺癌和黏液腺癌，故本研究?jī)H分析了兩種檢查方法對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的鑒別價(jià)值[15-16]。結(jié)果顯示，MRI延遲期強(qiáng)化掃描結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性高于MSCT，對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的診斷準(zhǔn)確度高于MSCT，表明MRI延遲期強(qiáng)化掃描對(duì)導(dǎo)管狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率較高，提示或可采用MRI延遲期強(qiáng)化掃描對(duì)導(dǎo)管狀腺癌進(jìn)行診斷，經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，MRI延遲期強(qiáng)化掃描診斷導(dǎo)管狀腺癌的AUC大于MSCT，說(shuō)明MRI延遲期強(qiáng)化掃描對(duì)導(dǎo)管狀腺癌具有較高的診斷價(jià)值。

分析誤診病例發(fā)現(xiàn)，有2例ICC患者經(jīng)MSCT誤診為HCC，是因?yàn)槠湓趧?dòng)脈期即出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，為富血供ICC組織，會(huì)與HCC混淆。但經(jīng)MRI延遲期強(qiáng)化掃描發(fā)現(xiàn)其強(qiáng)化類型為慢進(jìn)慢出型，與典型HCC表現(xiàn)不同，故可通過(guò)觀察其強(qiáng)化類型進(jìn)行診斷。另外有3例不典型HCC被診斷為ICC，是因?yàn)閮煞N腫瘤均可出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，因不典型HCC和ICC均含有較多的纖維組織，纖維間間隔較大，導(dǎo)致對(duì)比劑進(jìn)入及排出時(shí)間較長(zhǎng)，故而會(huì)出現(xiàn)典型的延遲期強(qiáng)化。

綜上所述，MRI延遲期強(qiáng)化掃描對(duì)ICC的診斷價(jià)值及診斷靈敏度較高，且對(duì)導(dǎo)管狀腺癌具有鑒別價(jià)值。