任向杰 任向利 劉肇瑋白 玉 馬雪靜

1.廊坊市第四人民醫(yī)院影像科(河北 廊坊 065000)

2.廊坊市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(河北 廊坊 065000)

肝門部膽管癌為常見膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，是因膽管系統(tǒng)長期慢性炎癥引起的癌變，早期可能出現(xiàn)尿色加深、消化不良，手術(shù)為首選治療方案，輔以放化療治療，但外科手術(shù)切除率較低，約為40%，且因其解剖位置特殊，極易侵犯毗鄰的肝動脈、門靜脈及膽管，因此精確的術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中操作十分必要[1]。而在早期術(shù)前評估中，磁共振、彩色超聲、高分辨率CT、內(nèi)徑逆行胰膽管造影及計算機(jī)斷層掃描等均常用影像學(xué)方式，其中多排螺旋CT為最常見檢查手段[2-3]。近年來隨著計算機(jī)技術(shù)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)可視化技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用在臨床上，CT三維重建技術(shù)較二維影像學(xué)檢查更能精確、直觀腫瘤與周圍脈管系統(tǒng)的解剖學(xué)關(guān)系，可虛擬手術(shù)過程，并為患者制定個體化手術(shù)方案，有效避免盲目切除誘發(fā)的潛在危險，在一定程度上提高了手術(shù)安全性及精準(zhǔn)性[4-5]。但作為新技術(shù)，其應(yīng)用可靠性及實(shí)用性尚需得到臨床驗證。本研究以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比分析常規(guī)CT檢查及CT三維重建對肝門部膽管癌患者病理分型、腫瘤侵犯的檢查結(jié)果，并對比分析應(yīng)用不同檢查方式對患者術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)的影響，旨在為臨床手術(shù)治療肝門部膽管癌患者提供指導(dǎo)信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2021年3月我院收治的120例肝門部膽管癌患者為研究對象，其中52例患者僅行常規(guī)CT檢查(對照組)，68例患者進(jìn)行了肝門靜脈CT三維重建(觀察組)，其中觀察組男35例，女33例；年齡19~73歲，平均年齡(47.64±5.22)歲；總膽紅素水平(281.46±31.29)μmol/L；直接膽紅素水平(193.64±21.33)μmol/L。對照組男27例，女25例；年齡20~75歲，平均年齡(47.61±5.17)歲；總膽紅素水平(283.51±30.22)μmol/L；直接膽紅素水平(195.41±20.16)μmol/L，兩組一般資料有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合手術(shù)指征；術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為肝門部膽管癌[6]；未出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Child-Pugh分級為A或者B。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者；剩余肝臟組織不超過標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的30%；合并嚴(yán)重凝血功能異常者；對造影劑不耐受者。均簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。

1.2 Bismuth-Corlette分型標(biāo)準(zhǔn)[7]Ⅰ型：腫瘤組織局限在肝總管，且左右肝管匯合處通暢；Ⅱ型：腫瘤累及左右肝管匯合處；Ⅲa型：腫瘤擴(kuò)展至肝內(nèi)右肝管；Ⅲb型：腫瘤擴(kuò)散至肝臟內(nèi)左肝管；Ⅳ型：腫瘤累及肝臟左右肝管及兩級分支。

1.3 方法

1.3.1 CT檢查 均在檢查前禁飲食與水4~6h，掃描前30min飲800~1000mL清水，充盈胃十二指腸，先采用CT平掃上腹部，從膈頂?shù)降谌担^察膽道及肝臟狀況，設(shè)置層距及層厚均為5mm。隨后進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，應(yīng)用上海通用電氣提供的非離子造影劑碘海醇(歐乃派克，國藥準(zhǔn)字H20000599)作為在增強(qiáng)試劑，并采用高壓注射器將其注射在肘正中靜脈處，80~100mL注入量，300mg/mL注射濃度，3mL/s流速，在注入后30s行動脈期掃描，注入后70s行靜脈期掃描，注入后3~6min行延遲期掃描，參數(shù)設(shè)置：280mAs電流，120kv電壓，6mm層厚，0.5s/r球管轉(zhuǎn)速，1.375螺距，在完成掃描后應(yīng)用通信數(shù)據(jù)及醫(yī)學(xué)數(shù)字成像(DICOM)存儲信息。

1.3.2 CT三維重建 收集各期通信數(shù)據(jù)及數(shù)字成像數(shù)據(jù)。并將DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入美國EDDA公司提供的IQQA-Liver系統(tǒng)進(jìn)行腫瘤、肝臟、肝臟脈管系統(tǒng)的三維重建，由2名經(jīng)驗豐富的膽胰外科主任醫(yī)師雙盲審閱重建后得到的三維圖像。

1.3.3 計算肝體積 常規(guī)CT則應(yīng)用手工描繪的幾何方法計算肝體積，而CT 三維重建則可應(yīng)用虛擬手術(shù)分割方法，自動測算肝體積，并在術(shù)后稱重肝臟切除部分，應(yīng)用質(zhì)量法計算體積(1g=1mL)。

1.3.4 手術(shù)規(guī)劃 對照組行傳統(tǒng)手術(shù)規(guī)劃。觀察組行CT三維重建手術(shù)規(guī)劃：(1)評估腫瘤大小、分型及與周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系；(2)手術(shù)盡可能達(dá)到R0切除(不但肉眼看不到腫瘤殘留，在顯微鏡下亦看不到腫瘤殘留)為目標(biāo)，確保膽管切除邊緣無腫瘤殘留，亦需滿足十二指腸韌帶及毗鄰組織切緣呈陰性，明確切除范圍；(3)評估切除肝體積及肝殘留體積，確保手術(shù)可行性及安全性，預(yù)留肝臟體積不可低于標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積30%~40%；(4)先預(yù)估在術(shù)中可能會破壞的脈管結(jié)構(gòu)，針對腫瘤伴隨血管侵犯者，則考慮是否給予肝門靜脈或動脈的重建、切除，制定安全、合理手術(shù)方案。模擬多個切除方案，并根據(jù)患者實(shí)際病情，選擇合適的肝臟切除、平面分割界限，盡量避免損傷肝血管膽管，保留更多肝組織。

1.3.5 手術(shù) 基于手術(shù)規(guī)劃結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況行腫瘤切除術(shù)，常規(guī)選擇右肋緣下切口進(jìn)入腹腔，探查是否存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔轉(zhuǎn)移病灶，虛擬手術(shù)中需要重建或處理的血管及膽管，均給予預(yù)見性重建或分離處理，并在確保腫瘤切緣的前提下，盡量避免損傷管道系統(tǒng)，給予常規(guī)清掃肝總動脈、肝十二指腸韌帶、肝門區(qū)、胰頭神經(jīng)叢組織及淋巴結(jié)，切除肝十二指腸內(nèi)全部組織，充分游離并切除側(cè)肝臟，沿肝臟缺血線應(yīng)用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，切除整塊標(biāo)本，在術(shù)中應(yīng)用快速冷凍切片病理學(xué)檢查是否達(dá)到R0切除，給予肝管-空腸Roux-enY吻合術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，組間計量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理組織學(xué)分型比較術(shù)后給予病理學(xué)檢查，分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)CT檢查對Bismuth分型中Ⅰ型診斷準(zhǔn)確率為100%，對Bismuth分型Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型均未能保持一致性，而CT三維重建對Bismuth分型中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型診斷準(zhǔn)確率均為100%，Ⅲb型、Ⅳ型診斷結(jié)果未能與病理結(jié)果保持一致性，見表1。

表1 病理組織學(xué)分型比較

2.2 腫瘤侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較以病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)CT三維重建對侵犯肝動脈、侵犯門靜脈、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率均略高于常規(guī)CT檢查，但無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 腫瘤侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較

2.3 術(shù)中、術(shù)后一般資料比較觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后拔管時間均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)中、術(shù)后一般資料比較

2.4 肝臟體積計算兩組肝臟總體積、切除體積及剩余肝臟占比比較無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 肝臟體積計算

2.5 圖示圖1~圖2為三維重建技術(shù)相關(guān)圖像，圖3為CT常規(guī)檢查圖像。

圖1 三維重建VR像下顯示門靜脈左右支、脾靜脈及腸系膜上下靜脈。圖2 Hd-MIP像顯示門靜脈主干、左右支及脾靜脈、腸系膜上下靜脈，清楚觀察管腔充盈情況。圖3 上腹部增強(qiáng)掃描動脈期顯示肝門區(qū)軟組織團(tuán)塊影，呈不均勻強(qiáng)化。

3 討 論

根治性手術(shù)為肝門部膽管癌最為積極有效的治愈方式，但手術(shù)涉及到肝臟切除范圍及術(shù)后膽道重建等問題，且大片的肝組織切除會在一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險性及復(fù)雜性，因此在根治病灶的同時需要盡可能保留正常肝組織，達(dá)到對肝臟組織的最大保護(hù)，術(shù)前精確評估腫瘤進(jìn)展及殘留肝臟體積、肝門區(qū)脈管功能顯得尤為重要[8-9]。

當(dāng)前多采用Bismuth-Corlette分型對肝門部膽管癌病灶進(jìn)行劃分，其分型結(jié)果是決定肝門部膽管癌是都行手術(shù)切除的條件之一[10]。本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，較傳統(tǒng)常規(guī)CT檢查，CT三維重建在Bismuth分型中具有更佳的診斷準(zhǔn)確率，分析可能是因為傳統(tǒng)術(shù)前CT檢查雖能明確腫瘤及占位大小，但較難精確腫瘤組織的空間分布及脈管走向，在術(shù)中多依賴臨床醫(yī)師的經(jīng)驗進(jìn)行手術(shù)，對其技術(shù)要求較高，另外圖像還會因重疊出現(xiàn)偽影，影響臨床診斷。CT三維重建可結(jié)合多種影像學(xué)檢查優(yōu)勢，可準(zhǔn)確提供腫瘤組織解剖結(jié)構(gòu)及分型分期，為臨床制定精準(zhǔn)手術(shù)方案提供有效依據(jù)[11]。

肝門部膽管癌為浸潤性生長，且不斷擴(kuò)散至毗鄰組織，探查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤累及范圍可為腫瘤切除提供指導(dǎo)意義[12]。在本研究中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CT三維重建對侵犯肝動脈、侵犯門靜脈、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率均略高于常規(guī)CT檢查，分析可能是因為三維重建技術(shù)可直觀、立體顯示腫瘤病灶與周圍組織的毗鄰關(guān)系及浸潤程度，清晰顯示膽管及血管受侵犯的解剖學(xué)程度，在臨床精準(zhǔn)手術(shù)制定中具有指導(dǎo)意義[13]。

在本研究中還發(fā)現(xiàn)三維重建組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后拔管時間均顯著低于CT檢查，分析三維重建有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)前三維重建可精確觀察腫瘤與周圍組織解剖學(xué)關(guān)系及浸潤范圍，避免盲目腹部探查引起的組織損傷，導(dǎo)致出血，減少術(shù)中出血及手術(shù)時間；(2)術(shù)前精確測量肝臟及腫瘤體積，制定預(yù)手術(shù)，可規(guī)避術(shù)中考慮肝組織殘余過少，而無法根治的情況，利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間及拔管時間；(3)術(shù)前可在任意角度直觀腫瘤組織與毗鄰重要組織、血管的關(guān)系，在顯示肝門部膽管癌血管侵犯及腫瘤分型診斷中具有重要價值，利于手術(shù)方案的制定，亦可縮短手術(shù)時間[14-15]。雖然三維重建與常規(guī)CT檢查在肝臟體積計算中結(jié)果相差不大，但三維重建技術(shù)勝在可精確直觀解剖結(jié)構(gòu)并計算，決定個性化的手術(shù)方案，這是常規(guī)CT影響無法提供的。

綜上所述，三維重建技術(shù)在肝門部膽管癌患者手術(shù)中具有一定指導(dǎo)意義，但因三維重建技術(shù)亦存在一定局限性，其最終圖像質(zhì)量直接影響可視化模型精準(zhǔn)性，對圖像要求質(zhì)量較高；三維重建得出的結(jié)果與術(shù)中情況仍存在一定出入，術(shù)中仍需以當(dāng)前情況為主進(jìn)行治療，而三維重建結(jié)果僅能作為輔助手段；技術(shù)總體費(fèi)用較高，在臨床治療中需根據(jù)患者病情給予治療。