Essex-Lopresti損傷的診療進(jìn)展

2022-12-19 13:45何海龍古恩鵬

創(chuàng)傷外科雜志 2022年12期

何海龍,古恩鵬

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300380; 3.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300450

Essex-Lopresti損傷于20世紀(jì)初先后有部分學(xué)者進(jìn)行粗略報(bào)道，1951年英國著名外科醫(yī)師Essex-Lopresti對其進(jìn)行了系統(tǒng)的觀察與闡述[1]，指前臂受到巨大軸向負(fù)荷后出現(xiàn)的橈骨頭骨折、骨間膜部分或全部撕裂合并遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)脫位的綜合損傷，導(dǎo)致前臂縱向穩(wěn)定下降或喪失。Essex-Lopresti損傷十分罕見，約占所有橈骨頭骨折的1%[2]，是一種肘關(guān)節(jié)、前臂及腕關(guān)節(jié)同時(shí)受累的疾病。該疾病發(fā)生率低，早期癥狀主要出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)等，因此給接診醫(yī)師帶來巨大的挑戰(zhàn)，往往忽略對前臂和腕關(guān)節(jié)的評估，從而導(dǎo)致漏診。而漏診或延遲診斷又將導(dǎo)致橈骨向近端移位、骨間膜被破壞，遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)持續(xù)性脫位，破壞前臂縱向穩(wěn)定，使手術(shù)糾正的成功率較早期診斷而言大打折扣。因此，了解Essex-Lopresti損傷的最新進(jìn)展對于指導(dǎo)臨床具有重要意義。

1 前臂縱向穩(wěn)定性

前臂由尺橈骨組成，兩骨通過骨間膜連接固定。在前臂近端，橈骨與尺骨的橈骨頭切跡組成近端尺橈關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍通過環(huán)狀韌帶形成一纖維骨環(huán)，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。在前臂遠(yuǎn)端，尺骨與橈骨的乙狀切跡組成遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠三角纖維軟骨復(fù)合體來維持。維持前臂縱向穩(wěn)定最主要的結(jié)構(gòu)是橈骨頭，其承載由手腕傳遞上來的主要的軸向負(fù)荷，而次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)則由遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)三角纖維軟骨復(fù)合體和骨間膜組成。Halls和Travill[3]在尸體的手掌部施加15kg軸向壓縮載荷，并使用箔傳感器測量穿過肱橈和肱尺關(guān)節(jié)的力。結(jié)果顯示約60%的力通過橈骨頭傳遞，而40%通過尺骨近端傳遞。Palmer等[4]發(fā)現(xiàn)約80%手腕部載荷通過橈骨轉(zhuǎn)移，20%載荷通過尺骨轉(zhuǎn)移。這兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：(1)橈骨承載前臂主要縱向負(fù)荷；(2)負(fù)荷在橈骨和尺骨之間分布，而骨間膜將負(fù)荷從橈骨遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移到尺骨近端，從而減少橈骨頭的壓力。Hotchkiss等[5]證實(shí)當(dāng)橈骨頭切除后，骨間膜傳遞了通過前臂的主要軸向負(fù)荷。因此，骨間膜對于維持前臂穩(wěn)定也發(fā)揮了重要的作用。見圖1、2。

圖1 前臂力學(xué)分布

圖2 Essex-Lopresti損傷致傷機(jī)制

2 Essex-Lopresti損傷致傷機(jī)制

患者前臂旋前，肘部彎曲撐地，劇烈軸向負(fù)荷從手腕傳遞到肘部，使橈骨和尺骨發(fā)生縱向分離，破壞橈骨頭、骨間膜和遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)。當(dāng)巨大軸向負(fù)荷傳遞到橈骨頭，導(dǎo)致橈骨頭骨折。隨著負(fù)荷的持續(xù)作用，橈骨頭在肱橈關(guān)節(jié)處缺乏支撐，迫使橈骨向近端移位。而阻止這種移行的次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(骨間膜和遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié))定會(huì)受到損傷。研究[6]表明：橈骨近端每移位1mm，尺骨遠(yuǎn)端的負(fù)荷預(yù)計(jì)會(huì)增加10%。這種負(fù)荷的增加，使遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)持續(xù)性脫位，加快腕關(guān)節(jié)的退變，最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。隨著橈骨繼續(xù)向近端移位，將會(huì)加重骨間膜損傷的程度，最終導(dǎo)致全部撕裂，典型情況是橈骨頭粉碎性骨折伴骨間膜部分撕裂未被識別的情況下，簡單行橈骨頭切除。這種情況下，骨間膜不能抵抗通過前臂的縱向力，逐漸演變?yōu)橥耆珨嗔选?/p>

3 臨床診斷

癥狀、體格檢查和影像學(xué)檢查是診斷Essex-Lopresti損傷的關(guān)鍵，當(dāng)患者出現(xiàn)Essex-Lopresti損傷時(shí)，一般有前臂強(qiáng)烈軸向負(fù)荷的病史。除了肘部疼痛外，可能還會(huì)有腕部和前臂疼痛，或用力握拳和內(nèi)旋時(shí)出現(xiàn)疼痛和無力。詢問病史之后，體格及其相關(guān)影像學(xué)檢查應(yīng)包括對整個(gè)前臂的全面評估。

肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，一般可見肘關(guān)節(jié)外側(cè)瘀血、腫脹和壓痛，橈骨頭壓痛、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)壓痛，并隨著前臂旋轉(zhuǎn)而疼痛加重，嚴(yán)重脫位可見尺骨向背側(cè)突起。橈骨頭骨折簡單行X線片即可確診；骨間膜損傷的判定，可行MRI或超聲進(jìn)行判斷[7]。MRI中骨間膜正常影像為T2加權(quán)圖像上呈現(xiàn)清晰連續(xù)的黑線，若黑線連續(xù)性中斷，周圍信號增強(qiáng)，提示骨間膜受損；B超中骨間膜為一條連續(xù)的曲線，如果骨間膜受損，則曲線的連續(xù)性中斷。Fester等[8]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)兩種成像方法在判斷骨間膜損傷中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有一專門針對于骨間膜損傷的臨床查體—C型手指對比試驗(yàn)[9]：手臂平放在桌子上，肘部彎曲90°，前臂垂直于地板平面。用拇指與其他手指相對(形成字母“C”形狀)，外科醫(yī)師擠壓前臂空間，并在背部和手掌方向交替推壓，以感覺旋前和旋后時(shí)肌肉、骨間膜的阻力，測試需要跟健側(cè)進(jìn)行對比。急性損傷中出現(xiàn)明顯疼痛反應(yīng)則提示骨間膜撕裂,而遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)脫位判斷在急性損傷中具有挑戰(zhàn)性。有研究[10]表明急性Essex-Lopresti損傷中遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)脫位在影像學(xué)上的表現(xiàn)可能并不明顯。還有一種特殊的物理檢查來判斷遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)和骨間膜的損傷-橈骨拉力試驗(yàn)[11]：術(shù)中在橈骨近端施加一個(gè)軸向負(fù)荷，手腕處于中立狀態(tài)。通過腕部透視觀察尺骨變異的程度來評估遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)和骨間膜的損傷。Kachooei等[12]通過尸體研究得出該試驗(yàn)具有70%準(zhǔn)確性，驗(yàn)證術(shù)中該測試對骨間膜損傷診斷的可靠性。此外，Lum等[13]在尸體研究中分別對橈骨頭、骨間膜、遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行處理，然后在手腕部進(jìn)行軸向牽拉，通過觀察橈骨近端位移量來判斷前臂縱向不穩(wěn)的嚴(yán)重程度。

4 治療

Essex-Lopresti損傷缺乏大量臨床病例的積累，只是一些少部分或個(gè)案的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，最終得出的治療方案大體一致：(1)早期診斷早期治療；(2)重建前臂縱向穩(wěn)定以防止橈骨、尺骨在軸向位置的進(jìn)一步移位，從而提供穩(wěn)定、無痛的前臂，這包括解決橈骨頭、遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)和骨間膜的損傷。

4.1橈骨頭骨折橈骨頭作為維持前臂縱向穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，傳遞前臂近端大部分負(fù)荷，無論是在急性或是慢性Essex-Lopresti損傷中，其修復(fù)均至關(guān)重要。忽視Essex-Lopresti損傷而對橈骨頭進(jìn)行切除，會(huì)加重尺橈骨縱向分離的程度，破壞前臂穩(wěn)定。Lanting等[14]發(fā)現(xiàn)橈骨頭的切除顯著增加骨間膜的張力，而當(dāng)橈骨頭被替換后，骨間膜的張力與正常相比無明顯變化。表明橈骨頭置換術(shù)可使前臂維持正常的生物力學(xué)狀態(tài)，給橈骨頭骨折的治療提供巨大的幫助。

4.1.1急性Essex-Lopresti損傷中橈骨頭骨折的處理:橈骨頭骨折根據(jù)其嚴(yán)重程度，治療手段可包括非手術(shù)治療、切開復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭假體置換。Schnetzke等[15]在30例Essex-Lopresti損傷患者中，根據(jù)其橈骨頭骨折的嚴(yán)重程度利用以上3種方法進(jìn)行修復(fù)，其中早期組16例聯(lián)合克氏針固定遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)，最終早期組取得滿意的臨床中期結(jié)果。Mason[16]對橈骨頭骨折進(jìn)行比較系統(tǒng)的分類，對于急性Essex-Lopresti損傷中簡單MasonⅠ型橈骨頭骨折，相關(guān)學(xué)者[17]在前臂完全旋后的情況下，采用兩根1.6mm克氏針插入尺骨和橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行臨時(shí)經(jīng)皮固定，術(shù)后均取得較好的臨床療效。Sun等[18]納入138例行切開復(fù)位內(nèi)固定和181例行橈骨頭假體置換的MasonⅢ～Ⅳ型橈骨頭骨折患者，利用薈萃分析得出橈骨頭假體置換術(shù)具有更滿意的臨床療效與更少的并發(fā)癥。假體置換提供橈骨近端的穩(wěn)定，降低橈骨向近端移位風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)硅橡膠假體不能有效阻止橈骨向近端移位，并且其材質(zhì)易導(dǎo)致滑膜炎而不被推薦[19]，金屬假體的出現(xiàn)給治療帶來了新的手段。金屬假體比硅橡膠剛度更大，能有效防止橈骨近端移位。Shore等[20]回顧性分析橈骨頭金屬關(guān)節(jié)置換患者32例，術(shù)后平均8年內(nèi)均有令人滿意的預(yù)后評分和100%的植入物生存率，證實(shí)金屬橈骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種可靠和安全的治療方法。而有相關(guān)研究[21]比較急性和慢性Essex-Lopresti損傷在橈骨頭假體置換術(shù)后的結(jié)果顯示，盡管橈骨頭假體置換是治療慢性Essex-Lopresti損傷的一部分，但急性Essex-Lopresti損傷中能提供更好的臨床療效。

4.1.2慢性Essex-Lopresti損傷中橈骨頭骨折的處理:橈骨頭假體依然是治療慢性Essex-Lopresti損傷患者最有效的手段。一些慢性Essex-Lopresti損傷患者中，急性期行橈骨頭金屬假體置換術(shù)，術(shù)后假體松動(dòng)，增加與肱骨小頭磨損的風(fēng)險(xiǎn)。因此，肱骨橈骨置換術(shù)用于慢性Essex-Lopresti不穩(wěn)定的特定病例取得令人滿意的結(jié)果[22]。Heijink等[23]用金屬橈骨頭植入物治療慢性Essex-Lopresti損傷患者8例，5例平均3年后失敗，得出同時(shí)存在尺側(cè)副韌帶松弛是失敗的主要原因這一結(jié)論。所以，外側(cè)韌帶復(fù)合體的完整性對橈骨頭的穩(wěn)定性亦非常重要，當(dāng)其缺失時(shí)應(yīng)進(jìn)行重建，減少失敗率以及翻修的發(fā)生。慢性Essex-Lopresti損傷也給手術(shù)增加一定的難度。由于未準(zhǔn)確識別Essex-Lopresti損傷，面對橈骨頭骨折簡單行橈骨頭切除術(shù)，使橈骨進(jìn)一步向近端移位，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)廣泛粘連，其假體置換的空間難以掌握，因此肘關(guān)節(jié)廣泛松解成為橈骨頭植入成功的先決條件。其次，選擇合適植入物尺寸對肘關(guān)節(jié)和近端尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也至關(guān)重要。Doornberg等[24]發(fā)現(xiàn)，尺寸過小的植入物雖然可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定，但過度填充的植入物可能會(huì)造成肱骨小頭軟骨的磨損而導(dǎo)致持續(xù)的肘關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，其更傾向于尺寸稍小的植入物，以避免關(guān)節(jié)過度填塞。Calfee等[25]模擬慢性Essex-Lopresti損傷后發(fā)現(xiàn)前臂所有位置向橈骨近端移動(dòng)，因此骨間后神經(jīng)在橈骨近端的手術(shù)入路和內(nèi)固定應(yīng)用過程中有醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，建議顯露和保護(hù)骨間后神經(jīng)。

4.2遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的修復(fù) Grassmann等[17]提出早期診斷Essex-Lopresti損傷且經(jīng)克氏針穩(wěn)定遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)達(dá)6周患者，臨床療效顯著優(yōu)于早期未經(jīng)穩(wěn)定或固定遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)治療的晚期診斷為Essex-Lopresti損傷的患者。其在接受急性Essex-Lopresti損傷治療的12例患者中發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)聯(lián)合克氏針穩(wěn)定遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)均獲得滿意中期臨床療效。因此，急性Essex-Lopresti損傷中，應(yīng)聯(lián)合遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)一并修復(fù)，而早期診斷Essex-Lopresti損傷遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)治療一般采用前臂旋后位克氏針或螺釘穩(wěn)定遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)6周，也可以聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)受損的三角纖維軟骨復(fù)合體。慢性Essex-Lopresti損傷遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性修復(fù)最主要治療手段是橈骨頭假體置換聯(lián)合尺骨短縮截骨術(shù)。Venouziou等[26]提出橈骨頭置換術(shù)聯(lián)合尺骨短縮截骨術(shù)可作為復(fù)雜的慢性Essex-Lopresti損傷替代重建手術(shù)。尺骨縮短截骨術(shù)中，骨不連和延遲愈合時(shí)有發(fā)生，Gaspar等[27]發(fā)現(xiàn)尺骨截骨術(shù)后骨不連或延遲愈合的主要因素與吸煙密切相關(guān)，所以術(shù)后應(yīng)建議患者少量吸煙或戒煙。Rubin等[28]采用Ilizarov技術(shù)使橈骨恢復(fù)解剖長度之后，二期經(jīng)皮螺釘固定近、遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)聯(lián)合骨間膜重建治療1例慢性Essex-Lopresti損傷患者，1年隨訪患者獲得滿意的肘關(guān)節(jié)、前臂和手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而，對一些慢性Essex-Lopresti損傷患者經(jīng)重建后遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定時(shí)，Sauve-Kapandji手術(shù)方案值得考慮。Jungbluth等[29]采用該方案治療3例患者，其術(shù)后均擁有較好的功能。對于頑固性前臂不穩(wěn)定的患者，前臂單骨手術(shù)則是一種補(bǔ)救措施[30]。盡管有骨不連、二次手術(shù)等并發(fā)癥，但其可恢復(fù)前臂軸向穩(wěn)定，減輕患者疼痛，恢復(fù)前臂功能性活動(dòng)。

4.3骨間膜重建骨間膜是維持前臂縱向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一[31]，結(jié)構(gòu)包括中央束、副束、遠(yuǎn)端斜束、斜索和背側(cè)副斜索；其中中央束最為強(qiáng)韌，起于距橈骨莖突約60%橈骨長度位置，與橈骨縱軸成21°角斜向遠(yuǎn)端插入距尺骨莖突約1/3尺骨長度位置。Essex-Lopresti損傷患者若僅行橈骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定或橈骨頭置換術(shù)恢復(fù)橈骨長度卻不修復(fù)或重建骨間膜，橈骨頭可能會(huì)因持續(xù)縱向不穩(wěn)而導(dǎo)致肱骨小頭磨損，增加和腕部尺骨撞擊的復(fù)發(fā)，從而導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎發(fā)生。Masouros等[32]表示雖然在急性Essex-Lopresti損傷患者中骨間膜重建可能發(fā)揮作用，然而沒有足夠的臨床數(shù)據(jù)支持其重建。慢性Essex-Lopresti損傷患者骨間膜治療是關(guān)鍵，Marcotte和Osterman[33]研究表明骨間膜成分和損傷部分形成肌疝均將導(dǎo)致其愈合潛力低下。因此，骨間膜低愈合潛力排除其自行愈合的可能性，重建骨間膜成為治療慢性Essex-Lopresti損傷的重點(diǎn)。目前重建骨間膜治療方法包括單束或雙束橈側(cè)腕屈肌腱、掌長肌腱、旋前圓肌移位、指淺屈肌腱、跟腱、自異體骨-髕腱-骨移植重建、縫合扣式結(jié)構(gòu)修復(fù)等。兩份尸體研究[34-35]表明，橈側(cè)腕屈肌自體移植重建能有效恢復(fù)前臂正常的力學(xué)傳導(dǎo)，減少橈骨近端位移，并且雙束橈側(cè)腕屈肌移植重建優(yōu)于單束，可將負(fù)荷轉(zhuǎn)移恢復(fù)到完整骨間膜的水平。Nunez和Evans[36]利用旋前圓肌移位術(shù)治療1例慢性Essex-Lopresti損傷患者，隨訪8個(gè)月臨床療效滿意，該學(xué)者還介紹術(shù)中損傷正中神經(jīng)的潛在原因。Smith等[37]利用自體指淺屈肌重建骨間膜治療1例慢性Essex-Lopresti損傷患者，取得較好的臨床療效。該學(xué)者補(bǔ)充道，此技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是利用局部可用、堅(jiān)固的自體移植物，并能夠?qū)⒐﹨^(qū)發(fā)病率降至最低。Gaspar等[38]回顧性研究通過骨-髕腱-骨移植重建骨間膜的慢性Essex-Lopresti損傷患者33例，在平均5年隨訪時(shí)間內(nèi)均獲得滿意的肘、腕功能評分，提出骨-髕腱-骨移植重建骨間膜是治療慢性Essex-Lopresti損傷的有效選擇，具有滿意的臨床療效。Stabile等[39]比較骨-髕腱-骨移植、跟腱和橈側(cè)腕屈肌腱移植的結(jié)構(gòu)特性，盡管骨-髕腱-骨移植比其他兩種更加穩(wěn)定，但這三種結(jié)構(gòu)不如天然的骨間膜。另一項(xiàng)比較三種自體肌腱(掌長肌、橈側(cè)腕屈肌和骨-髕腱-骨移植)的生物力學(xué)研究[40]得到相似的結(jié)果。還有一些跨骨縫合、骨錨等技術(shù)重建骨間膜，但骨隧道形成對醫(yī)源性骨折或術(shù)后早期骨折構(gòu)成潛在風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為骨間膜的重建應(yīng)取決于診斷時(shí)間及患者功能需求，急性Essex-Lopresti損傷行橈骨頭骨折內(nèi)固定聯(lián)合克氏針或螺釘固定遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)，避免尺橈骨縱向移位，創(chuàng)造出骨間膜愈合的良好力學(xué)環(huán)境。慢性Essex-Lopresti損傷中骨間膜的重建仍是一大難題，雖然目前有諸多處理辦法，但至今仍沒有統(tǒng)一的行內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。利用骨-髕腱-骨移植重建骨間膜一直以來是熱門治療手段，但仍需要遠(yuǎn)期臨床療效驗(yàn)證。

5 小結(jié)

前臂Essex-Lopresti損傷是傷者屈肘旋前位，高能量創(chuàng)傷使前臂傳遞巨大軸向負(fù)荷導(dǎo)致橈骨頭骨折，橈骨向近端移位，進(jìn)而導(dǎo)致骨間膜及遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)受損，形成前臂尺橈骨縱向分離。其罕見性使之初診時(shí)極易漏診，一旦轉(zhuǎn)變成慢性，則對其治療無疑是一大挑戰(zhàn)，因此，Essex-Lopresti損傷的早期診斷非常重要，決定其治療的成功率。筆者建議對于橈骨頭骨折患者均應(yīng)對前臂及腕部進(jìn)行仔細(xì)評估，B超及MRI檢查能很好地提示骨間膜損傷。主要治療原則為恢復(fù)或者重建橈骨長度的同時(shí)，修復(fù)骨間膜及遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)從而恢復(fù)前臂縱向穩(wěn)定。然而在骨間膜的治療中，雖然提出的方法很多，但大多數(shù)研究仍處于尸解階段，缺乏豐富的臨床數(shù)據(jù)研究，因此，未來對骨間膜的研究仍是解決慢性Essex-Lopresti損傷的關(guān)鍵。