楊小芳,劉瑞生,李元敏

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心血管外科，甘肅 730000)

主動(dòng)脈夾層(AD)是危重心血管疾病之一。主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂引起血液大量流入撕裂處，導(dǎo)致中層和內(nèi)層分離，最終形成AD。根據(jù)國(guó)際常用的Stanford分型將AD分為A型(TAAD)和B型(TBAD)，分別累及升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈[1]。AD的主要治療方法為開(kāi)胸手術(shù)和血管內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)(TEVAR)術(shù)。近年來(lái)，手術(shù)方法和術(shù)后診斷的發(fā)展提高了術(shù)后患者存活率。然而脊髓損傷(SCI)仍然是主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)后最常見(jiàn)和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。TAAD患者開(kāi)胸手術(shù)后SCI發(fā)生率可高達(dá)20%[2]。在TEVAR術(shù)后發(fā)生SCI的風(fēng)險(xiǎn)尚未完全確定，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為2%～12%[3-4]。SCI可表現(xiàn)為截癱、知覺(jué)喪失或尿便失禁，可顯著降低患者生活質(zhì)量[5]。此外，術(shù)后發(fā)生SCI患者在術(shù)后病程中病死率顯著增加，除年齡和術(shù)后急性腎衰竭外，截癱也是死亡率的重要預(yù)測(cè)因素之一[6]。

既往研究表明，腦脊液(CSF)引流對(duì)SCI的預(yù)防和治療均具有顯著效果[7-9]。SCI早期治療中單用升高血壓治療或結(jié)合CSF引流對(duì)大多數(shù)患者有效，大多數(shù)患者實(shí)現(xiàn)了完全或長(zhǎng)期的神經(jīng)功能恢復(fù)[6、10]。然而現(xiàn)有的研究樣本量均很少，有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。本研究發(fā)現(xiàn)AD術(shù)后CSF引流具有有效的治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2021年4月本院心血管外科收治的行AD手術(shù)(包括開(kāi)放性手術(shù)440例和介入手術(shù)191例)患者631例，8例患者術(shù)后發(fā)生SCI，均行CSF引流，8例患者中男7例，女1例；年齡32～61歲；TAAD 6例，TBAD 2例；手術(shù)方式：開(kāi)放7例，介入1例；SCI發(fā)生時(shí)間：即刻(麻醉蘇醒后即發(fā)現(xiàn))5例，延遲(術(shù)后24 h以上才發(fā)現(xiàn))3例；累及肋間動(dòng)脈4例，術(shù)前平均動(dòng)脈壓(MAP)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)4例，伴高血壓6例，術(shù)前下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)異常1例，均為急性期。

1.2 方法

1.2.1治療方法

8例患者中行全胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)2例，行升主動(dòng)脈置換、全主動(dòng)脈弓置換聯(lián)合象鼻支架植入術(shù)3例，行升主動(dòng)脈置換(Bentall術(shù))、全主動(dòng)脈弓置換聯(lián)合血管內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)(TEVAR)術(shù)2例，介入行單純TEVAR術(shù)1例。1例患者術(shù)前存在SCI，因此在術(shù)中行CSF引流，其他患者在術(shù)后麻醉清醒后常規(guī)評(píng)估肢體功能，每4小時(shí)1次，發(fā)現(xiàn)異常后立即行CSF引流術(shù)。操作方式：于 L3～4或L4～5 腰椎間隙進(jìn)行穿刺，測(cè)量CSF壓力后留置引流管，持續(xù)引流CSF。CSF引流期間去枕平臥，禁止抬高床頭。集液器位于脊柱平面以上至少10 cm，通過(guò)調(diào)節(jié)其高度嚴(yán)格控制引流速度，不超過(guò) 10～15 mL/h，全天引流量小于300 mL。CSF引流術(shù)后7 d或患者肌力恢復(fù)后拔除引流管。發(fā)生SCI患者均維持MAP>90 mm Hg，并給予脫水、激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、間斷高濃度吸氧等治療。輔以肢體功能康復(fù)訓(xùn)練及針灸治療。

1.2.2隨訪

8例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。

2 結(jié) 果

AD術(shù)后SCI發(fā)生率為1.27%(8/631)，開(kāi)胸手術(shù)后SCI發(fā)生率為1.59%(7/440)，TEVAR術(shù)后SCI發(fā)生率為0.52%(1/191)。隨訪期間6例患者于截癱后4～11 d肌力基本恢復(fù)，其中3例患者出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，1年后下肢肌力及感覺(jué)恢復(fù)，生活可自理；2例患者雙下肢肌力及感覺(jué)未恢復(fù)，診斷為永久性截癱(其中1例為術(shù)中行CSF的患者)。8例患者均未出現(xiàn)CSF引流相關(guān)并發(fā)癥。1例永久性截癱患者于出院后6個(gè)月因肝癌死亡。手術(shù)方式及患者預(yù)后見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)方式及患者預(yù)后(n=8)

3 討 論

隨著診斷技術(shù)和手術(shù)方法的改進(jìn)，AD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低，生存率提高。然而，SCI仍是影響患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。TEVAR術(shù)后SCI發(fā)生率低于開(kāi)胸手術(shù)[6-7，11]，與本研究結(jié)果相同。目前，AD術(shù)后發(fā)生SCI的具體病理生理機(jī)制尚不清楚，可能是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的過(guò)程。此外，其致病因素多種多樣，可能發(fā)生在主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)前、期間或術(shù)后[7，10，12-14]。有研究表明，SCI癥狀的緩解可顯著影響急性TAAD和急性TBAD患者的總體存活率[15]。SCI的預(yù)防和治療包括維持圍手術(shù)期高血壓、CSF引流、左鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)重建和藥物治療等[9]。

以往研究表明，CSF引流是治療SCI的有效方法，但是在術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后進(jìn)行CSF引流仍存在爭(zhēng)議[10、16-20]。神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)可用于早期發(fā)現(xiàn)和治療SCI，但其效用受醫(yī)護(hù)人員因素和少數(shù)術(shù)中SCI患者的限制[21]。而術(shù)前常規(guī)放置CSF引流管可避免CSF引流延遲安置而致患者術(shù)后的突然癱瘓[22]。 DESART等[23]進(jìn)行了607例TEVAR患者的隊(duì)列研究，其中57例(9.4%)患者發(fā)生了某種程度的SCI，54例(94.7%)患者在護(hù)理過(guò)程中接受了CSF引流，其中術(shù)后行CSF引流患者為31例(54.4%)。但KITPANIT等[24]研究表明，常規(guī)預(yù)防性CSF引流可能不合理，因預(yù)防性CSF引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)了SCI發(fā)生率，并且CSF引流顯著增加了重癥監(jiān)護(hù)病房和總住院時(shí)間。因此，CSF引流管放置時(shí)機(jī)對(duì)出院后功能損害或長(zhǎng)期并發(fā)癥的影響尚不明確。2010年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南建議CSF引流用于開(kāi)放性TAAD修復(fù)術(shù)中的脊髓保護(hù)[25]。2015年歐洲心胸外科協(xié)會(huì)同樣建議將CSF引流用于SCI高危患者TAAD的修復(fù)[26]。根據(jù)指南建議，本研究在術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者下肢肌力和感覺(jué)，一旦出現(xiàn)SCI臨床表現(xiàn)立即進(jìn)行CSF引流，效果良好。

發(fā)生SCI患者的康復(fù)效果與損傷嚴(yán)重程度有關(guān)[27]。本研究中1例患者術(shù)前即出現(xiàn)SCI，在術(shù)中留置引流管，但未獲得良好效果，其原因可能與損傷時(shí)間較長(zhǎng)、損傷程度較重有關(guān)。術(shù)中低血壓是SCI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)時(shí)間低灌注可能導(dǎo)致不可逆損傷。本研究中2例永久性截癱患者即考慮圍術(shù)期血壓持續(xù)偏低，引起脊髓低灌注造成長(zhǎng)時(shí)間缺血所致。有研究提示，CSF引流對(duì)顱內(nèi)壓低的患者效果不佳[28]。本研究中2例永久性截癱患者穿刺后測(cè)壓明顯低于其他6例患者。因此，發(fā)生SCI后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓偏低則可能提示患者預(yù)后不良。

CSF引流是一種侵入性操作，可能會(huì)引起一些并發(fā)癥。HANNA等[29]報(bào)道了81例TEVAR患者CSF引流并發(fā)癥發(fā)生情況，9例(11.1%)患者發(fā)生輕微CSF引流并發(fā)癥，包括頭痛、穿刺部位出血、持續(xù)性CSF漏或硬膜下血腫等。但一項(xiàng)類似研究結(jié)果顯示，48例患者在放置CSF引流管期間沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥[30]。存在這種差別的原因可能是放置導(dǎo)管的時(shí)機(jī)(TEVAR術(shù)前24 h)，以及在留置及取出引流管時(shí)嚴(yán)格的抗凝管理。另外有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行預(yù)防性CSF引流的患者中7.6%發(fā)生了CSF引流相關(guān)的主要并發(fā)癥，包括2.6%的蛛網(wǎng)膜下腔出血、2.6%的脊髓血腫、1.3%的小腦出血和1.3%的需要椎板切除的脊髓引流骨折[23]。本研究中7例患者均在術(shù)后發(fā)生SCI即刻留置CSF引流管，并在留置引流管后進(jìn)行嚴(yán)格抗凝管理，未出現(xiàn)CSF引流術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，SCI在AD術(shù)后仍有較高的發(fā)生率。在術(shù)后初期減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用并密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)SCI后即刻行CSF引流，75%的患者獲得了良好效果，且8例患者均未出現(xiàn)CSF引流術(shù)后并發(fā)癥。因此，CSF引流聯(lián)合嚴(yán)格的抗凝管理、激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及合理的康復(fù)治療，可對(duì)AD術(shù)后SCI患者起到良好效果，改善其生活質(zhì)量。