凌樊 朱光宏* 卜光昌 胡天鑫 譚士凱 彭青松 孫貴平

在髖部骨折中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見(jiàn)且多發(fā)的骨折之一，又稱為股骨粗隆間骨折，其中以80歲以上老年女性患者多見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，男性發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為5.6%，女性為20%[1]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者具有較高的致殘率及致死率，所以其治療方式一直是國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)生面臨的重大難題。保守治療這一類骨折易引起諸如墜積性肺炎、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、臀背部皮膚壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者病后的生活質(zhì)量下降，死亡率上升[2]，故手術(shù)治療成為首選方式。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定及閉合復(fù)位手術(shù)的臨床效果得到了眾多學(xué)者及臨床醫(yī)生的肯定。但是一部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折難以通過(guò)常規(guī)的閉合手法復(fù)位操作達(dá)到滿意的復(fù)位效果。這一類通過(guò)多次閉合手法復(fù)位操作仍無(wú)法達(dá)到功能復(fù)位的骨折，被稱為“難復(fù)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折”[3]。對(duì)于這一類型的骨折，只能通過(guò)切開(kāi)用器械輔助施加作用力于骨折端的方式獲得滿意的復(fù)位效果。但是常規(guī)開(kāi)放切口增大了手術(shù)創(chuàng)傷，使得患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。本研究介紹了一種更加微創(chuàng)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式，即髖部前外側(cè)小切口治療難復(fù)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。為探究其療效及臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究選取了2017年5月至2021年5月湖南省湘西自治州人民醫(yī)院收集的34例老年難復(fù)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT等檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②年齡≥60周歲；③選擇手術(shù)治療；④術(shù)中C臂機(jī)透視顯示2 ～3次手法復(fù)位仍無(wú)法達(dá)到功能復(fù)位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并髖關(guān)節(jié)炎；③開(kāi)放性骨折；④合并股癬、壓瘡。

選取湖南省湘西自治州人民醫(yī)院住院治療的老年難復(fù)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共34 例，接受髖部前外側(cè)小切口PFNA治療的患者為髖部前外側(cè)小切口組（19例），接受股骨常規(guī)外側(cè)大切口PFNA 治療的患者為常規(guī)外側(cè)大切口組（15例）。髖部前外側(cè)小切口組中，男4例，女15例；年齡60 ～88 歲，平均（72.32±6.93）歲；致病因素：6 例為車禍傷，13 例為跌倒所致。常規(guī)外側(cè)大切口組中，男5 例，女10 例；年齡62 ～90 歲，平均（73.33±8.25）歲；致病因素：4 例為車禍傷，11 例為跌倒所致。病例臨床分型均采用AO 分型。兩組患者的術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)過(guò)湖南省湘西自治州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較分析

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后行持續(xù)的患肢皮膚牽引制動(dòng)、抗凝，防止下肢深靜脈血栓等常規(guī)治療，完善圍術(shù)期相關(guān)檢查。髖部前外側(cè)小切口組患者接受髖部前外側(cè)小切口微創(chuàng)PFNA術(shù)式治療。患者麻醉成功均先試行2 ～3次牽引下的手法復(fù)位，在C臂透視下未達(dá)到滿意的功能復(fù)位。然后仰臥位于骨科牽引床，常規(guī)消毒、鋪單。取患髖前外側(cè)切口長(zhǎng)1.5 ～2.5 cm（距髂前下棘約6 cm）。切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜，在闊筋膜張肌與縫匠肌之間，沿股直肌外側(cè)緣，鈍性分開(kāi)股直肌至骨。手指找到骨折遠(yuǎn)近端的內(nèi)側(cè)壁及前壁，用克氏針、骨撬在骨科牽引床的配合下，糾正骨折旋轉(zhuǎn)、成角等移位并維持。C臂透視證實(shí)頸干角、前傾角、骨折對(duì)位均達(dá)到滿意。常規(guī)取大轉(zhuǎn)子上外側(cè)切口長(zhǎng)約3 cm，找到股骨大轉(zhuǎn)子尖端，在大轉(zhuǎn)子尖向髓腔鉆入導(dǎo)針。引導(dǎo)下用擴(kuò)髓，選用直徑適宜的PFNA 主釘順行插入髓腔。C臂X光機(jī)攝片證實(shí)深度合適，安裝近端主釘定位裝置后做長(zhǎng)約2.5 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下、肌肉至骨向股骨頸頭下鉆入導(dǎo)針。C 臂攝片證實(shí)導(dǎo)針位置合理，深度合適，測(cè)量導(dǎo)針深度，導(dǎo)引下分別在骨皮質(zhì)及股骨頸分層鉆孔，導(dǎo)引下錘擊入適宜長(zhǎng)度的PFNA 螺旋刀片并擰緊鎖死。據(jù)遠(yuǎn)端定位裝置定位做長(zhǎng)約1 cm切口至骨鉆孔、測(cè)深、擰入適宜長(zhǎng)度遠(yuǎn)端鎖釘1 枚。予C 臂X 光機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位佳，內(nèi)固定牢固，髓內(nèi)釘及鎖釘位置準(zhǔn)確，深度適當(dāng)。沖洗傷口，依次縫合、包扎。常規(guī)外側(cè)大切口組取螺旋刀片入口處股骨外側(cè)切口長(zhǎng)約6 cm，逐層切開(kāi)后顯露骨折，復(fù)位后在頭頸前壁予克氏針鉆入臨時(shí)固定，或者用鋼絲捆扎固定。其余步驟同髖部前外側(cè)小切口。所有患者術(shù)后定期傷口換藥，肝素抗凝，骨肽愈骨，指導(dǎo)患者床上功能鍛煉，術(shù)后康復(fù)鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)正態(tài)性采用偏度和峰度系數(shù)法，峰度系數(shù)與偏度系數(shù)均小于1.96，變量服從正態(tài)分布。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34 例患者均獲得6 ～10 個(gè)月隨訪，平均隨訪（8.12±1.64）個(gè)月。骨折愈合均良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂，按期拆除骨折內(nèi)固定裝置。髖部前外側(cè)小切口組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)外側(cè)大切口組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。髖部前外側(cè)小切口組有1 例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷，常規(guī)外側(cè)大切口組有1例出現(xiàn)傷口感染，1例出現(xiàn)輕度失血性休克，常規(guī)外側(cè)大切口組的并發(fā)癥發(fā)生率大于髖部前外側(cè)小切口組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較（±s）

組別髖部前外側(cè)小切口組常規(guī)外側(cè)大切口組t值P值例數(shù)19 15手術(shù)時(shí)間（min）54.21±8.47 82.60±5.40 11.284＜0.001切口長(zhǎng)度（cm）2.70±0.64 7.20±1.03 14.822＜0.001術(shù)中出血量（mL）59.79±6.90 227.33±38.45 16.667＜0.001早期下床活動(dòng)時(shí)間（d）4.47±1.07 6.20±0.86 5.067＜0.001術(shù)后疼痛評(píng)分（分）1.74±0.65 3.67±4.48 9.522＜0.001

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

典型病例1：患者，男，72歲，因左股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髖部前外側(cè)小切口PFNA內(nèi)固定術(shù)（見(jiàn)圖1）。

圖1 A.術(shù)前患肢X線正位片；B.術(shù)前患肢CT側(cè)位片；C.術(shù)前患肢CT正位片；D、E.術(shù)前患肢手法復(fù)位正位片；F.術(shù)中患肢經(jīng)小切口骨剝撬撥復(fù)位正位片；G.術(shù)后即刻傷口創(chuàng)面；H.術(shù)后2周髖部正位X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好；I.術(shù)后2周髖部側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好

典型病例2：患者，女，80歲，因右股骨轉(zhuǎn)子間骨折行常規(guī)外側(cè)大切口PNFA內(nèi)固定術(shù)（見(jiàn)圖2）。

圖2 A.術(shù)前患肢CT 正位片；B.術(shù)前患者手法復(fù)位正位片；C.術(shù)前患肢手法復(fù)位側(cè)位片；D.術(shù)中患肢克氏針固定、鉗夾復(fù)位正位片；E.術(shù)中PFNA固定正位片；F.術(shù)中PFNA固定側(cè)位片；G.術(shù)后即刻傷口創(chuàng)面；H.術(shù)后2周髖部正位X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好；I.術(shù)后2周髖部側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好

3 討論

由于我國(guó)社會(huì)人口急劇老齡化，老年患者髖周圍骨折的患病率逐漸增加。研究顯示，髖部骨折的致殘率可高達(dá)50%[4]，國(guó)內(nèi)髖部骨折患病率預(yù)計(jì)在2050年擴(kuò)增到6倍，患者人數(shù)可升至400多萬(wàn)例[5]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位方式包括閉合復(fù)位與開(kāi)放復(fù)位兩種。目前被國(guó)際社會(huì)廣泛認(rèn)可的手術(shù)治療方式為閉合復(fù)位，髓內(nèi)釘內(nèi)固定。但是對(duì)于一部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于其太多粉碎的骨折端導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)、錯(cuò)位、分離，碎骨塊之間的軟組織出現(xiàn)相互交鎖，骨性結(jié)構(gòu)之間嵌頓等原因，反復(fù)的閉合手法復(fù)位也難以達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，特別是一部分骨折本身就屬于各種難復(fù)型骨折，因此需要開(kāi)放性復(fù)位，但常規(guī)開(kāi)放性復(fù)位增大了患者創(chuàng)傷，術(shù)中顯性失血量與隱性失血量增加，不利于患者病情的康復(fù)，且術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。在此條件下，微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折顯得尤為重要。

由于難復(fù)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在著骨性交鎖和軟組織交鎖，或者是骨折過(guò)于粉碎，使骨折間失去軟組織牽拉的協(xié)同作用，導(dǎo)致常規(guī)閉合手法復(fù)位難以實(shí)現(xiàn)[6]。髖部前外側(cè)微創(chuàng)切口手術(shù)入路提供了解除交鎖的有效方式。在牽引床外旋牽引下，手指可觸及骨折端的骨性隆起，利用骨剝、血管彎鉗解除骨折斷端周圍軟組織的嵌合，利用骨剝撬撥輔助復(fù)位，置入頭髓釘，可獲得良好的穩(wěn)定性。這種手術(shù)方式相比常規(guī)外側(cè)切口而言，一定程度上減少了股骨斷端鋼絲捆扎的煩瑣步驟，使得髖部周圍神經(jīng)、肌肉、血管的受損度降低。

本研究所用內(nèi)固定PFNA 其本身具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，其獨(dú)特的螺旋刀片設(shè)計(jì)，以敲擊置入的方式，避免股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)，同時(shí)避免骨質(zhì)被壓，使得刀片切出率降低[7]。逐漸增大的螺旋刀片直徑，增強(qiáng)了刀片抗切割、抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性以及抗內(nèi)翻能力、保證刀片填壓骨質(zhì)的能力，使術(shù)后“Z”效應(yīng)的發(fā)生率大大降低[8]。此外，PFNA的設(shè)計(jì)更加符合股骨近端的應(yīng)力的分布[9]，其內(nèi)固定系統(tǒng)的力臂小[10]，可滑動(dòng)加壓，且彎矩小[11]。所以對(duì)于難復(fù)位的轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA 聯(lián)合髖部前外側(cè)小切口的手術(shù)入路術(shù)式，既有效防止了相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，又在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步微創(chuàng)，大大降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)比兩組研究數(shù)據(jù)可知，常規(guī)外側(cè)切口長(zhǎng)度通常為6 ～8 cm。由多次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，轉(zhuǎn)子間部位切口實(shí)際并不需要那么長(zhǎng)。本研究選擇有限切開(kāi)即可完成骨折復(fù)位，且骨折復(fù)位的穩(wěn)定性良好，并不用暴露骨折的斷端。本研究中髖部前外側(cè)切口范圍為1.5 ～2.5 cm，切口越小，術(shù)中出血量越小。隨著切口的增大，患者的術(shù)中出血量增加，且患者術(shù)后疼痛情況增加，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的頻率增加，患者因恐懼疼痛拒絕早期下床，增加患血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)外側(cè)切口增加了肌肉肌纖維的撕裂與周圍軟組織損傷，瘢痕愈合占其主要愈合方式，新生的瘢痕組織與骨折斷端周圍發(fā)生粘連，進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)的功能[12]。本研究中患者的平均手術(shù)時(shí)間（54.21±8.47）min、平均術(shù)中出血量（59.79±6.90）mL 與我國(guó)諸多學(xué)者研究結(jié)果相近[13]，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量在一定程度上反映了PFNA手術(shù)的創(chuàng)傷大小[14]，此外，不同分型的難復(fù)型轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位的難易程度也會(huì)造成兩組數(shù)據(jù)上的差異[15]。

兩組患者中，髖部前外側(cè)小切口組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、早期下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后疼痛評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)外側(cè)大切口組患者（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，常規(guī)開(kāi)放性復(fù)位增加了患者手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后傷口的疼痛，使得患者早期下床活動(dòng)時(shí)間受到影響。髖部前外側(cè)小切口的治療方式，減少了患者術(shù)中的出血量，小切口使得手術(shù)時(shí)間降低，患者術(shù)后恢復(fù)加快，安全性增加，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于難以長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)的高齡骨折患者，可獲得良好的療效。

現(xiàn)階段，股骨轉(zhuǎn)子間骨折各種輔助復(fù)位手術(shù)方式層出不窮，我國(guó)學(xué)者孫鳳坡等[16]利用頂棒支撐輔助復(fù)位，國(guó)外學(xué)者Carr[17]利用骨鉤等工具，在上抬遠(yuǎn)端的同時(shí)下壓骨折近端實(shí)現(xiàn)復(fù)位；此外還有利用經(jīng)皮克氏針、球頭改錐等輔助下復(fù)位難復(fù)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。這些復(fù)位方式的最終目的及優(yōu)勢(shì)都是減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮減手術(shù)時(shí)間，提高骨折復(fù)位效果。臨床醫(yī)生可結(jié)合自己的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)靈活選擇對(duì)患者損傷最小的手術(shù)方式。本研究所采用的復(fù)位方式操作更加簡(jiǎn)便，無(wú)煩瑣的步驟，且復(fù)位效果良好可靠，對(duì)于難復(fù)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折遇到的復(fù)位問(wèn)題能有效解決。

需要強(qiáng)調(diào)的是，做髖部前外側(cè)小切口，進(jìn)入皮下間隙后即要注意股外側(cè)皮神經(jīng)，進(jìn)入股直肌表面注意旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，必須緊貼骨膜下操作，防止損傷。有時(shí)候不好用克氏針或者其他器械臨時(shí)固定，必須手工維持直到螺旋刀片固定完成為止。

綜上所述，髖部前外側(cè)小切口PFNA治療老年難復(fù)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，與常規(guī)外側(cè)切口髓內(nèi)釘治療方式相比，可以提高患者的臨床治療療效，有利于患者術(shù)后病情恢復(fù)，進(jìn)行早期的功能鍛煉，緩解患者的術(shù)后疼痛，加速患者的骨折斷端康復(fù)，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。