宋惠澤

駐馬店市中心醫(yī)院 河南 駐馬店 463000

上消化道出血是常見(jiàn)的消化內(nèi)科疾病，主要由急性胃黏膜損傷、消化性潰瘍、食管胃底部靜脈曲張以及胃癌等原因所致，其病情急且進(jìn)展快，如不及時(shí)給予有效治療，可危及患者的生命[1]。臨床上常用內(nèi)鏡直視下止血的方式治療，消化內(nèi)鏡止血具有起效快、療效好的特點(diǎn)，但內(nèi)鏡下止血成功后仍有10%～30%的患者會(huì)發(fā)生再出血的可能，而再出血患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)進(jìn)一步升高，威脅患者生命健康[2-3]。因此，對(duì)內(nèi)鏡下治療上消化道出血后再出血的危險(xiǎn)因素探究具有十分重要的臨床意義，可為預(yù)防內(nèi)鏡下治療上消化道出血后再出血提供一定參考。故本研究以?xún)?nèi)鏡下治療的上消化道出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療后結(jié)果分為再出血組和未再出血組，采用logistic回歸分析法明確影響內(nèi)鏡下治療的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)危險(xiǎn)因素提出相對(duì)應(yīng)護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年6月本院收治的210例上消化道出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者知曉研究?jī)?nèi)容并自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺功能異常的患者；伴有血液系統(tǒng)疾病的患者。其中，男164例，女46例；年齡35～75歲，平均(51.31±5.46)歲；上消化道出血原發(fā)病類(lèi)型分胃潰瘍、上消化道惡性腫瘤出血、Dieulafoy病變、十二指腸球部潰瘍、賁門(mén)粘膜撕裂綜合癥和其他。

1.2 方法

1.2.1 上消化道出血患者再出血的影響因素 入組患者根據(jù)內(nèi)鏡治療后是否再次出血分為再出血組(50例)和未再出血組(160例)。統(tǒng)計(jì)可能影響上消化道出血患者再出血的相關(guān)因素，如性別、年齡、飲酒史、消化道出血史、抽煙史、出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90g/L、后續(xù)質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、Ⅰa級(jí)出血(噴射狀出血)、合并腎功能不全、白蛋白≤38 g/L、開(kāi)始內(nèi)鏡治療時(shí)間>24 h、入院時(shí)休克、支持治療不足、血管畸形、惡性腫瘤出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理與分析采用SPSS 27.0軟件，定性資料以[n(%)]表示，單因素分析采用檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析篩選內(nèi)鏡下治療的危險(xiǎn)因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生上消化道再出血單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，再出血組患者出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、Ⅰa級(jí)出血的占比大于未再出血患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生上消化道再出血單因素分析/[n(%)]

2.2 影響上消化道再出血的危險(xiǎn)因素 經(jīng)logistic回歸分析，出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、Ⅰa級(jí)出血均是導(dǎo)致上消化道再出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生上消化道再出血多因素logistic回歸分析

3 討論

上消化道出血是臨床常見(jiàn)的急癥，是指屈氏韌帶以上的消化道出血，以黑便、嘔血、失血性周?chē)h(huán)衰竭、面色蒼白、發(fā)冷、無(wú)力等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)休克，死亡率高達(dá)8%～13.7%，嚴(yán)重威脅人們的生命安全[5-6]。目前，內(nèi)鏡直視下止血是治療上消化道出血的首選治療方式，其療效較好，但此方式仍有再出血的危險(xiǎn)，在任海霞等[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，上消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡止血后再出血發(fā)生率為19.23%。本研究210例患者中采用內(nèi)鏡止血后，160患者止血成功，成功率達(dá)76.19%，仍有50例患者發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率達(dá)23.81%，與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果相似，因此，分析經(jīng)內(nèi)鏡下治療上消化道出血后再出血的危險(xiǎn)因素對(duì)降低再出血發(fā)生率尤為重要。

本研究對(duì)再出血組與未再出血組的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別、年齡、飲酒史、消化道出血史、抽煙史、合并腎功能不全、白蛋白≤38 g/L、開(kāi)始內(nèi)鏡治療時(shí)間>24 h、入院時(shí)休克、支持治療不足、血管畸形、惡性腫瘤出血等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、Ⅰa級(jí)出血方面資料比較，再出血組患者占比大于未再出血患者，差異有顯著性，并且經(jīng)logistic回歸分析顯示出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、Ⅰa級(jí)出血均是導(dǎo)致上消化道再出血的危險(xiǎn)因素。此結(jié)果與吳梅等[8]的研究結(jié)果相符，提示出血病變直徑、血紅蛋白含量、治療方式以及出血方式等是內(nèi)鏡下治療上消化道出血后再出血的危險(xiǎn)因素。其原因可能是由于出血病變直徑大不利于創(chuàng)面愈合；血紅蛋白水平低可影響上消化道出血患者病變部位血氧的供應(yīng)，使得病變部位愈合延遲，導(dǎo)致再出血[9]；后續(xù)PPIs治療可有效抑制胃酸分泌，為止血及加快血小板凝聚提供有利環(huán)境，并可穩(wěn)定血栓，增強(qiáng)內(nèi)鏡止血成功率[10]；內(nèi)鏡下聯(lián)合多種止血方式可有效止血，達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用；內(nèi)鏡活動(dòng)性出血表明病變處可能有較大血管破裂，若未及時(shí)有效處理，易引起再出血的發(fā)生[11]；Ⅰa級(jí)出血提示患者出血量大、出血急，且病灶易侵犯周?chē)^大血管，導(dǎo)致血管殘端壓力較大，處理不好易引起再出血。

綜上所述，出血病變直徑>2 cm、血紅蛋白≤90 g/L、后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、Ⅰa級(jí)出血為上消化道出血患者治療后再出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)給予針對(duì)性防護(hù)措施及針對(duì)性治療，減少再出血的發(fā)生。為此提出以下臨床護(hù)理建議：①加強(qiáng)患者的心理護(hù)理：上消化道出血患者會(huì)因黑便、嘔血以及所做的內(nèi)鏡治療產(chǎn)生精神緊張、焦慮等負(fù)面情緒，負(fù)面情緒的產(chǎn)生不利于病變部位的愈合，因此護(hù)理人員要詳細(xì)向患者講明內(nèi)鏡治療的目的、方法及療效，并向患者介紹疾病的發(fā)生與進(jìn)展，取得患者的信任與配合。②術(shù)前注意患者的血氧飽和度，監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予患者吸氧，補(bǔ)充血容量，另外，注意患者出血病變直徑及血紅蛋白含量，根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施。③術(shù)中胃鏡與沖洗管的插入動(dòng)作要溫柔，洗胃液采用冰鹽水，可收縮血管，手動(dòng)沖洗。④對(duì)于后續(xù)PPIs缺乏、單一內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、Ⅰa級(jí)出血患者應(yīng)注意觀察患者生命體征及血氧飽和度。⑤術(shù)后囑咐患者臥床1～2 d，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、有無(wú)嘔血以及黑便。此外，在術(shù)后1～2 d患者禁食禁水，采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量，在無(wú)再出血后根據(jù)患者病情給予流食、半流食、軟食。⑥加強(qiáng)患者康復(fù)教育指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行健康飲食，定期體育鍛煉以及做好定期隨訪，注意導(dǎo)致上消化道出血病因的防護(hù)。