盧芳燕 張婉瑩 宋運(yùn)蓮 王燕 戴燕紅 王華芬

小腸移植是目前治療各種原因所致短腸綜合征及不可逆性腸功能衰竭的首選手段之一。隨著免疫抑制劑的發(fā)展和外科技術(shù)的成熟，小腸移植已從臨床試驗(yàn)階段過渡到應(yīng)用階段，患者預(yù)后顯著改善。小腸移植術(shù)后，患者1年及5年的存活率分別為70．2%、50．6%[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)發(fā)布了《中國(guó)成人小腸移植臨床診療指南（2016版）》[2]和《小腸移植護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[3]，為我國(guó)小腸移植圍手術(shù)期管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供了指引。如何確保臨床指南和技術(shù)操作規(guī)范的有效落實(shí)是護(hù)理管理者亟待解決的重要課題。質(zhì)量評(píng)價(jià)是改善服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)是質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵[4]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于小腸移植護(hù)理的研究主要集中于個(gè)案報(bào)道及圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，而關(guān)于圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究甚少，缺乏科學(xué)、可量化的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。因此，本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為理論框架，采用文獻(xiàn)分析、德爾菲法及層次分析法，構(gòu)建一套小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為客觀評(píng)價(jià)小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6名成員組成，包括器官移植專科護(hù)士培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人1名、基地秘書1名，器官移植專科護(hù)士2名，均具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱，從事器官移植護(hù)理工作年限＞10年；器官移植護(hù)理科研骨干2名，均為護(hù)理碩士研究生。研究小組主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、擬訂指標(biāo)條目池、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、進(jìn)行專家函詢，對(duì)專家提出的意見進(jìn)行整理、分析和歸納，根據(jù)專家意見修改指標(biāo)體系，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析等。本研究已通過醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審查（編號(hào)：2020IIT同意函第1062號(hào)）。

1.2 初步擬訂指標(biāo)體系

研究小組以“小腸移植/器官移植”“護(hù)理質(zhì)量/護(hù)理安全”“質(zhì)量指標(biāo)/質(zhì)量評(píng)價(jià)”為中文檢索詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通等中文數(shù)據(jù)庫(kù)；以“small intestine transplantation/organ transplantation”“nursing quality/nursing safety”“quality indicators/quality assessment/nursing evaluation research”為英文檢索詞，檢索Cochrane Librar y、PubMe d、Embas e、UpToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、澳大利亞喬安娜布里斯研究所（Joanna Briggs Institute Library，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)等英文數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)網(wǎng)站，并對(duì)以上檢索詞采用不同的檢索策略。檢 索時(shí)限為2011年1月至2021年11月。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。由2名護(hù)理碩士研究生獨(dú)立完成文獻(xiàn)的檢索、篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)，若存在意見不一致時(shí)，咨詢器官移植領(lǐng)域的權(quán)威專家進(jìn)行評(píng)定。本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)。通過以上數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，共獲得2653篇文獻(xiàn)，經(jīng)過去重、標(biāo)題與摘要過濾、閱讀全文并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)14篇[2-3，5-16]。經(jīng)文獻(xiàn)分析提取初級(jí)指標(biāo)條目，按照Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型進(jìn)行指標(biāo)構(gòu)建，形成小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)12項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)60項(xiàng)。組織研究小組多次討論，結(jié)合臨床實(shí)踐，修改、補(bǔ)充評(píng)價(jià)指標(biāo)，增加三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)。補(bǔ)充后的指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)12項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)63項(xiàng)。

1.3 擬訂專家函詢問卷

于2021年12月選取移植中心護(hù)理管理者2名、?？谱o(hù)士2名、小腸移植醫(yī)療專家1名進(jìn)行預(yù)函詢，對(duì)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)、條目?jī)?nèi)容等進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)預(yù)函詢專家意見將二級(jí)指標(biāo)中“臨床護(hù)理”修改為“護(hù)理評(píng)估”；將三級(jí)指標(biāo)中“肝功能評(píng)估落實(shí)率”修改為“腸衰竭相關(guān)性肝病評(píng)估落實(shí)率”，“小腸內(nèi)鏡檢查落實(shí)率”修改為“移植小腸經(jīng)造口內(nèi)窺鏡檢查配合完善率”，“皮膚消毒落實(shí)率”修改為“皮膚護(hù)理落實(shí)率”；刪除 “醫(yī)院支持系統(tǒng)”1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)；刪除 “血標(biāo)本留取準(zhǔn)確率”“跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)率”“壓力性損傷評(píng)估落實(shí)率”3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；增加“出入量管理達(dá)標(biāo)率”“口腔黏膜炎發(fā)生率”2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。研究小組討論并修訂，最終形成第1輪專家函詢問卷，包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、62項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。函詢問卷由3個(gè)部分組成。①前言：包括研究背景、目的、研究方法、問卷填寫說明、問卷回收時(shí)間及聯(lián)系方式。②問卷正文：包括各項(xiàng)指標(biāo)的具體內(nèi)容及修改意見。專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)重要性的判斷，依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法從“非常不重要”到“非常重要”分別賦1～5分。在修改意見欄中，專家可提出個(gè)人意見或建議，并說明增加或刪除指標(biāo)的理由。③專家基本情況調(diào)查表，包括專家的一般資料、判斷依據(jù)及對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度等。

1.4 確定函詢專家

采用目的抽樣法，確定函詢專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；②在器官移植或結(jié)直腸外科相關(guān)領(lǐng)域工作年限＞5年的護(hù)理管理、護(hù)理實(shí)踐、臨床醫(yī)療專家；③自愿參加本研究，且能完成2輪專家咨詢。

1.5 實(shí)施專家函詢

于2021年12月至2022年1月進(jìn)行專家函詢，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與問卷星相結(jié)合的方式進(jìn)行問卷的發(fā)放與回收。對(duì)問卷填寫不清楚者，通過電話或現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。第1輪問卷回收后，研究小組對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見組織小組討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，形成第2輪專家函詢問卷，并進(jìn)行函詢。2輪函詢后，專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)意見趨于一致，停止函詢，最終形成了小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。指標(biāo)篩選以重要性賦值均數(shù)＞3．50，滿分率＞20%，變異系數(shù)＜0．25為標(biāo)準(zhǔn)[17]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 25．0、yaahp 11．0軟件對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。專家積極系數(shù)采用問卷回收率和意見提出率表示；專家權(quán)威程度采用專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，為專家判斷系數(shù)（Ca）與熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均值；專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)表示。應(yīng)用層次分析法聯(lián)合德爾菲法結(jié)果確定各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重。本研究以第2輪德爾菲法重要性賦值均數(shù)的差值確定Saaty標(biāo)度，形成了由目標(biāo)層（小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系）、準(zhǔn)則層（一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)）、方案層（三級(jí)指標(biāo)）組成的層次結(jié)構(gòu)模型，通過構(gòu)建判斷矩陣，進(jìn)行層次單排序及一致性檢驗(yàn)，獲得各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重及組合權(quán)重，得出一致性系數(shù)（CR值）。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況

本研究共有16名專家完成2輪函詢，包括護(hù)理管理專家8名（護(hù)理部主任1名、移植監(jiān)護(hù)室及移植病房護(hù)士長(zhǎng)4名、結(jié)直腸外科護(hù)士長(zhǎng)1名、小腸移植中心護(hù)士長(zhǎng)2名）、小腸移植醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?名、器官移植專科護(hù)士2名、器官移植臨床護(hù)理骨干2名。專家年齡：35～55（41．56±5．75)歲；工作 年 限：5～ 10年2名（12．4%），11～19年7名（43．8%），20年及以上7名（43．8%）；學(xué)歷：碩士及以上7名（43．8%），本科9名（56．2%）；職稱：高級(jí)8名（50．0%），中級(jí)8名（50．0%）。

2.2 專家的積極性及權(quán)威程度

2輪專家函詢各發(fā)放問卷16份，均全部回收，有效回收率均為100%。2輪函詢分別有14名（87．5%）、5名（31．3%）專家提出了建設(shè)性意見。2輪專家的Cr值均為0．88，權(quán)威程度較高，結(jié)果具有可信性。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢的變異系數(shù)為0～0．235，肯德爾和諧系數(shù)為0．105；第2輪專家函詢的變異系數(shù)為0～ 0．201，肯德爾和諧系數(shù)為0．187（均P＜0．001），說明專家協(xié)調(diào)程度較高。

2.4 指標(biāo)修改情況

第1輪專家函詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合專家意見及小組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行以下修訂。①修改二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)：將“醫(yī)院物資配備”修改為“環(huán)境及急救設(shè)施設(shè)備”。②修改三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)：將“層流病房標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率”修改為“移植層流病房潔凈度”，將“心理評(píng)估落實(shí)率”修改為“社會(huì)心理評(píng)估落實(shí)率”，將“腸造口并發(fā)癥發(fā)生率”修改為“腸造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率”。③增加三級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)：包括“移植腸排斥反應(yīng)評(píng)估準(zhǔn)確率”“移植腸血管并發(fā)癥評(píng)估準(zhǔn)確率”。

第2輪專家函詢后，修改三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)：將“腸造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率”修改為“移植腸造口并發(fā)癥發(fā)生率（造口水腫、造口出血、造口狹窄、造口缺血壞死、造口回縮、造口脫垂）”“移植腸造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率（造口周圍皮膚損傷、皮膚黏膜分離）”。增加三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)：“肝功能不全發(fā)生率”。最終形成的小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)11項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)66項(xiàng)。將專家函詢結(jié)果與層次分析法結(jié)合，計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重及組合權(quán)重，其中一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的CR值均＜0．100，見表1。

3 討論

3.1 小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性

本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為理論框架，在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合德爾菲法及層次分析法構(gòu)建了小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有科學(xué)的理論支撐且研究方法合理[18]。遴選的專家不僅具有豐富的器官移植臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)，還具有豐富的質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)。14名（87．5%）專家在相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上，8名（50．0%）為高級(jí)職稱；涵蓋了護(hù)理質(zhì)量控制、器官移植重癥監(jiān)護(hù)室、器官移植病房、結(jié)直腸外科的護(hù)理管理專家；器官移植專科護(hù)士及臨床護(hù)理骨干；小腸移植醫(yī)療專家及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療專家。16名專家對(duì)該領(lǐng)域均熟悉，代表性好。本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，提出建議的專家比例分別為87．5%、31．3%，表明專家對(duì)本研究積極性較高。2輪專家的Cr值均為0．88，表明專家權(quán)威性較高；變異系數(shù)為0～0．235和0～0．201，肯德爾和諧系數(shù)分別為0．105和0．187（均P＜0．001），表明專家的意見較為一致。此外本研究應(yīng)用層次分析法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，計(jì)算出一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的CR值均＜0．100，表明指標(biāo)體系的權(quán)重分配合理[19]。由此可見，本研究構(gòu)建的小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能較好地反映小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理的?？菩院吞禺愋?/h3>

本研究基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)內(nèi)容重點(diǎn)突出“小腸移植”和“移植腸”2個(gè)核心要素。

3.2.1 ?？菩?/p>

由于小腸是一個(gè)含有豐富淋巴細(xì)胞的高免疫器官，術(shù)后免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)87．5%；小腸的腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌，術(shù)后因有創(chuàng)導(dǎo)管及有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、腸黏膜屏障功能破壞導(dǎo)致細(xì)菌移位、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等原因，細(xì)菌感染的發(fā)生率高達(dá)90%[20]。而且小腸移植受者術(shù)前長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)易導(dǎo)致肝功能障礙；術(shù)中低血壓、鈣調(diào)蛋白抑制類免疫抑制藥物和腎毒性抗生素的應(yīng)用等，易發(fā)生移植術(shù)后腎功能不全。因此小腸移植被認(rèn)為是目前極具挑戰(zhàn)性的腹腔臟器移植，其手術(shù)復(fù)雜、?？菩詮?qiáng)、并發(fā)癥多、管理難度極大。營(yíng)養(yǎng)不良、細(xì)菌移位、排斥反應(yīng)、心理應(yīng)激、腸功能的恢復(fù)等是小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理的難點(diǎn)，也是影響小腸移植受者預(yù)后的重要因素[21]。因此本研究重點(diǎn)圍繞營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，口腔、皮膚及導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控，保護(hù)性隔離措施的落實(shí)，免疫抑制劑的使用及血藥濃度的監(jiān)測(cè)，社會(huì)心理評(píng)估與干預(yù)等設(shè)置過程評(píng)價(jià)指標(biāo)；將醫(yī)院感染發(fā)生率（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、腸道感染、口腔黏膜炎、腹腔感染等）、排斥反應(yīng)發(fā)生率、肝功能不全發(fā)生率、移植術(shù)后腎功能不全發(fā)生率設(shè)置為主要的臨床結(jié)局指標(biāo)，突出了小腸移植的?？菩浴?/p>

3.2.2 特異性

與肝移植、腎移植不同，小腸移植急性排斥反應(yīng)的診斷缺乏可靠的血清學(xué)指標(biāo)，需要通過臨床癥狀和體征、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查進(jìn)行診斷[2]。移植腸造口是移植腸的觀察口，也是監(jiān)測(cè)移植腸存活、排斥反應(yīng)及移植腸功能恢復(fù)的重要途徑。因此本研究設(shè)置移植腸造口的評(píng)估與護(hù)理、移植腸排斥反應(yīng)的評(píng)估與觀察、糞便及造口液標(biāo)本留取、移植小腸經(jīng)造口內(nèi)窺鏡檢查配合等指標(biāo)作為過程評(píng)價(jià)指標(biāo)；將腸造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率（造口水腫、造口出血、造口狹窄、造口缺血壞死、造口回縮、造口脫垂、造口周圍皮膚損傷、皮膚黏膜分離）等作為臨床結(jié)局指標(biāo)，充分體現(xiàn)了小腸移植的特異性。而且移植腸功能的恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)、漸進(jìn)的過程，其完全恢復(fù)需要數(shù)月甚至數(shù)年，需要開展長(zhǎng)期規(guī)范的延續(xù)性照護(hù)，因此從隨訪檔案建立、隨訪及服藥依從性、造口居家護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)等方面設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)，以確保小腸移植受者的遠(yuǎn)期療效。

4 小結(jié)

本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為理論框架，通過文獻(xiàn)分析、德爾菲法及層次分析法，構(gòu)建了小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)11項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)66項(xiàng)，具有較強(qiáng)的專科性和特異性，能為我國(guó)小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)提供依據(jù)。但由于國(guó)內(nèi)的小腸移植起步較晚，目前開展小腸移植的中心較少，因此遴選的專家來源缺乏區(qū)域廣泛性，咨詢結(jié)果可能存在一定的局限性。隨著小腸移植技術(shù)的推廣應(yīng)用，未來可繼續(xù)進(jìn)一步優(yōu)化和完善指標(biāo)體系。下一步的研究重點(diǎn)是開展該指標(biāo)體系的實(shí)證研究，實(shí)現(xiàn)基于數(shù)據(jù)的小腸移植圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。