胡嬌嬌 王建寧 龔翠穎 梁慧 鄭茹春 黃秋霞

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，受人口老齡化、吸煙和空氣污染等因素影響，我國COPD患者發(fā)病率、患病率呈逐年攀升趨勢[1]。對于COPD患者，即便衛(wèi)生保健人員持續(xù)做出努力，仍難以阻止其肺功能的下降，全球每年有300多萬人死于COPD[2]。歐洲呼吸學會指出，規(guī)律的體力活動可改善COPD患者肺功能，增強運動能力及促進疾病轉(zhuǎn)歸等[3]。Caspersen等[4]首次將體力活動定義為任何由骨骼肌收縮引起的導致能量消耗的身體運動，包括體育鍛煉、家務(wù)、娛樂活動和職業(yè)活動等。研究證明，體力活動對降低死亡風險及延長預(yù)期壽命具有積極作用，相反，體力活動不足可能會導致呼吸困難加重、疾病惡化等，形成惡性循環(huán)，降低生存質(zhì)量[5]。本文針對COPD患者體力活動現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施等方面展開綜述，以期為我國COPD患者體力活動相關(guān)研究的開展及改善COPD患者體力活動水平提供借鑒。

1 COPD患者體力活動現(xiàn)狀

近年來，體力活動在COPD患者康復中的積極作用逐漸受到重視，2021年慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織（GOLD）發(fā)布了《COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》，推薦所有的COPD患者，無論其疾病嚴重程度如何，均應(yīng)維持并加強體力活動[1]。然而，大多數(shù)COPD患者體力活動水平不理想，未能達到健康老年人的體力活動水平標準。Katajisto等[6]對719例COPD患者進行跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，其在步行時間、體力活動能力等方面均低于同年齡的健康人群，51%的患者并未達到美國運動醫(yī)學會推薦的最低身體活動水平標準。我國學者韓燕霞等[7]對老年COPD患者進行體力活動監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，處于低體力活動水平的患者高達87．5%。另一項針對COPD患者和同齡健康老年人的對比研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者在日常生活中的活躍程度較低，每日步行時間為37 min，站立時間為104 min，步行過程中的運動強度為0．6 m/s2，6分鐘步行距離（6MWD）為36 m[8]?？梢?，國內(nèi)外COPD患者體力活動水平處于較低水平，亟待提高。因此，醫(yī)護人員需要重視COPD患者體力活動水平現(xiàn)狀，鼓勵患者參與體育鍛煉，如加強有氧訓練、抗阻訓練等。

2 COPD患者體力活動的影響因素

2.1 社會人口學因素

年齡、性別作為不可干預(yù)的因素對COPD患者體力活動存在一定影響。Dragnich等[9]對中重度COPD患者進行了一項為期12周的縱向研究，結(jié)果顯示較低的每日步數(shù)與年齡的增長相關(guān)。Mendoza等[10]發(fā)現(xiàn)，低體力活動水平在老年女性患者中更為明顯。但也有研究顯示，COPD患者體力活動下降與性別的相關(guān)性差異無統(tǒng)計學意義[9]，因此，有關(guān)性別的爭議需要在未來進行大規(guī)模、多中心的研究加以論證。

2.2 心理因素

研究表明，多種心理因素可對COPD患者體力活動行為產(chǎn)生負面影響。一方面，患者認為運動會加重呼吸困難或疲勞的程度，因此對運動產(chǎn)生恐懼心理，加之疾病長期不可逆轉(zhuǎn)，使其產(chǎn)生消極、孤獨心理，從而缺乏鍛煉的動力[11]。另一方面，COPD患者常年忍受睡眠不足及低睡眠效率的痛苦，不利于患者鍛煉價值觀的樹立與健康素養(yǎng)的提高[12]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)及時進行針對性健康教育，改善患者疾病認知，并鼓勵患者積極參與體力活動，提高患者對體力活動有益健康的認識，消除其孤獨、恐懼心理。

2.3 運動自我效能低下

運動自我效能是指個體根據(jù)自己的意志有計劃地進行體育活動和或運動鍛煉的決心，是影響體力活動的主要因素之一。Mihaltan等[13]的一項橫斷面調(diào)查顯示，32．9%的COPD患者認為自己完全不活動，而68．4%的患者被確定為久坐不動，運動自我效能低下。而運動自我效能可作為體力活動水平的預(yù)測因子，兩者呈正相關(guān)[7]。王晶晶等[11]研究表明老年COPD患者對鍛煉行為感知水平較低，鍛煉益處感知水平亟待提高，且鍛煉行為感知水平與自我效能呈正相關(guān)。故應(yīng)提升患者對鍛煉行為的益處感知，進而提高患者的運動自我效能。

2.4 個體健康狀況

個體健康狀況是最常見的影響因素，不良的健康狀況可致患者體力活動受限。呼吸困難是COPD患者最常見的癥狀，患者常為了避免勞累性呼吸困難而久坐不動，進一步導致其體力活動減少、肌肉無力和運動能力下降，更甚者有患肌少癥的風險[14]。有研究顯示，患者早晨癥狀的發(fā)生率為39．8%～94．4%，且身體活動與早晨癥狀呈負相關(guān)[15]。該研究表明，醫(yī)生可將早晨癥狀作為治療目標，減輕由于早晨癥狀引起的身體活動限制程度。同時，促進患者對體力活動及健康益處的正確認知及掌握適合自身的體力活動方式，有利于健康行為習慣的養(yǎng)成。

2.5 環(huán)境因素

環(huán)境因素包括自然環(huán)境和居住環(huán)境，兩者共同影響患者體力活動。有研究表明，患者的運動動機存在顯著的季節(jié)性變化，低于22．5 ℃的寒冷天氣，每下降1 ℃，患者每日步數(shù)減少43．3步，17%的COPD患者體力活動受天氣影響顯著，24%的患者在冬季非常不活躍[16]。Balish等[17]建立了分層線性模型，受試者通過佩戴計步器測量其在進行肺康復之前、肺康復結(jié)束時、結(jié)束3個月和9個月的連續(xù)7天步數(shù)(共28天）以探討日平均溫度、降雨量與每日步數(shù)之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，每日步數(shù)與氣溫和降雨量存在線性相關(guān)，即氣溫每增加10 ℃患者每日步數(shù)將增加316步，降雨量每增加10 mm患者每日步數(shù)將減少175步。此外，社區(qū)環(huán)境亦影響其體力活動。Arbillaga-Etxarri等[18]對患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，將社區(qū)運動干預(yù)與戶外步行相結(jié)合可明顯增加患者體力活動，且安全有效。目前，國外學者多探索了自然環(huán)境對COPD患者體力活動的影響，尚少有研究根據(jù)疾病程度劃分體力活動場所等。建議相關(guān)部門未來向患者提供適宜鍛煉的居住及生活環(huán)境，如社區(qū)跑道坡度、健身器材等可按強度劃分，健身區(qū)域設(shè)置成密閉空間形式以促進患者增加體力活動。

3 改善COPD患者體力活動水平的干預(yù)措施

3.1 多樣化運動干預(yù)

運動可維護肌肉的形態(tài)、力量和功能，提高患者有氧代謝、平衡及其他能力水平。常見的運動方式包括有氧運動、抗阻運動、有氧運動聯(lián)合抗阻運動及吸氣肌訓練等。

3.1.1 有氧運動

有氧運動可通過減少呼吸肌過度頻繁收縮、改善身體缺氧狀態(tài)及提高運動耐量等提高體力活動水平[19]。常見的有氧運動方式包括步行、太極拳、八段錦、健身舞等，其特點是強度低、有節(jié)奏、不中斷和持續(xù)時間長。一項系統(tǒng)評價顯示，八段錦運動可以提高COPD患者的運動能力、肺功能及身體活動量等[20]。McNamara等[21]將COPD患者分為三組，分別為陸地訓練組、水上訓練組與不運動組，兩個運動組訓練8周，每周完成3次訓練，結(jié)果顯示，兩個運動訓練組患者顯著增加了6MWD和耐力穿梭步行距離，呼吸困難和疲勞程度均得到改善。

3.1.2 抗阻訓練

抗阻運動也稱為抗阻訓練或力量訓練，通常指身體克服阻力以達到肌肉增長和力量增加的過程。確定運動強度的主要指標是最大重復次數(shù)（Repetition Maximum，RM），1RM是指恰好能完成1次標準動作的負荷量?？棺栌柧毧赏ㄟ^增加患者肌肉力量使運動耐力顯著提高?？棺柽\動主要包括啞鈴/杠鈴、自身重量、健身器械及彈力帶4種運動方式[22]?？棺栌柧毰c有氧運動相比，更容易刺激肌細胞代謝，促進肌肉纖維的修復與合成，增加肌肉橫斷面面積，提高神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)的適應(yīng)性，增強肌肉力量[23]。1項Meta分析顯示，抗阻訓練是提高COPD患者功能性運動能力、耐力運動能力和峰值運動能力的有效方法[24]。因此，堅持抗阻運動可增加肌肉蛋白質(zhì)含量，提升運動能力。

3.1.3 有氧運動聯(lián)合抗阻訓練

有研究指出，抗阻運動聯(lián)合有氧運動對改善肺功能效果更佳[25]。我國學者毛立偉等[26]探索了個體化有氧運動聯(lián)合低水平抗阻運動與單純有氧運動對老年COPD患者運動能力以及肺功能的影響，有氧運動方式包括跑步機、功率自行車、上肢液阻搖臂、劃船機等，單純有氧運動組患者進行強度為60%～85%目標心率的個體化有氧訓練。聯(lián)合運動組在此基礎(chǔ)上增加強度為60%～80%10RM的漸進式抗阻訓練，即運動強度取最大負荷的60%～80%，重復10次腹肌力量訓練和下肢彈力帶訓練。訓練共12周，每周3～5次，每次30～60 min，結(jié)果顯示，聯(lián)合運動組最大攝氧量、無氧閾和6MWD均有提升，肺功能顯著改善，且個體化有氧運動聯(lián)合抗阻運動相較于單一有氧運動能夠更好地改善老年COPD患者的肺功能和運動能力。

3.1.4 吸氣肌訓練

呼吸肌無力是COPD患者呼吸困難的主要原因之一，治療方法以吸氣肌訓練和健美操呼吸訓練為主。吸氣肌超負荷使外周血管收縮，出現(xiàn)反射反應(yīng)，血液流向呼吸肌，下肢產(chǎn)生疲勞，進而加重呼吸困難。而吸氣肌訓練可以通過改善血流分布來對抗這種反應(yīng)以減輕疲勞感，增強運動能力[27]。Basso-Vanelli等[28]的1項RCT研究顯示，經(jīng)過6個月的吸氣肌訓練，患者6MWD平均增加了46 m，健美操呼吸訓練組增加了34 m。另外，1項納入了43項研究的Meta分析也證明吸氣肌訓練可通過提高吸氣肌肉力量、運動能力及減輕呼吸困難來改善日常體力活動[29]。

綜上，運動療法對COPD患者運動能力的效果一定程度上取決于運動方式、時間、頻率、強度等因素。COPD患者的運動方案尚未有統(tǒng)一標準，但是在運動訓練時需要結(jié)合患者的實際情況，將運動方式、強度、時間、頻率有效地結(jié)合在一起，制定最佳的個性化運動方案。

3.2 信息化技術(shù)干預(yù)途徑

3.2.1 計步器干預(yù)

計步器是一種計量工具，具有持續(xù)監(jiān)測、實時反饋的特點，現(xiàn)已被推廣為提高身體活動水平的有效工具[30]。計步器為患者改變身體活動行為提供了新的視角，大量研究證實將計步器應(yīng)用于COPD患者可有效改善活動水平、運動耐力及生命質(zhì)量。Mendoza等[31]將COPD患者隨機分配到體力活動鼓勵組和基于計步器的體力活動增強組，干預(yù)3個月后發(fā)現(xiàn)，基于計步器的體力活動增強組的患者每日步數(shù)顯著高于體力活動鼓勵組患者，且組間6MWD、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）和慢阻肺評估測試問卷（CAT）評分差異均有統(tǒng)計學意義。此外，計步器輔助干預(yù)可節(jié)約運動治療方案的成本，Widyastuti等[32]將患者隨機分配，實驗組患者佩戴計步器在家步行，對照組患者接受為期6周的門診監(jiān)督運動訓練計劃，結(jié)果顯示，兩組患者的步數(shù)和運動耐力均得到顯著改善，且實驗組患者平均每人節(jié)省了76．3歐元?？梢姡嫴狡魍ㄟ^對COPD患者運動鍛煉的情況進行實時監(jiān)測，量化其體力活動量，從而幫助患者了解自身活動水平，促進健康行為轉(zhuǎn)變，增加體力活動量。該設(shè)備在國外COPD患者中應(yīng)用較廣泛，種類較多，但國內(nèi)尚無統(tǒng)一的規(guī)范，且缺乏將該設(shè)備用于提高COPD患者體力活動水平的相關(guān)研究。

3.2.2 虛擬現(xiàn)實訓練

虛擬現(xiàn)實技術(shù)（Virtual Reality，VR）是一項囊括計算機、電子信息、仿真技術(shù)的全新實用技術(shù)，其基本實現(xiàn)方式是借助計算機模擬虛擬環(huán)境以給人沉浸感。由于VR可通過視覺和聽覺上的刺激給人帶來欣快感，有助于轉(zhuǎn)移患者對肢體勞累的注意力，因此越來越多的醫(yī)療機構(gòu)嘗試將其與患者的康復聯(lián)系起來。Rutkowski等[33]比較了非沉浸式VR訓練與傳統(tǒng)肺康復訓練在COPD患者中的康復效果，將患者隨機分為3組，即耐力運動訓練組、耐力運動訓練聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓練組和虛擬現(xiàn)實訓練組。傳統(tǒng)肺康復訓練內(nèi)容為每天1次，每次15～30 min，每周5次，持續(xù)2周的彈性帶、康復球訓練。VR提供了包括漂流、越野跑、擊球以及騎山地車等運動情景，患者通過佩戴VR眼鏡跟隨情境中的動作一起運動。結(jié)果表明，耐力運動訓練聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓練組患者體能、手臂力量、肺康復依從性較其他兩組單獨干預(yù)方式效果更佳。VR的優(yōu)點在于使患者身臨其境以幫助其更好地掌握相關(guān)技能，且不受場地限制。但該方式因價格和時間限制、家庭等原因尚未能使大部分COPD患者受益。

3.2.3 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持

Wan等[34]利用一種基于計步器的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)干預(yù)，為患者設(shè)定目標活動量，參與者可在手機上觀看其遠程監(jiān)測結(jié)果，若存在體力活動不足則由護士介入干預(yù)。干預(yù)12周后顯示，受試者每天的步數(shù)增加了43%，且維持體力活動量超過3個月，并減少了因環(huán)境而導致的體力活動下降。利用信息技術(shù)進行體力活動干預(yù)對于中青年人而言較常見，但COPD患者多為老年人，對新興技術(shù)接受程度低且受電腦和手機操作陌生等原因的限制，也可能導致效果不一。

3.3 體力活動輔助干預(yù)

3.3.1 體力活動咨詢計劃

體力活動咨詢是從患者角度出發(fā)、重視個體化原則，以提高患者體力活動水平為目的的行為咨詢，咨詢的重點是克服體力活動阻礙，有助于醫(yī)護人員更好地了解患者的需求以開發(fā)更具針對性的措施。Scheermesser等[35]設(shè)計的體力活動咨詢方案內(nèi)容包括3個類別：一是幫助患者了解感知的體力活動行為，建議患者將體力活動融入日常生活中，如散步、爬樓梯、騎自行車、家庭鍛煉和瑜伽；二是增強“體力活動動機”，包括內(nèi)在動機和外在動機，使患者認識到體力活動的本質(zhì)是愉快的、令人滿意的，在促進生活質(zhì)量提高的同時提升自我價值、社會價值等；三是為患者制定克服障礙的策略，如鼓勵患者積極參與肺康復計劃，促進其長期保持積極、健康的行為方式。可見，體力活動咨詢計劃可通過激發(fā)患者的運動動機來促進行為方式改變，但有研究表明該方式只能在短期有效，長期干預(yù)效果差[36]。因此，未來可根據(jù)患者病情制定不同主題的體力活動咨詢方案，如基于計步器的活動咨詢，在COPD肺康復患者中實施體力活動咨詢等，同時，探討長期受益干預(yù)策略，以提高COPD患者的鍛煉行為感知水平、增強運動動機。

3.3.2 社會支持

良好的社會支持作為心理健康的一種支持性保護因素，可增強患者的鍛煉動機，提高體力活動水平。一項納入282名COPD患者的縱向研究發(fā)現(xiàn)，與他人同住的患者比獨居者每天多增加903步，且有配偶或伴侶照顧者肺康復依從性比沒有照顧者高出11倍以上[37]。因此，應(yīng)多鼓勵患者及患者家屬、同伴等一起參與到體育鍛煉計劃中，共同督促并指導患者堅持完成每日運動計劃，并定時評估患者的活動情況，如活動頻率、時長及活動種類等，對患者的進步給予肯定和鼓勵。

3.3.3 物理療法支持

物理療法是肺康復治療的重要手段，可改善呼吸困難癥狀和肺容量 體 積。Effing等[38]的1項RCT研究顯示，患者在進行為期48周的物理療法后，治療組較干預(yù)前每天平均增加了815步。但在國內(nèi)該治療方法現(xiàn)多在社區(qū)針對腦卒中康復患者開展，未來也可為COPD患者提供社區(qū)物理療法，以達到促進患者肺康復的目的，且經(jīng)濟、安全、有效。

4 小結(jié)與建議

綜上，我國COPD患者受自身疾病狀況、外界環(huán)境等原因影響導致內(nèi)在運動動機不足，體力活動水平有待提升。未來需要借鑒國外相關(guān)干預(yù)措施，針對不同分期的COPD患者制定標準化體力活動指南，為臨床醫(yī)護人員指導患者選擇適合自身的體力活動方案提供參考。同時，開展循證研究探討COPD患者最佳的運動方式、運動強度、運動場所、運動障礙因素等。此外，現(xiàn)有的體力活動干預(yù)效果不一，測量方式各異。有必要針對COPD患者的不同特點開發(fā)個性化體力活動干預(yù)方案及評估工具，以準確評估及有效改善患者健康狀況。