陳妮 魏薇萍

創(chuàng)傷是我國面臨的一個重大公共衛(wèi)生問題。我國每年約有70萬～ 80萬人死于創(chuàng)傷，創(chuàng)傷已成為我國國民第5位死亡原因，在45歲以下人群中占第1位[1]。創(chuàng)傷的高死亡率、高致殘率和高額醫(yī)療費用給我國造成了沉重的社會和經(jīng)濟負擔(dān)。為此，近年來我國進行了創(chuàng)傷救治體系的改革，通過建設(shè)以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系，進一步提升創(chuàng)傷救治相關(guān)?？漆t(yī)療服務(wù)能力，降低創(chuàng)傷患者死亡率和致殘率[2]。?？谱o士是指在某一領(lǐng)域具有廣博的護理知識和熟練的技能，能夠為服務(wù)對象提供高質(zhì)量?？品?wù)的注冊護士，并參加相應(yīng)?？婆嘤?xùn)和獲得資格證書[3]。為完善創(chuàng)傷救治體系，美國等發(fā)達國家率先引入創(chuàng)傷專科護士，讓其承擔(dān)創(chuàng)傷臨床實踐、質(zhì)量控制與持續(xù)改進、教育與培訓(xùn)、數(shù)據(jù)管理及科學(xué)研究等重要任務(wù)，來填補創(chuàng)傷救治體系的漏洞和短板，保證創(chuàng)傷救治體系的高效運作[4]。然而我國現(xiàn)行的護理體系中缺乏創(chuàng)傷專科護理人才的角色培養(yǎng)和使用，嚴重制約著我國創(chuàng)傷醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實現(xiàn)，這對創(chuàng)傷救治體系的高效運作顯然是不利的。因此，本文就我國創(chuàng)傷救治體系引入創(chuàng)傷?？谱o士角色的必要性和可行性進行了論證，以期推動我國創(chuàng)傷專科護理的高水平建設(shè)。

1 創(chuàng)傷專科護士在國內(nèi)外的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 創(chuàng)傷專科護士在國外的發(fā)展現(xiàn)狀

長期以來，美國等發(fā)達國家不斷改進其創(chuàng)傷救治體系，以降低不必要的創(chuàng)傷發(fā)病率和死亡率[5]。為了適應(yīng)創(chuàng)傷救治模式的變革，創(chuàng)傷專科護士也隨之產(chǎn)生，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，創(chuàng)傷?？谱o士已發(fā)展出多種類型，包括創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護士、創(chuàng)傷開業(yè)護士、創(chuàng)傷個案管理護士、創(chuàng)傷臨床護理專家、創(chuàng)傷研究型護士等多種創(chuàng)傷專科護士角色[4]。目前，美國、澳大利亞、新西蘭、英國等發(fā)達國家的創(chuàng)傷救治體系中均設(shè)置創(chuàng)傷專科護士。國外創(chuàng)傷專科護士具有較強的專業(yè)性和自主性，不僅承擔(dān)創(chuàng)傷的直接臨床護理工作，同時也是創(chuàng)傷救治體系的管理者、協(xié)調(diào)者、質(zhì)量改進者、教育者和研究者[4，6]。在臨床實踐中，創(chuàng)傷?？谱o士通過給予以患者為中心的從入院到出院的全程連續(xù)性服務(wù)，來克服傳統(tǒng)創(chuàng)傷救治碎片化模式的不足。同時多元化的工作角色使創(chuàng)傷專科護士的工作范圍從單純的臨床實踐擴展到質(zhì)量控制與改進、教育與培訓(xùn)、創(chuàng)傷數(shù)據(jù)管理、科學(xué)研究和創(chuàng)傷預(yù)防等，也使創(chuàng)傷專科護士的高級護理實踐優(yōu)于普通急診護士，并能在創(chuàng)傷救治體系中推動醫(yī)療改革和創(chuàng)新。有關(guān)創(chuàng)傷?？谱o士價值評價的系列研究顯示，創(chuàng)傷?？谱o士的引入能夠促進系統(tǒng)優(yōu)化和醫(yī)療資源有效利用、提升創(chuàng)傷服務(wù)質(zhì)量、改善患者結(jié)局、節(jié)約醫(yī)療費用、提高團隊成員和患者的滿意度等[7-10]。

國外創(chuàng)傷?？谱o士在其發(fā)展過程中也存在一些問題。①教育培訓(xùn)要求和準入條件缺乏統(tǒng)一標準：目前國際上關(guān)于創(chuàng)傷?？谱o士的準入條件、培訓(xùn)和能力要求缺乏一致性，尚無統(tǒng)一規(guī)范；②實踐范圍尚無明確界定：雖然每種創(chuàng)傷?？谱o士的工作內(nèi)容具有一定的相似性，但存在差異，實踐范圍缺乏統(tǒng)一界定[4]；③角色不平衡：部分創(chuàng)傷專科護士過多承擔(dān)了某種角色服務(wù)，沒有足夠的時間和精力執(zhí)行其他角色功能，從而降低了角色組合配置的整體效能[11]；④資源和技術(shù)支持不足：人員短缺、缺乏正規(guī)培訓(xùn)、缺乏技術(shù)和資金支持等因素，嚴重影響了創(chuàng)傷?？谱o士的功能發(fā)揮和專業(yè)化發(fā)展[4，11]。為了規(guī)避這些缺陷，需要進一步明確各種創(chuàng)傷?？谱o士角色所需的知識和技能，并清晰界定和維護這些角色在實踐過程中的功能和職責(zé)。此外，醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)部門應(yīng)該采取積極的政策和行動，提高對創(chuàng)傷?？谱o士的資源和技術(shù)支持。

1.2 創(chuàng)傷?？谱o士在國內(nèi)的發(fā)展現(xiàn)狀

1998年我國香港地區(qū)瑪麗醫(yī)院首次在香港成立創(chuàng)傷中心，并啟用了香港首位創(chuàng)傷專科護士角色——創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護士[12]。隨后香港整合指定了5家創(chuàng)傷中心，每家創(chuàng)傷中心都配備1名創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護士來承擔(dān)創(chuàng)傷服務(wù)協(xié)調(diào)和質(zhì)量改進的角色。香港創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護士的資質(zhì)是具有豐富的急危重癥臨床工作經(jīng)驗的注冊護士且擁有本科及以上學(xué)歷，入職后要學(xué)習(xí)創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護士培訓(xùn)課程，如創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記課程、創(chuàng)傷協(xié)調(diào)核心課程、創(chuàng)傷結(jié)局和績效改進課程。我國香港創(chuàng)傷協(xié)調(diào)護士的工作范疇基本和美國等國家相似，包含了臨床實踐、質(zhì)量改進、創(chuàng)傷數(shù)據(jù)管理、教育和科研等方面[12]。

我國內(nèi)地創(chuàng)傷?？谱o士的發(fā)展還處于起步階段，在國家層面尚未形成統(tǒng)一的創(chuàng)傷專科護士準入條件、培養(yǎng)模式、工作職責(zé)等相關(guān)標準。目前我國創(chuàng)傷護理人員的工作角色也未進一步劃分，缺乏在組織層面發(fā)揮影響力和引領(lǐng)創(chuàng)傷護理專業(yè)發(fā)展的專科護士角色。國內(nèi)大多數(shù)創(chuàng)傷護理人員在工作范圍上比較局限，主要從事醫(yī)囑執(zhí)行和輔助的直接護理，很少涉及創(chuàng)傷服務(wù)質(zhì)量改進、數(shù)據(jù)管理、專業(yè)決策及專業(yè)促進等更高層次的領(lǐng)域。因此與美國等發(fā)達國家相比，我國創(chuàng)傷護理人員的角色未體現(xiàn)出創(chuàng)傷護理的專業(yè)性和自主性，不僅影響了臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也限制了護理專業(yè)價值的發(fā)揮和職能范圍的拓展。國內(nèi)創(chuàng)傷?？谱o士發(fā)展也存在很多障礙，如缺乏高質(zhì)量的創(chuàng)傷護理培訓(xùn)課程、培訓(xùn)費用不足、工作繁忙、領(lǐng)導(dǎo)不重視等因素[13]。但隨著我國創(chuàng)傷救治體系的進一步改革，醫(yī)院管理者開始意識到發(fā)展創(chuàng)傷?？谱o士的重要性，根據(jù)現(xiàn)有文獻，我國內(nèi)地已有醫(yī)院開始探索創(chuàng)傷護士的配置和使用[14]。

2 在我國創(chuàng)傷救治體系引入創(chuàng)傷專科護士的必要性

2.1 設(shè)置創(chuàng)傷?？谱o士角色是推進我國高效完善的創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的重要元素

創(chuàng)傷專科護士在高效完善的創(chuàng)傷救治體系中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。他們協(xié)調(diào)并監(jiān)控創(chuàng)傷中心的運行，實時進行質(zhì)量反饋和持續(xù)改進，填補創(chuàng)傷救治管理的系統(tǒng)性漏洞，確保創(chuàng)傷救治體系的良性運作和效率[4，7]。為此，美國等發(fā)達國家發(fā)布的創(chuàng)傷救治中心的認證標準中均提到了創(chuàng)傷?？谱o士作為創(chuàng)傷中心認證的基本條件，并對其角色定位、任職要求和職責(zé)范圍等標準進行了描述，認為創(chuàng)傷?？谱o士是創(chuàng)傷救治體系的重要組成部分，對創(chuàng)傷項目的開發(fā)、實施和評估具有重要作用，其任職要求是需要經(jīng)過創(chuàng)傷繼續(xù)教育培訓(xùn)、具備創(chuàng)傷臨床護理工作經(jīng)驗及管理能力，在創(chuàng)傷中心承擔(dān)創(chuàng)傷臨床實踐、咨詢和聯(lián)絡(luò)、培訓(xùn)和教育、行政管理、質(zhì)量改進、數(shù)據(jù)監(jiān)管、科學(xué)研究等職責(zé)，來保證創(chuàng)傷救治服務(wù)質(zhì)量及創(chuàng)傷中心的高效運轉(zhuǎn)[4，15]。

為進一步完善我國創(chuàng)傷救治體系，2018年6月21日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了《關(guān)于進一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》，明確指出建設(shè)以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系[2]。隨后，我國開啟了以北京大學(xué)人民醫(yī)院國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心為引領(lǐng)的全國各地區(qū)區(qū)域性創(chuàng)傷分級救治服務(wù)體系建設(shè)。在這一背景下也對創(chuàng)傷護理提出更高的要求，迫切需要專業(yè)的創(chuàng)傷高級護理實踐角色整合到創(chuàng)傷救治體系中，以進一步提高我國創(chuàng)傷救治的能力。然而我國創(chuàng)傷護理人才極為缺乏，尤其是具備質(zhì)量改進、數(shù)據(jù)管理、教育和科學(xué)研究等多重角色的創(chuàng)傷專科護士，沒有為當(dāng)前創(chuàng)傷救治體系的升級做好準備，制約著創(chuàng)傷中心甚至創(chuàng)傷救治體系整體運行的效能。為全面提高我國創(chuàng)傷救治體系的效能，探索和引入符合我國國情的創(chuàng)傷?？谱o士，以實現(xiàn)與國際一流創(chuàng)傷中心接軌，對推動我國創(chuàng)傷救治體系的發(fā)展意義深遠。

2.2 設(shè)置創(chuàng)傷?？谱o士角色是滿足我國創(chuàng)傷患者實際需求的有效途徑

現(xiàn)代創(chuàng)傷以高能量損傷和多發(fā)傷為主，尤其是多發(fā)傷常傷及多個器官，對此類患者創(chuàng)傷救治需要具有時效性、跨學(xué)科、連續(xù)性，才能降低患者不必要的死亡率和致殘率。在我國創(chuàng)傷救治體系中一直存在缺乏專業(yè)性的多學(xué)科創(chuàng)傷救治團隊、分科過細、創(chuàng)傷服務(wù)過程碎片化、創(chuàng)傷救治時效性差等問題，使我國創(chuàng)傷整體救治水平低于歐美等發(fā)達國家，無法全面滿足創(chuàng)傷患者的實際需求[16]。因此，為創(chuàng)傷患者提供全方位全周期健康服務(wù)和提高創(chuàng)傷救治成功率是我國目前創(chuàng)傷救治過程中迫切需要解決的問題。創(chuàng)傷?？谱o士角色的引入為實現(xiàn)該目標提供了有效途徑。創(chuàng)傷?？谱o士作為創(chuàng)傷救治體系的協(xié)調(diào)者，能夠在創(chuàng)傷救治過程中起到強化多學(xué)科創(chuàng)傷救治團隊之間的溝通與協(xié)作，加強院內(nèi)創(chuàng)傷救治各個環(huán)節(jié)的有效銜接的作用，保證患者從急救、住院到康復(fù)全程中專業(yè)服務(wù)的連續(xù)性。此外，創(chuàng)傷?？谱o士還能解決臨床疑難問題，進行創(chuàng)傷相關(guān)質(zhì)量指標的收集和反饋，對其他醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬進行健康教育咨詢等，以確保創(chuàng)傷服務(wù)的同質(zhì)化、規(guī)范化和高標準，最大限度地保障患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全。國外相關(guān)研究也進一步證實，創(chuàng)傷?？谱o士有助于縮短搶救時效指標、減少患者平均住院日、減少患者ICU入住時間、降低患者并發(fā)癥發(fā)生率等[7]。

2.3 設(shè)置創(chuàng)傷專科護士角色是健全我國護理學(xué)科體系的一種現(xiàn)實選擇

我國國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》提出了“加強護士隊伍建設(shè)，推動護理高質(zhì)量發(fā)展”等主要任務(wù)[17]。這提示進一步培養(yǎng)專科護士和提升護理專業(yè)服務(wù)水準是目前我國護理學(xué)專業(yè)發(fā)展的方向。近年來，我國專科護理的內(nèi)涵不斷深化，分別在重癥監(jiān)護、急診、傷口造口、靜脈治療等領(lǐng)域出現(xiàn)了?？谱o士的崗位設(shè)置[18]。但是必須看到我國創(chuàng)傷專科護士角色的發(fā)展滯后，創(chuàng)傷護理還未形成一個系統(tǒng)的護理亞學(xué)科，創(chuàng)傷?？谱o士至今在我國角色缺位，不利于我國護理學(xué)科的均衡發(fā)展，也與我國“十四五”期間護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的精神和任務(wù)不相稱。因此，以臨床需求為導(dǎo)向，設(shè)置創(chuàng)傷?？谱o士和細化配套管理制度是實現(xiàn)我國創(chuàng)傷護理向?qū)I(yè)化、學(xué)術(shù)化、國際化方向發(fā)展的關(guān)鍵。

3 在我國創(chuàng)傷救治體系引入創(chuàng)傷專科護士的可行性

3.1 中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)-護理版為培養(yǎng)我國創(chuàng)傷?？谱o士提供了教育準備

在我國王正國院士等教授的積極倡導(dǎo)下，中國醫(yī)師協(xié)會與中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)專家委員會于2016年啟動了我國首個標準化的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目——中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)（China Trauma Care Traning，CTCT）。該項目自實施以來獲得了良好的成效和社會評價[19]。2019年CTCT將創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的對象擴展到護理人員，并啟動了中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)-護理版（China Trauma Care Traning-Nursing，CTCT-N）。CTCT-N是基于創(chuàng)傷循證醫(yī)學(xué)原則和國際最新進展，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀設(shè)計而成，目標是提高創(chuàng)傷護理人員對創(chuàng)傷評估、實施、協(xié)調(diào)、管理和教育等全方位的綜合素質(zhì)[13]。目前CTCT-N的培訓(xùn)人數(shù)已經(jīng)達到上千人，盡管培訓(xùn)規(guī)模相對較小，還處于無層級劃分階段，和國外標準的創(chuàng)傷護理培訓(xùn)課程相比還具有一定的差距，但該項目的誕生為我國培養(yǎng)創(chuàng)傷?？谱o士奠定了教育基礎(chǔ)。建議該項目可以通過進一步深化和分層來滿足低、中、高層次創(chuàng)傷護理人員的需求，最終升級為培訓(xùn)我國創(chuàng)傷?？谱o士的可持續(xù)性標準課程。

3.2 國內(nèi)已有創(chuàng)傷護士的嘗試為設(shè)置創(chuàng)傷專科護士積累了經(jīng)驗

盡管我國尚未形成統(tǒng)一的創(chuàng)傷?？谱o士的準入、培養(yǎng)和崗位設(shè)置的標準，但浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院于2014年開始對創(chuàng)傷護士的設(shè)置進行了嘗試和探索。該院規(guī)定了創(chuàng)傷護士的準入條件和角色職責(zé)，其工作職責(zé)涵蓋創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫審核與質(zhì)量管理、創(chuàng)傷臨床護理?？茖嵺`和創(chuàng)傷護理?？婆嘤?xùn)與教育，臨床實踐證明創(chuàng)傷護士能夠縮短醫(yī)護創(chuàng)傷團隊啟動時間、創(chuàng)傷救治質(zhì)量相關(guān)時效指標、急診室平均停留中位數(shù)時間等[14]。這為我國設(shè)置和使用本土化的創(chuàng)傷?？谱o士提供了優(yōu)良的示范模板。

4 小結(jié)

在我國進一步加強創(chuàng)傷救治能力的背景下，優(yōu)化創(chuàng)傷護理人員結(jié)構(gòu)，發(fā)展創(chuàng)傷?？谱o士，既是順應(yīng)我國創(chuàng)傷救治體系和護理發(fā)展的需要，又是滿足患者對優(yōu)質(zhì)創(chuàng)傷健康服務(wù)的需求。政府衛(wèi)生管理部門及行業(yè)學(xué)會應(yīng)認識到創(chuàng)傷?？谱o士對創(chuàng)傷救治體系的重要性，發(fā)揮有力的指導(dǎo)和調(diào)控作用，結(jié)合我國國情、政策和法律法規(guī)，借鑒國內(nèi)外成熟經(jīng)驗，盡快開展創(chuàng)傷?？谱o士的培養(yǎng)，促進我國創(chuàng)傷護理走向?qū)I(yè)化的發(fā)展軌道。