何凱平，管紅斌通信作者，呂路

（1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計科，廣東廣州 510080；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510080）

0 引言

左腎靜脈壓迫綜合征(Left renal veinentrapment syndrome, LRVES)也即胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)是指左腎靜脈行經(jīng)腹主動脈和腸系膜上動脈形成的夾角因變窄導(dǎo)致左腎靜脈局部機械受壓，使左腎靜脈回流受阻、左腎靜脈壓力增高，從而出現(xiàn)間歇性血尿、直立性蛋白尿、腰痛、腹痛、疲勞等癥狀的臨床綜合征[1]，常發(fā)生于體型瘦長的兒童及青少年。隨著彩色多普勒超聲普及，臨床上發(fā)現(xiàn)成人LRVES并不少見，LRVES同時伴發(fā)原發(fā)性腎小球疾病容易干擾臨床診斷及漏診。

1 病例

患者女性，25歲，因“反復(fù)血尿4年，加重3天”，于2016年6月8日入住廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科。4年前中暑后出現(xiàn)肉眼血尿，伴腰腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無腹脹，無

尿頻、尿急、尿痛，無泡沫樣尿及水腫，于本院就診，行尿常規(guī)檢查：紅細(xì)胞++++，白細(xì)胞少許，尿蛋白±；紅細(xì)胞位相檢查：紅細(xì)胞計數(shù)112 000/m L，異形紅細(xì)胞2000/m L，正形紅細(xì)胞110 000/m L，提示“非腎小球性血尿”，彩色多普勒超聲提示“左腎靜脈胡桃夾綜合征”，給予保守治療。往后每隔1年發(fā)作1～2次，多于勞累后發(fā)作，經(jīng)休息后緩解。最近1年發(fā)作頻繁，多于腹痛、腹瀉不久出現(xiàn)肉眼血尿，數(shù)天后可自行緩解。3天前夜間出現(xiàn)高熱、腰痛、腹瀉、肉眼血尿，無大量泡沫尿、尿液渾濁，無尿頻、尿急、尿痛，無少尿、水腫，無四肢關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，無口腔潰瘍、皮疹、脫發(fā)等，在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院查尿紅細(xì)胞位相：紅細(xì)胞計數(shù)1.1×107/m L，尿異形紅細(xì)胞1.0×107/m L，尿蛋白：（2+），尿比重：1.030?？诜鞍俜帯焙蟾邿嵊兴棉D(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步診治收入腎內(nèi)科。既往有癲癇病史10余年，已治愈，曾患“膀胱炎”，已治愈，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院體查：體溫36.7℃，呼吸19次/分，脈搏73次/分，血壓126/76mm Hg，神清，面容無異常，體型消瘦，BMI=15.2kg/m2，全身皮膚黏膜色澤正常，未見皮疹，未見皮下出血點及瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜無黃染，扁桃體無腫大，咽無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率73次/分，心律整齊，未聞及雜音。腹肌柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大，無包塊，腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管行徑無壓痛，雙下肢未見水腫。入院診斷：慢性腎炎？腎結(jié)石？胡桃夾綜合征。輔助檢查：尿常規(guī)示：尿蛋白定性（＋＋），隱血（＋＋＋），紅細(xì)胞193個/μL，白細(xì)胞38個/μL，尿比重1.030；尿紅細(xì)胞位相:尿中紅細(xì)胞總數(shù)235000個/m L，尿異形紅細(xì)胞數(shù)231500個/m L，正形紅細(xì)胞3500個/mL，紅細(xì)胞形態(tài)異常率98.5%；24小時尿微量總蛋白定量0.58g；尿微量白蛋白/尿肌酐比：60.98mg/mmoL；血常規(guī)：白細(xì)胞4.48×109/L，紅細(xì)胞4.12×1012/L，血紅蛋白127g/L，血小板257×109/L；血漿中Ig A 3.17g/L，IgG 17.8 g/L，Ig M 1.19g/L，C3 1.17g/L、C4 0.342 g/L；生化示：尿素氮6.57mmol/L，肌酐47μmol/L，二氧化碳結(jié)合力25.4 mmol/L，鉀3.27 mmol/L，鈉142.5 mmol/L，氯104.7 mmol/L，鈣2.32 mmol/L，磷1.23 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶10U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23U/L，白蛋白43g/L，球蛋白36g/L，甲狀腺功能、多發(fā)性性骨髓瘤免疫、腫瘤標(biāo)志物正常，輸血前全套、免疫固定電泳、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、ENA抗體均正常，胸片檢查正常。腹部彩色超聲提示：雙腎大小正常，雙腎輪廓及結(jié)構(gòu)清晰，腎盂集合系統(tǒng)無分離，雙腎實質(zhì)內(nèi)血流信號分布正常，雙腎實質(zhì)均勻增強，雙腎下垂，雙腎未見結(jié)石，雙腎動脈、右腎靜脈血流通暢，左腎靜脈最大流速＝105cm/s，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處左腎靜脈受壓內(nèi)徑（a）＝0.12 cm，受壓處遠(yuǎn)端擴張最大內(nèi)徑（b）＝0.72cm，b/a＞3，診斷為左腎靜脈“胡桃夾”樣改變?？紤]左腎靜脈壓迫綜合征不能解釋患者腎小球性血尿，故行腎穿刺活檢。腎活檢結(jié)果：光鏡下可見38個腎小球，其中3個腎小球球形硬化，其余腎小球系膜和基質(zhì)輕-中度增生，局灶節(jié)段性加重，無明顯內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜無明顯增厚，未見釘突樣結(jié)構(gòu)，無系膜插入及雙軌形成，可見1個小細(xì)胞性，2個小細(xì)胞纖維性新月體形成，小灶狀萎縮（萎縮面積約5%），腎間質(zhì)小灶狀炎癥細(xì)胞浸潤，小動脈管壁增厚；免疫熒光可見以Ig A為主彌滿球性系膜區(qū)團塊狀沉積，Ig A（+++），IgM（±），IgG（－），C3（＋），C 4（－）、C 1q（－）；符合局灶增生型IgA腎病，Lee分級：Ⅲ級，按照Ig A腎病牛津分類相當(dāng)于：M 1 E0 S0 T0。故診斷為LRVES合并IgA腎病，給予側(cè)臥位休息、加強營養(yǎng)、增加體重、控制血壓、糾正腸道菌群紊亂、補充冬蟲夏草等治療后，癥狀改善，腎功穩(wěn)定。

2 討論

LRVES多見于體型瘦長的兒童及青少年，最近有研究提示20～30歲年輕人以及中年人的發(fā)病率也不少[2]。LRVES診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是左腎靜脈造影，測量其遠(yuǎn)端與下腔靜脈的壓力差＞0.49Kpa以上，即可確診[3]。但血管造影是有創(chuàng)檢查，相比之下，彩色多普勒超聲檢查具有快捷、簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點，成為目前診斷LRVES首選的檢查方法[4]。站立位時腹腔器官等的重力作用牽拉腸系膜上動脈，導(dǎo)致腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角變小，對左腎靜脈的壓迫更重，因此敏感性更高。目前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：左腎靜脈近端平臥位流速明顯增快，站立15min增快更明顯，流速＞100cm/s；平臥位左腎靜靜脈最寬處與最窄處內(nèi)徑比＞3，站立15min后內(nèi)徑比＞5；站立15min后左腎靜脈遠(yuǎn)端和近端壓力差（ΔP）＞5mm Hg，滿足三項診斷標(biāo)準(zhǔn)中任何兩項均可確診LRVES，診斷LRVES的敏感性為100%，特異性94.5%，準(zhǔn)確性96.7%[5]。LRVES引起的血尿?qū)儆诜悄I小球性血尿，是由于左腎靜脈受壓變窄，左腎靜脈壓力增大，靜脈回流障礙，導(dǎo)致腎周圍靜脈曲張，淤積的靜脈血在靜脈竇和腎盞之間形成異常交通支破裂出血[6]。本例患者體型瘦長，發(fā)病初期表現(xiàn)為非腎小球性血尿，伴有腰痛、腹痛，彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)平臥位左腎靜近端流速＞100cm/s且左腎靜脈最寬處與最窄處內(nèi)徑比6.0，診斷LRVES是明確的。本例患者發(fā)病初期給予側(cè)臥位休息、加強營養(yǎng)、增加體重等保守治療，癥狀改善，主要考慮到LRVES的病因有相當(dāng)多患者是青春期急劇增長的身高等因素引起腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角內(nèi)脂肪組織減少而夾角變窄，導(dǎo)致左腎靜脈受壓，隨著年齡增長及體重增加，腸系膜上動脈與腹主動脈之間內(nèi)含脂肪等組織增多而夾角增大，血尿可自行緩解?；颊咂綍r睡眠時可行側(cè)臥位，使腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角錯位，減輕左腎靜脈受壓程度。Kaneko等[7]認(rèn)為輕度無癥狀血尿者、年輕患者傾向于保守觀察治療，至少觀察2年時間。Ali-El-Dein等[8]也認(rèn)為間斷性疼痛伴或不伴有鏡下血尿（無貧血）的患者，可以暫不予治療，繼續(xù)臨床觀察。如經(jīng)2年以上保守治療后無效或加重，可選擇左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)、腸系膜上動脈移位術(shù)、自體腎臟移植術(shù)等多種手術(shù)治療[2]。

本例患者發(fā)病后期，主要表現(xiàn)為腸道感染后出現(xiàn)腎小球性血尿，除了考慮LRVES外，高度懷疑存在原發(fā)性腎小球疾病。經(jīng)過相關(guān)輔助檢查可以排除慢性肝病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他繼發(fā)性腎臟疾病，腎臟穿刺病理活檢診斷為局灶增生性Ig A腎病。因此，LRVES合并Ig A腎病診斷可明確。Ig A腎病是指Ig A在腎小球系膜區(qū)異常沉積所致的腎小球病，是目前世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，是腎小球源性血尿的最常見病因。Ig A的發(fā)病機制尚不明確，考慮與免疫異常有關(guān)，其臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)無癥狀尿檢異常型、鏡下血尿型、肉眼血尿型、大量蛋白尿型、高血壓型、腎功能衰竭型等，常在急性呼吸道或腸道感染后加重。Ig A腎病已成為終末期腎臟病的重要病因之一。支持治療是Ig A腎病治療的基礎(chǔ)，主要包括低鹽飲食、有氧運動、充分的血壓控制、使用滴定劑量的血管緊張素受體阻滯劑、補充多種益生菌等。經(jīng)過積極的支持治療6月以上，仍然出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿（＞1g/d）或腎功能進展的患者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療[9]。近年來基于腸-腎軸關(guān)聯(lián)理論推出新的治療策略是使用粘膜免疫抑制劑-布地奈德口服靶向釋放制劑（Nefecon）以抑制腸局部粘膜淋巴組織，為傳統(tǒng)的全身免疫抑制方法提供了更好的治療方案，最新研究結(jié)果顯示Nefecon能降低IgA腎病患者蛋白尿，穩(wěn)定腎功能，全身不良反應(yīng)少，減少了進展到終末期腎病的風(fēng)險[10]。本例患者主要表現(xiàn)肉眼血尿伴有少量蛋白尿（＜1g/d），給予積極的支持治療后病情相對穩(wěn)定。

目前LRVES合并合并腎小球疾病患病率呈增加趨勢，其中以LRVES合并IgA腎病多見[11，12]。LRVES與原發(fā)性腎臟疾病是否相關(guān)尚不明確，國外學(xué)者Koshimichi[13]等認(rèn)為左腎靜脈長期受壓，易導(dǎo)致高壓和淤血，引起血管活性物質(zhì)及炎癥細(xì)胞因子異常分泌、腎小球血流異常及腎小球系膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致腎小球的病變。也學(xué)者認(rèn)為是由缺氧導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性病變，由于左腎靜脈長期淤血，導(dǎo)致血液中的氧含量較低，引起局部缺氧狀態(tài)，長期缺氧導(dǎo)致氧化反應(yīng)不全，產(chǎn)物堆積引起腎小動脈痙攣、收縮，進一步引起腎小球和腎小管上皮細(xì)胞變性、萎縮、壞死[14]。由于有些LRVES患者長期血尿伴有尿蛋白漏出，會對腎小球基膜造成持續(xù)性損傷，最終導(dǎo)致腎小球疾病，因此診斷為LRVES后若出現(xiàn)病情變化，出現(xiàn)以腎小球性血尿為主的血尿或大量蛋白尿，應(yīng)考慮到LRVES合并腎小球疾病，需進一步明確完善檢查以明確，腎臟病理活檢至關(guān)重要。

綜上所述，對體型瘦長的患者，出現(xiàn)非腎小球性血尿，伴有腰痛、腹痛，應(yīng)注意LRVES，需行左腎靜脈彩色多普勒超聲等檢查盡早發(fā)現(xiàn)LRVES。對LRVES患者反復(fù)腸道感染或呼吸道感染后不久出現(xiàn)腎小球性血尿和或大量蛋白尿，需警惕在LRVES基礎(chǔ)上合并原發(fā)性腎小球疾病，及時完善腎活檢，有助于明確診斷，及時治療，可改善患者預(yù)后。目前LRVES與腎臟疾病的關(guān)系尚未明確，相關(guān)機制仍需進一步探討研究。