湯雨蓮，張謙通信作者）

（江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215009）

0 引言

每年季節(jié)變換時(shí)，受天氣變化、病原微生物活躍等多種因素影響，又加上近年來環(huán)境惡化，空氣質(zhì)量下降等因素，均導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾患頻發(fā)。ICU內(nèi)呼吸衰竭患者多數(shù)需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療而無法進(jìn)食，為了滿足機(jī)體所需要的能量供應(yīng)，必須采取營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)因?yàn)榘踩愿?，更加接近生理消化吸收過程等被認(rèn)為是首選的營養(yǎng)支持手段。但是在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中許多患者會(huì)出現(xiàn)胃腸功能障礙，胃腸功能障礙不僅會(huì)影響機(jī)體恢復(fù)，更有可能導(dǎo)致病情變化，所以對(duì)于機(jī)械通氣患者的胃腸功能研究有著重要意義。

呼吸衰竭在中醫(yī)理論中常常歸屬于“喘證”“肺脹”等范疇，認(rèn)為其病位在肺，累及心、脾、腎等多臟器，并認(rèn)為主要由痰濁、水飲、血瘀等多種病理因素作祟導(dǎo)致發(fā)病或加重病情。中醫(yī)理論認(rèn)為五行相生，脾為肺之母，且“肺與大腸相表里”，故在治療肺系疾病的同時(shí)尤其重視胃腸道功能的保護(hù)。同時(shí)，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)危重癥患者的胃氣存亡是預(yù)后的關(guān)鍵影響因素，歷代醫(yī)家均十分重視顧護(hù)胃氣。故本文旨在從西醫(yī)與中醫(yī)角度分別討論呼吸衰竭患者發(fā)生胃腸功能障礙的原因，從而探討可能進(jìn)行干預(yù)的途徑，及早進(jìn)行防治。

1 西醫(yī)理論

肺內(nèi)外各種原因引起通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致不能有效進(jìn)行氣體交換，呼吸時(shí)產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧或伴二氧化碳潴留而引發(fā)呼吸衰竭。常見的引起呼吸衰竭的原因總括為兩大類：直接肺損傷因素，如嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物誤吸，肺挫傷，淹溺等；間接肺損傷因素：感染性休克，肺外創(chuàng)傷，重癥急性胰腺炎，大量輸血，彌散性血管內(nèi)凝血等[1]。

1.1 呼吸衰竭對(duì)胃腸道功能的影響

（1）循環(huán)血量減少：低氧血癥的晚期，嚴(yán)重的低氧會(huì)造成心肌細(xì)胞受損、嚴(yán)重的心律失常等，心肌收縮力下降，心率變慢，從而導(dǎo)致心輸出量下降，血壓下下從而引起胃腸道灌注不足。

（2）體循環(huán)瘀血：缺氧同時(shí)也會(huì)造成肺小動(dòng)脈的痙攣收縮、微血栓的形成，導(dǎo)致肺血流阻力增大，引起肺動(dòng)脈高壓，明顯加重右心負(fù)荷，最終導(dǎo)致右心衰竭引起體循環(huán)瘀血。對(duì)于消化系統(tǒng)而言，嚴(yán)重的肝臟瘀血可以造成肝細(xì)胞壞死，影響蛋白質(zhì)、糖類等營養(yǎng)物質(zhì)的合成與代謝；胰腺瘀血可嚴(yán)重影胰液、胰島素及胰高血糖素的分泌，從而響糖類代謝及食物的消化吸收；胃腸道瘀血可引起食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道刺激癥狀。

（3）代謝性酸中毒：缺氧會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)氧化還原酶系統(tǒng)活性降低，無氧酵解增強(qiáng)，導(dǎo)致乳酸及、酮體等不完全分解產(chǎn)物增多，導(dǎo)致代謝性酸中毒的發(fā)生。代謝性酸中毒引起惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀[2]。

（4）擴(kuò)張外周血管：二氧化碳潴留可以擴(kuò)張外周血管，尤其是靜脈及毛細(xì)血管，隨著外周血管的擴(kuò)張，大量血液淤積于外周血管造成有效循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致了胃腸道等內(nèi)臟器官有效血流量下降。

（5）肺性腦病的發(fā)生：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了“腦腸軸”的概念，認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著雙向通路，腦腸肽為其重要的神經(jīng)遞質(zhì)與分泌激素。當(dāng)二氧化碳潴留持續(xù)加重，患者處于嗜睡、昏迷等狀態(tài)時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)刺激不敏感，無法將來自內(nèi)、外的刺激信息整合后下傳至腸道神經(jīng)叢及胃腸道細(xì)胞，從而導(dǎo)致胃腸功能的失調(diào)[3]。

1.2 機(jī)械通氣對(duì)胃腸道功能的影響

（1）當(dāng)呼吸衰竭患者出現(xiàn)以下情況：血?dú)夥治鍪綪H小于7.2；呼吸頻率大于35次/min或6－8次/min；動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓小于50mm Hg；潮氣量小于5m L/kg；神志不清，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大；長期不能排出氣道分泌物；嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等[4]則需要行氣管插管，機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可以通過糾正低氧血癥，有效改善二氧化碳潴留，緩解呼吸窘迫等明顯改善患者癥狀，但是有創(chuàng)機(jī)械通氣同時(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)造成影響。一項(xiàng)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者AGI（急性胃腸功能損傷）發(fā)生率的臨床研究表明，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥患者AGI發(fā)生率明顯增高[5]，同時(shí)張永利等發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者AGI的發(fā)生會(huì)明顯延長患者的機(jī)械通氣時(shí)間，增加病死率[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)較高壓力的機(jī)械通氣會(huì)引起門靜脈壓力升高，從而引起發(fā)消化道出血,同時(shí)長期機(jī)械通氣也會(huì)誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍。而胃腸功能的損傷直接引起營養(yǎng)吸收障礙，會(huì)明顯增加機(jī)械通氣患者的病死率[7]。所以綜上所述，在此我們主要分析機(jī)械通氣對(duì)于消化系統(tǒng)的影響機(jī)制。

（2）消化道血流量減少:機(jī)械通氣患者常給予呼氣末正壓通氣會(huì)引起胸內(nèi)壓的升高，而導(dǎo)致靜脈回心血量減少、心臟前負(fù)荷下降[8]。持續(xù)的正壓通氣及肺過度通氣會(huì)嚴(yán)重?cái)D壓心臟，使心室順應(yīng)性降低；同時(shí)胸腔內(nèi)的冠狀動(dòng)脈也受到壓迫，造成心肌供血不足，心肌收縮力減弱[9]。綜合上述因素，最終導(dǎo)致心輸出量下降。此時(shí)內(nèi)臟血流由于心排血量下降而減少，消化道黏膜細(xì)胞對(duì)缺氧最為敏感，在細(xì)胞缺血缺氧的情況下，消化道黏膜的屏障很快會(huì)遭到破壞。

（3）缺血/再灌注損傷：缺血缺氧的環(huán)境下，機(jī)體產(chǎn)生了大量自由基，而經(jīng)過治療腸胃腸道的血供開始恢復(fù)，此時(shí)過量的自由基就會(huì)攻擊重新獲得血供的黏膜細(xì)胞而引起嚴(yán)重的再灌注損傷。同時(shí)，再灌注損傷會(huì)引起腸道蠕動(dòng)的減弱[10]。

（4）IAH（腹腔高壓）的發(fā)生：機(jī)械通氣導(dǎo)致胸腔壓力升高，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腹脹等癥狀的發(fā)生[11]。呼吸衰竭會(huì)引起患者肺彈性及胸壁順應(yīng)性下降，而予患者呼氣末正壓通氣治療會(huì)引起胸腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，影響膈肌活動(dòng)，同時(shí)隨著通氣壓力的升高與機(jī)械通氣時(shí)間的延長，在超聲檢測(cè)下發(fā)現(xiàn)膈肌的厚度明顯萎縮[12]，造成腹壁順應(yīng)性減低等情況，這些都是IAH發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。王百鳴推測(cè)機(jī)械通氣引起IAH的原因與胸腔壓力增高，回心血量減少從而引起腹腔內(nèi)臟器瘀血有關(guān)[14]。腹腔內(nèi)壓力升高最早受累的便是胃腸道系統(tǒng)，小腸黏膜的血流灌注隨腹內(nèi)壓的上升而顯著下降，嚴(yán)重影響腸黏膜屏障的正常功能；同時(shí)IAH還可使腸系膜靜脈受壓，從而引起腹腔內(nèi)各臟器出現(xiàn)腫脹，腸壁水腫等，影響胃腸道對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收[15]。

（5）介導(dǎo)MODS（多器官功能障礙綜合征）的發(fā)生：不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣會(huì)明顯加重呼吸衰竭患者的肺部炎癥反應(yīng)，從而可能導(dǎo)致正常肺組織中炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)釋放，肺泡和間質(zhì)中的炎癥介質(zhì)和毒素向毛細(xì)血管移位，介導(dǎo)或加重MODS[16]，從而進(jìn)一步引起腸黏膜屏障的受損。

（6）負(fù)面情緒的產(chǎn)生：彭榮華等在對(duì)ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行焦慮抑郁情緒發(fā)生率的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，ICU 機(jī)械通氣患者焦慮情與抑郁緒普遍存在，而發(fā)生機(jī)械通氣并發(fā)癥時(shí)則更加明顯，同時(shí)，為防止發(fā)生拔管意外需要約束患者，而經(jīng)氣管插管及口腔吸痰時(shí)的憋悶、疼痛等均會(huì)明顯加重患者的焦慮抑郁[17]。抑郁情緒會(huì)通過影響大腦皮質(zhì)層、植物神經(jīng)功能等導(dǎo)致胃腸激素分泌功能紊亂，而出現(xiàn)餐后飽脹不適、噯氣、食欲不振、腹痛等胃腸道表現(xiàn)[18]。同時(shí)，相關(guān)研究認(rèn)為患者的焦慮、緊張、抑郁等情緒也是誘發(fā)和加重消化性潰瘍的重要因素[19]。

2 中醫(yī)理論

喘證的主要臨床特征為呼吸困難，甚至出現(xiàn)張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)等，屬于常見的危重癥之一。喘證的由《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出，認(rèn)為是由于水邪上犯于肺，肺氣上逆導(dǎo)致，《素問?痹論》中也指出了喘證的發(fā)生與心脈痹阻有著密切的聯(lián)系。東漢張仲景在《金匱要略》中指出：“膈上病痰，滿喘咳吐”，認(rèn)為痰飲為喘證發(fā)病的重要因素。唐宋時(shí)期的醫(yī)家開始逐漸認(rèn)識(shí)到情志內(nèi)傷與生活起居亦與喘證的發(fā)生有重要影響。如嚴(yán)用和在《濟(jì)生方?喘》中記載到:“將理失宜，六淫所傷，七情所感，或因墜墮驚恐，渡水跌仆，飲食過傷，動(dòng)作用力，遂使臟氣不和，營衛(wèi)失其常度，不能隨陰陽出入以成息，促迫于肺，不得宣通而為喘也”。明清時(shí)期的醫(yī)家則更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到喘證的發(fā)生與自身的臟器虛損有關(guān)[20]。

2.1 脾與肺的關(guān)系

脾與肺的生理關(guān)系：《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰：“中央生濕，……脾生肉，肉生肺，脾主口?！笔状伍g接地提出了五行相生之中土生金的理論。《靈樞?經(jīng)脈》則闡明了生理上脾與肺通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系。《素問?經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”；“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”，更進(jìn)一步說明了脾胃與肺在人體水液代謝方面相輔相成的關(guān)系，脾氣運(yùn)化，散精于肺，使肺可以正常地發(fā)揮生理功能，宣降行水，使得水液正常輸布與排泄。在氣的生成方面，肺主氣司呼吸，吸入自然界的清氣，脾主運(yùn)化，化生水谷之精并進(jìn)而化為谷氣，清氣與谷氣在肺中合為宗氣，宗氣與元?dú)庠俸蠟橐簧碇畾?，為人體生命活動(dòng)的基本。

脾與肺的病理關(guān)系：肺病患者咳喘日久，耗傷肺氣，子病及母，導(dǎo)致脾氣亦受損。脾氣虛弱，則運(yùn)化失職，若水液運(yùn)化失常，則水濕下注于腸道可見大便稀溏；若運(yùn)化水谷精微不利，則見脘腹痞滿，不思飲食。脾氣虛弱，不能統(tǒng)攝血液，血從胃腸外溢則見吐血或便血。脾氣虛弱進(jìn)一步發(fā)展可成脾陽虛證，脾陽虛衰，精微不化則可出現(xiàn)完谷不化；陽氣衰微，虛寒內(nèi)生，寒凝氣滯則導(dǎo)致脘腹隱痛、冷痛，喜溫喜按。

2.2 肺與大腸相表里

中醫(yī)理論認(rèn)為“肺與大腸相表里”，肺臟與大腸通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，在生理狀態(tài)時(shí)肺氣肅降有助于大腸的氣機(jī)傳導(dǎo)，順利排便；反之，大腸氣機(jī)的通暢也有助于幫助肺氣斂降，使得肺的宣降功能正常。若邪熱犯肺，肺氣壅滯，氣機(jī)不暢或者肺脾氣虛，推動(dòng)無力，均可導(dǎo)致大腸排便異，出現(xiàn)腹脹便秘。若肺熱熾盛，傷津耗氣，腸道失于潤澤，熱邪與腸內(nèi)燥屎相結(jié)，腑氣不通而成腸熱腑實(shí)之證，可以出現(xiàn)臍腹脹滿硬痛、拒按，大便秘結(jié)甚至熱結(jié)旁流。當(dāng)肺熱熾盛時(shí)，傷津耗氣亦會(huì)造成大腸失于濡潤，排便困難。

2.3 腦腸相通

肺病患者至終末期時(shí)，易出現(xiàn)痰蒙神竅的嚴(yán)重辨證，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中呼吸呼吸衰竭患者因二氧化碳潴留而導(dǎo)致肺性腦病一致。故近年來亦有醫(yī)家提出“腦腸相通”假說，認(rèn)為大腸排出濁物的功能保持正?？梢灾尻柹仙︷B(yǎng)腦竅，而腦與腸相互聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)為津液，反之當(dāng)腦主神明的功能失調(diào)，則機(jī)體的津液輸布障礙，大腸的傳導(dǎo)功能亦會(huì)受到影響[21]。

3 總結(jié)

綜上所述，西醫(yī)研究認(rèn)為機(jī)械通氣患者的胃腸道功能障礙主要與循環(huán)血量減少、低氧血癥、二氧化碳潴留、缺血再灌注損傷、不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣以及心理因素等有著密切關(guān)系。中醫(yī)理論分析認(rèn)為，肺病日久，子病及母會(huì)引起脾氣虛弱，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致脾陽衰微；而肺氣虛弱或肺氣壅滯均會(huì)導(dǎo)致大腸的氣機(jī)受阻，影響胃腸功能。同時(shí)當(dāng)肺病進(jìn)展至終末期出現(xiàn)痰濁蒙竅，神機(jī)失用時(shí)，機(jī)體津液亦出現(xiàn)輸布障礙，從而影響胃腸道功能。

所以機(jī)械通氣患者的治療中應(yīng)當(dāng)設(shè)置合適的呼吸機(jī)參數(shù)，既可以改善患者的氧合情況，又不會(huì)加重肺部損傷或引發(fā)IAH而導(dǎo)致腸黏膜屏障的受損。同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視患者的容量管理，避免因?yàn)橛行аh(huán)血量不足而加重胃腸道缺血缺氧情況。在重視患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化的同時(shí)，也要重視患者的心理健康狀況，做好宣教工作，安慰病人，疏導(dǎo)不良情緒。在中醫(yī)方面，我們要重視肺脾同治，在治療肺病的時(shí)候時(shí)時(shí)不忘健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益脾氣，在腸熱腑實(shí)證發(fā)生時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早瀉下通腑，急下存陰，同時(shí)要注意益氣生津之品的運(yùn)用，做到理氣不傷陰，滋陰不礙胃。