黃 亮 鄭世燕

江西省贛州市婦幼保健院兒科，江西贛州 341000

肝病是一種常見但是危害性極大的危及生命安全的惡性疾病之一，其病因包括病毒性肝病、自身免疫性肝病、酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝炎，對人體危害極大，可造成患者全身多器官出血、繼發(fā)感染、肝性腦病等[1-3]。兒童肝病的病因與成年人不同，主要是先天性肝病以及感染性疾病，若不及時(shí)治療，甚至?xí)鸶斡不?，對兒童健康造成危害。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并沒有完全攻克兒童肝病，移植是任何病因的終末期肝病的公認(rèn)治療選擇[4-6]。因此，及時(shí)診斷兒童肝病并采取積極措施在提高患者預(yù)后中起著重要價(jià)值。目前，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/ 血小板比率指數(shù)（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI）、基于4因子的肝纖維化指數(shù)（fibrosis index based on the 4 factors，F(xiàn)IB-4）在兒童肝病的診斷中應(yīng)用較廣泛，肝臟硬度（liver stiffness measurement，LSM）值也與肝病有著密切的聯(lián)系?；诖?，本研究擬探討LSM 值、APRI、FIB-4、肝臟病理在肝病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年11 月江西省贛州市婦幼保健院收治的90 例肝病患兒作為研究對象，按纖維化程度分為輕度肝纖維化組（52 例）與重度纖維化組（38 例）。輕度肝纖維化組中，男32 例，女20 例；年齡3 個(gè)月～11 歲，平均（5.2±2.2）歲。重度肝纖維化組中，男24 例，女14 例；年齡3 個(gè)月～10 歲，平均（5.5±2.7）歲。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性病毒性肝炎的診斷與鑒別診斷》[7]；②采用Meta-vir 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]將肝纖維化分為輕度（0≤F＜2）、重度（F≥3），肝組織病理標(biāo)本由贛州市婦幼保健院病理科進(jìn)行纖維化評(píng)分；③3 個(gè)月≤年齡≤10 歲，且肝功能檢測結(jié)果異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝臟惡性腫瘤；②臨床資料不完整或配合度低；③失代償肝硬化；④合并心腦血管疾病。所有患兒及其家屬均知情同意本研究，且本研究經(jīng)贛州市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：（2022）倫審臨第（56）號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 LSM 值測量 入院1 周測量LSM 值，采用超聲肝纖維化檢測儀（成都南拓科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：川械注準(zhǔn)20142330021）在患兒入院后及肝臟穿刺前測量LSM 值，操作依據(jù)肝彈性檢測用戶手冊進(jìn)行，要求成功檢測10 次，取中位數(shù)作為最后的檢測結(jié)果，并以彈性值（kPa）表示，其中成功率＜60%或者四分位數(shù)間距大于中位值的1/3 均被視為無效結(jié)果。

1.2.2 肝臟穿刺活檢術(shù) 患兒取側(cè)臥位，在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，之后進(jìn)行局部消毒，穿刺鋪巾進(jìn)行局部麻醉，最后進(jìn)行穿刺，參照Meta-vir 評(píng)分進(jìn)行肝纖維化分期，F(xiàn)0～F1 期定義為非顯著性纖維化，F(xiàn)2～F4 期定義為顯著性纖維化。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒的LSM 值、APRI、FIB-4 水平，入院次日所有患者抽取空腹外周靜脈血，測定血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、外周血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT），F(xiàn)IB-4=年齡（歲）×AST（U/L）/[PLT（×109/L）×ALT（U/L）×1/2]。APRI=[AST（U/L）/AST（ULN）×100]/PLT（×109/L）。②采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析LSM 值、APRI、FIB-4 對各組肝臟疾病肝纖維化的診斷價(jià)值。③分析LSM 值與APRI、FIB-4 的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Stata 軟件繪制ROC 曲線，通過ROC 曲線評(píng)估瞬時(shí)彈性成像技術(shù)、APRI 和FIB-4 對給各類肝臟疾病患兒肝纖維化程度的診斷效能。采用Spearman 相關(guān)法進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒LSM 值、APRI、FIB-4 水平的比較

重度肝纖維化組患兒的LSM 值、APRI、FIB-4 水平高于輕度肝纖維化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒LSM 值、APRI、FIB-4 水平的比較（）

表1 兩組患兒LSM 值、APRI、FIB-4 水平的比較（）

注LSM：肝臟硬度值；APRI：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比率指數(shù)；FIB-4：基于4 因子的肝纖維化指數(shù)

2.2 LSM 值、APRI、FIB-4 對各組肝臟疾病肝纖維化的診斷價(jià)值分析

ROC 分析結(jié)果顯示，LSM 值、APRI、FIB-4 診斷肝纖維化的截?cái)嘀捣謩e為8.355、0.975、0.075，曲線下面積分別為0.923、0.934、0.952，聯(lián)合診斷曲線下面積高于單獨(dú)診斷（表2、圖1）。

圖1 LSM 值、APRI、FIB-4 對肝臟疾病肝纖維化診斷的ROC 曲線

表2 LSM 值、APRI、FIB-4 對各組肝臟疾病肝纖維化診斷價(jià)值

2.3 LSM 值與APRI、FIB-4 的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，LSM 值與APRI（r=0.673，P＜0.001）、FIB-4（r=0.582，P＜0.001）呈正相關(guān)。

3 討論

肝臟具有代謝、排毒、造血和免疫的功能，負(fù)責(zé)人體90%的營養(yǎng)運(yùn)輸和排毒解毒、對人體健康起著至關(guān)重要的作用。肝病主要是由于肝功能受損、食物消化吸收障礙、炎癥等引起，患者常表現(xiàn)為乏力、體力不支，容易疲勞。肝病發(fā)病率正逐年升高，且有年輕化趨勢，嚴(yán)重危害人的身體健康，對人的壽命也有很大影響。

肝臟病理為肝病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，對患者會(huì)造成一定的損傷，且在應(yīng)用過程中存在一定的局限性[9]。因此，尋找無創(chuàng)檢測的方法對肝病診斷至關(guān)重要。近年來，無創(chuàng)檢查瞬時(shí)彈性成像、血清診斷模型（FIB-4、APRI）在肝病的診斷過程中受到熱捧[10-12]。

瞬時(shí)彈性成像是一種通過肝硬度測量評(píng)估肝纖維化程度的無創(chuàng)檢查，具有無痛、無創(chuàng)、簡單等優(yōu)勢[13]。顏艷燕等[14]采用瞬時(shí)彈性成像評(píng)估慢性肝病兒童的肝纖維化程度，通過logistic 回歸和ROC 分析得出瞬時(shí)彈性成像是評(píng)估慢性肝病兒童肝纖維化程度的無創(chuàng)、有效及可靠的方法。柳迪等[15]選取經(jīng)肝組織活檢診斷的98 例慢性乙型肝炎患者作為研究對象，經(jīng)logistic 回歸分析顯示LSM 是肝纖維化發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。經(jīng)ROC 分析，以LSM=8.4 kPa 為截?cái)帱c(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其診斷顯著肝纖維化的AUC 為0.84（95%CI：0.80～0.89），且具有較高的靈敏度和特異度，提示采用LSM診斷慢性乙型肝炎患者顯著肝纖維化具有很高的診斷效能。

以往肝纖維化的診斷往往要通過超聲波和實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合臨床肝纖維化的表現(xiàn)才能確定，此時(shí)肝臟病變已十分明顯。因此，尋找既要能早期診斷肝臟病變且無創(chuàng)的方法成為醫(yī)學(xué)界的關(guān)注焦點(diǎn)。APRI 和FIB-4 是一種相較于肝臟穿刺活檢更為安全、對肝纖維化診斷也有一定價(jià)值的血清診斷模型，受到廣大臨床醫(yī)師的青睞。周新蘭等[16]對545 例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行研究，采用Spearman 相關(guān)分析和ROC 分析，發(fā)現(xiàn)APRI、FIB-4 和GGT/PLT 比值能夠較準(zhǔn)確地診斷慢性乙型肝炎的肝臟炎癥壞死程度。

本研究聯(lián)合LSM 值、APRI、FIB-4、肝臟病理對肝病患兒進(jìn)行診斷，通過比較不同肝纖維化程度患兒的LSM 值、APRI、FIB-4 顯示，重度肝纖維化組患兒的LSM 值、APRI、FIB-4 水平高于輕度肝纖維化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LSM 值、APRI、FIB-4隨著肝病患兒肝纖維化程度的增加而升高。

肝纖維化是一種臨床常見的彌漫性損傷，主要是由一種或多種病因長期反復(fù)作用形成的一種肝病[17-18]。本研究ROC 分析結(jié)果顯示，LSM 值、APRI、FIB-4 診斷肝纖維化的截?cái)嘀捣謩e為8.355、0.975、0.075，曲線下面積分別為0.923、0.934、0.952，聯(lián)合診斷曲線下面積高于單獨(dú)診斷，提示采用LSM 值、APRI、FIB-4 聯(lián)合診斷肝病患兒肝纖維化具有更高的效能，應(yīng)用價(jià)值較高。通過相關(guān)性分析也顯示，LSM 值與APRI（r=0.673，P＜0.001）、FIB-4（r=0.582，P＜0.001）呈正相關(guān)，進(jìn)一步提示LSM 值與APRI、FIB-4 聯(lián)合用于肝病診斷具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，LSM 值、APRI、FIB-4、肝臟病理對肝病診斷具有很高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。