葛俐娜

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，江西南昌 330002

糖尿病屬于慢性疾病，在臨床中的發(fā)病率較高，是流傳于全球的一種非傳染性疾病。2 型糖尿病患者極易發(fā)生糖尿病足（diabetic foot，DF），DF 的發(fā)病率為4%～15%，每年足潰瘍發(fā)病率為2%～3%，每年需要截肢治療的患者超過50%[1]，且5 年內(nèi)死亡率可達(dá)39%～68%[2]。DF 的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，其與神經(jīng)病變、血管病變、感染等密切相關(guān)，給患者及其家庭帶來較為嚴(yán)重的影響。目前，臨床認(rèn)為多種指標(biāo)是參與DF進(jìn)展的元兇，其中，膽紅素可保護(hù)組織細(xì)胞，且國外專家[3]認(rèn)為，膽紅素與糖尿病及DF 均有明顯的相關(guān)性；而載脂蛋白A1（apoprotein A1，APO-A1）不受調(diào)脂藥物的影響，可對機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)代謝情況進(jìn)行直觀反映。另外有研究顯示[4]，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷、炎癥等侵襲時(shí)，患者C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）表現(xiàn)出異常增高狀態(tài)，而當(dāng)炎癥得到控制后，CRP 水平呈現(xiàn)明顯降低趨勢，故CRP 是監(jiān)測炎癥變化情況的有效指標(biāo)。但關(guān)于膽紅素、CRP、APO-A1 在DF 中的表達(dá)水平及意義，目前臨床缺乏統(tǒng)一的研究，需要更多臨床數(shù)據(jù)加以支持。鑒于此，本研究選取南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的96 例糖尿病患者作為研究對象，對DF、非DF 患者進(jìn)行膽紅素、CRP、APOA1 指標(biāo)的檢測，旨在分析上述指標(biāo)對DF 的臨床表達(dá)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月至2022 年2 月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的96 例糖尿病患者作為研究對象，按照是否并發(fā)DF 將納入對象分為DF 組（n=48）與非DF組（n=48）。DF 組中，男26 例，女22 例；年齡45～81歲，平均（64.87±5.63）歲。非DF 組中，男27 例，女21例；年齡46～81 歲，平均（64.98±5.41）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意（編號2021012181），患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DF 組患者均符合DF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③患者全程配合；④患者的臨床資料完整、無缺失。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病酮癥酸中毒者；②肝腎等器官病變者；③高滲性昏迷者；④糖尿病相關(guān)疾病及其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤精神疾病者；⑥腦梗死等相關(guān)疾病者；⑦自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑧感染性疾病者；⑨其他慢性疾病者；⑩血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

采集兩組患者的臨床資料，患者晨起，保持空腹?fàn)顟B(tài)，采集靜脈血，操作需在無菌狀態(tài)下進(jìn)行，放置于抗凝管中保存，外周血采集劑量5 ml，按照離心轉(zhuǎn)速4 000 r/min、離心時(shí)間40 min、離心半徑20 cm 進(jìn)行離心操作，取上血清，應(yīng)用全自動生化分析儀（成都一科儀器設(shè)備有限公司，型號：URIT-8036）對總膽紅素（total bilirubin，TBil）、直接膽紅素（bilirubin direct，DBil）與間接膽紅素（indirect bilirubin，IBil）進(jìn)行檢測。CRP 的檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑盒購自上海研卉生物科技有限公司，貨號DG5035A。應(yīng)用免疫透射比濁法對APO-A1 水平進(jìn)行檢測，試劑盒購自上海以達(dá)進(jìn)出口有限公司，貨號：YZB/國1171-40-2004。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的TBil、DBil、IBil 水平。②比較兩組患者的CRP、APO-A1 水平變化情況。③采用Pearson 分析DF 病情程度與TBil、IBil、CRP、APO-A1的相關(guān)性。④繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析TBil、IBil、CRP、APO-A1指標(biāo)單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測診斷DF 的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 分析；繪制ROC 曲線并計(jì)算曲線下面積，檢驗(yàn)診斷價(jià)值，曲線下面積＞0.9 表示診斷性能較高，＞0.7～0.9 表示有一定診斷性，0.5～0.7 表示診斷性能較差，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TBil、DBil、IBil 水平的比較

兩組患者的DBil 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DF 組患者的TBil、IBil 水平低于非DF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者TBil、DBil、IBil 水平的比較（μmol/L，）

表1 兩組患者TBil、DBil、IBil 水平的比較（μmol/L，）

注 TBil：總膽紅素；DBil：直接膽紅素；IBil：間接膽紅素

2.2 兩組患者CRP、APO-A1 水平的比較

DF 組患者的CRP 水平高于非DF 組，APO-A1水平低于非DF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者CRP、APO-A1 水平的比較（）

注 CRP：C 反應(yīng)蛋白；APO-A1：載脂蛋白A1

2.3 DF 病情程度與TBil、IBil、CRP、APO-A1 的相關(guān)性分析

Pearson 分析結(jié)果顯示，DF 病情程度與IBil、TBil、CRP、APO-A1 呈正相關(guān)（r=0.302，P=0.003；r=0.302，P=0.003；r=0.982，P＜0.001；r=0.469，P＜0.001）。

2.4 TBil、IBil、CRP、APO-A1 指標(biāo)單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測診斷DF 的價(jià)值

TBil、IBil、CRP、APO-A1 指標(biāo)聯(lián)合診斷DF 的靈敏度為10.00%，特異度為95.23%，曲線下面積為0.998。TBil、IBil、CRP、APO-A1 指標(biāo)聯(lián)合檢測DF 的靈敏度高于IBil、APO-A1 指標(biāo)單獨(dú)診斷，特異度高于IBil、APO-A1、TBil 指標(biāo)單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、圖1）。

圖1 TBil、IBil、CRP、APO-A1 指標(biāo)單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測診斷DF 的ROC 曲線

表3 TBil、IBil、CRP、APO-A1 指標(biāo)單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測診斷DF 的價(jià)值分析

3 討論

糖尿病患者易引發(fā)末梢神經(jīng)病變，進(jìn)而造成下肢動脈硬化與血管病變，最終引起DF。對于DF 患者來說，隨著疾病不斷進(jìn)展，患者會出現(xiàn)下肢感染、組織壞死等表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者可截肢或死亡。DF 發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，糖尿病周圍神經(jīng)病變是引發(fā)DF 的高危因素之一，最終引起周圍神經(jīng)慢性延續(xù)髓鞘性病變，DF 患者由于長期處在高血糖和營養(yǎng)不良的狀態(tài)下，細(xì)菌得以繁殖[7]，加之免疫細(xì)胞的損傷使得白細(xì)胞趨化和吞噬功能出于異常狀態(tài)，這使得DF 極易發(fā)生感染[8]，故對DF 患者做早期感染判斷及防控有著較為關(guān)鍵的治療意義。數(shù)字減影血管造影為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，臨床推廣受限。而超聲具有無創(chuàng)、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，但對DF 的早期病變和病情進(jìn)展檢測具有較大的局限。生物學(xué)標(biāo)志的檢測有效、價(jià)格低廉，有助于DF 早期診斷，對評估患者病情具有重要的意義。

既往有研究表明[9]，膽紅素是血色素分解代謝途徑所產(chǎn)生的廢棄物，而且有毒物質(zhì)潛藏在血液中。而有研究發(fā)現(xiàn)[10]，膽紅素的輕度增高能對人體起到保護(hù)作用，對人體并無傷害。目前，有研究對膽紅素與糖尿病及其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系進(jìn)行了研究[11]，結(jié)果得出，輕度的膽紅素增高有助于降低糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有效減少糖尿病微血管并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，DF 組患者的TBil、IBil 水平低于非DF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示DF 患者，其膽紅素水平處于異常降低狀態(tài)，考慮膽紅素是DF 患者的血清標(biāo)志物，有研究亦證實(shí)，DF 發(fā)生時(shí)，膽紅素水平處于異常降低狀態(tài)[12-13]。膽紅素輕度升高有助于預(yù)防DF，分析原因在于，膽紅素是對人體有利的，其不僅能清除超氧化物[14]，也能避免細(xì)胞受到氧化應(yīng)激損害，對氧化物自由基具有清除作用。同時(shí)膽紅素對抗機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗[15-16]，抑制炎癥反應(yīng)，可以說膽紅素的輕度增高有助于預(yù)防DF，對機(jī)體可起到保護(hù)作用。另外，本研究結(jié)果顯示，DF 組患者的CRP 水平高于非DF 組，APO-A1 水平低于非DF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Pearson 分析結(jié)果顯示，DF 病情程度與TBil、IBil、CRP、APO-A1 呈正相關(guān)（r=0.302、0.302、0.982、0.469，P＜0.05）。提示TBil、IBil、CRP、APO-A1 在DF發(fā)生中起到重要的參與作用，DF 患者CRP 水平升高機(jī)制可能與DF 患者激起的炎癥反應(yīng)有關(guān)[17]。有研究顯示[18]，CRP 表達(dá)水平與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有密切的關(guān)系，DF 患者產(chǎn)生炎癥反應(yīng)時(shí)，CRP呈現(xiàn)明顯的增高趨勢，當(dāng)炎癥得到有效控制后，CRP呈現(xiàn)快速下降趨勢，說明CRP 可以作為判斷DF 患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)及預(yù)后的重要指標(biāo)。

既往研究表明[19]，APO 可經(jīng)結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)，有助于促進(jìn)脂蛋白結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，同時(shí)對脂蛋白關(guān)鍵酶活性起到調(diào)節(jié)作用，是參與脂蛋白代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，TBil、IBil、CRP、APO-A1 指標(biāo)聯(lián)合檢測DF 的靈敏度高于IBil、APO-A1 指標(biāo)單獨(dú)診斷，特異度高于IBil、APO-A1、TBil 指標(biāo)單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示DF 患者存在脂類代謝紊亂之現(xiàn)象，APO-A1 的降低可有效提示脂類危險(xiǎn)因素，其可作為動脈粥硬化風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)[20]。

綜上所述，DF 患者中的膽紅素水平、APO 處于異常降低狀態(tài)，CRP 處于異常增高狀態(tài)，監(jiān)測上述指標(biāo)有助于為臨床DF 早期診斷、治療及預(yù)后提供有效的依據(jù)。