吳清芬 劉侃

江西省上饒市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西上饒 334000

宮頸癌（cervical cancer，CC）是常見惡性腫瘤，發(fā)病率高，且逐漸趨于年輕化，人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是導致該病發(fā)生的重要因素，威脅女性生命安全[1]。CC 的發(fā)生、發(fā)展與HPV 持續(xù)感染有關，據(jù)報道，宮頸癌前病變（cervicalintraepithelial neoplasia，CIN）發(fā)展至CC 需10～15 年，這也為CC的早期篩查提供依據(jù)[2]。CIN、CC 患者無特異性表現(xiàn)，臨床癥狀較為相似，這也給臨床診斷提高難度，誤診率高，若未及時篩查出CIN 及CC，會耽誤最佳治療時機，降低生存率[3]。因HPV 感染參與CC 的發(fā)生及發(fā)展，因此，早期監(jiān)測女性HPV 感染情況有積極意義。液基薄層細胞學檢測（thinprep cytologic test，TCT）是直觀檢測方法，可顯示發(fā)生癌變的宮頸細胞，雖然特異性高，但敏感性較低[4]。陰道鏡檢查可全面觀察病變區(qū)情況，在可疑部位取組織活檢，這也是確診CC 及CIN 的金標準。本研究旨在觀察TCT、HPV 檢測及陰道鏡檢查在CIN 及CC 篩查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年4 月上饒市人民醫(yī)院接收的139 例疑似CIN 患者作為研究對象，患者年齡25～68 歲，平均（44.69±4.82）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）17.6～26.5 kg/m2，平均（22.36±2.02）kg/m2?；橛隣顩r：已婚已育128 例，未婚未育11例，患者出現(xiàn)陰道分泌物異常、少量出血等表現(xiàn)。納入標準：①經(jīng)醫(yī)生查體疑似為CIN；②有性生活史；③在醫(yī)院接受TCT、HPV 檢測及陰道鏡檢查；④精神正常，依從性好，可配合研究。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②有盆腔放療史者；③CC 復發(fā)者；④子宮切除手術史。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準[審批號：2019 審（102 號）]，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TCT 檢查及判定方法 檢查需避開月經(jīng)期，前3 d不進行陰道給藥或灌洗，要求24 h 內無性行為。檢查時取截石位，暴露宮頸后，將宮頸及周圍表層黏液擦拭干凈，將專用毛刷緩慢置入宮頸并旋轉5 圈，保持動作輕柔，順時針擦拭，然后抽出毛刷，裝入備好的盒中，利用新柏氏ThinPrep2000 全自動細胞制片機，并進行涂片染色，然后由醫(yī)師閱片。參照相關標準[5]判讀，包括未見上皮內病變（no intraepithelial lesions or malignant lesions，NILM）、非典型鱗狀細胞（atypical squamous cell，ASC）、低度、高度鱗狀上皮內病變（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、（highly squamous intraepithelial lesions，HSIL）及鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。

1.2.2 HPV 檢查及判定方法 將消毒的棉拭子緩慢插入宮頸口，進行旋轉，取出后放置在備好的試管內，然后進行第2 代雜交捕獲試驗檢測。

1.2.3 陰道鏡檢查方法TCT 或HPV 陽性者進行陰道鏡下檢查，置入擴陰器，充分暴露宮頸陰道，用無菌棉球擦去宮頸表面黏液，調節(jié)陰道鏡后觀察宮頸顏色、有無白斑等，于宮頸表面擦3%醋酸溶液棉球，在上皮區(qū)取材，若無明顯病變，選擇可疑病變區(qū)組織檢查，固定后送病理室檢查。根據(jù)2014 年WHO 標準[6]進行分類，包括正?；驅m頸炎癥、LSIL、HSIL、SCC 等。

1.3 觀察指標及評價標準

以病理學檢查結果作為診斷依據(jù)，比較TCT、HPV 檢測及陰道鏡單獨及聯(lián)合檢查CIN 檢出率，分析TCT、HPV 檢測單獨及聯(lián)合檢查對CIN、CC 的診斷效能。TCT 檢查NILM 或炎癥為陰性，其他為陽性；HPV 檢測出高危型為陽性；陰道鏡檢查為CC 或CIN為陽性，病理檢查正常判定為陰性。檢出率=檢出例數(shù)/總例數(shù)×100%；敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性＋假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性＋假陽性）例數(shù)×100%；準確度=（真陽性＋真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性＋假陽性）例數(shù)×100%；陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陽性＋假陰性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組比較采用t 檢驗；多組間率的整體比較采用χ2檢驗，多組率的兩兩比較采用Bonferroni 方法校正，檢驗水準α=原α水平/比較次數(shù)，即0.05/6=0.008、0.05/3=0.017。

2 結果

2.1 宮頸活檢組織病理學檢查結果

139 例疑似CIN 患者中，經(jīng)病理學檢查79 例確診為CIN，其中LSIL 28 例，HISL 37 例，CC 14 例。

2.2 TCT、HPV 檢測及陰道鏡單獨及聯(lián)合檢查CIN檢出率的比較

HPV、陰道鏡檢查CIN 檢出率高于TCT，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008）；HPV、陰道鏡檢查檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.008）；TCT、HPV 檢測及陰道鏡聯(lián)合檢查的檢出率高于三者單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008）（表1）。

表1 TCT、HPV 檢測及陰道鏡單獨及聯(lián)合檢查CIN 檢出率的比較

2.3 TCT、HPV 單獨及聯(lián)合篩查CIN、CC 診斷效能

以陰道鏡下組織病理學結果為對照，TCT 聯(lián)合HPV 篩查CIN、CC 的敏感度、準確度、陰性預測值高于單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）；TCT、HPV單獨及聯(lián)合篩查CIN、CC 的特異度、陽性預測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.017）（表2～5）。

表2 TCT 篩查CIN、CC 與病理學結果的比較（例）

表3 HPV 篩查CIN、CC 與病理學結果的比較（例）

表4 TCT 聯(lián)合HPV 篩查CIN、CC 與病理學結果的比較（例）

3 討論

CC 發(fā)生率較高，HPV 感染是最主要病因，多個性伴侶、多孕、免疫功能缺陷、吸煙等也是導致CC 發(fā)生的重要因素，不僅影響女性心理，還會威脅其生命安全[7]。CC 的發(fā)病時間較長，從宮頸上皮病變發(fā)展為浸潤性癌需長達數(shù)十年，早期篩查宮頸病變至關重要[8-9]。但CIN 無顯著臨床癥狀，不會引起患者注意，漏診率高，因此，通過早期篩查手段及早發(fā)現(xiàn)CIN 尤為重要，對預防CC 發(fā)生具有積極意義。

TCT、HPV 檢測及陰道鏡檢查均是目前篩查CIN重要手段，其中TCT 在CIN 檢查中具有一定價值，因液基細胞取材廣泛，除了可觀察上皮細胞外，還能夠檢出滴蟲、念珠菌、衣原體等，但其單獨檢測具有低敏感度、高漏診率等缺點，應用有限[10-12]。HPV 是CC 發(fā)生發(fā)展重要因素，HPV 檢測可采用高危型HPV 檢查，對疾病診斷、療效評估、復發(fā)判定等具有積極意義，具有敏感性高、特異性低等特點，可與細胞學聯(lián)合應用篩查CC[13-14]。陰道鏡檢查可從多方面觀察宮頸異常部位顏色、血管結構等，對于可疑病變時，可取宮頸組織進行病理學檢查，以判斷癌變情況，這也是診斷CC金標準[15]。本研究結果顯示，HPV、陰道鏡檢查CIN 檢出率高于TCT，TCT、HPV 檢測及陰道鏡聯(lián)合檢查的檢出率高于三者單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008），且TCT 聯(lián)合HPV 篩查CIN、CC 的敏感度、準確度、陰性預測值高于單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.017），提示三種方式聯(lián)合檢查可在一定程度上提高CIN 檢出率，且TCT、HPV 聯(lián)用篩查CC 具有更高的敏感度及準確度，有助于早期發(fā)現(xiàn)CC。這也與羅晶等[16]研究結果相似。原因可能為，如果病灶較小或局限，難以獲得異常細胞時，或者宮頸組織不在刮取范圍內時，TCT 檢查會出現(xiàn)假陰性結果，且制片過程中不同因素也會導致細胞損傷，導致假陽性，單獨檢查準確度不高。HPV 感染是導致CIN 必要條件，包括多種類型，可分為高危型和低危型，一般高危型與CC相關，但其單獨應用缺乏特異性，因此，對于TCT 陰性而HPV 陽性者應進一步進行陰道鏡檢查，進而提高診斷效能。

表5 TCT、HPV 單獨及聯(lián)合篩查CIN、CC 的診斷效能[%（n/N）]

綜上所述，TCT、HPV 及陰道鏡聯(lián)合檢查CIN 可提高檢出率，對篩查CC 具有高敏感度，且可提高準確度。