許香娜 何添榮 陳希楠 林毅

福建省立醫(yī)院口腔種植中心，福建福州 350001

上頜后牙缺失后，由于上頜竇的存在，常使缺牙區(qū)剩余骨高度不足，無法進行常規(guī)種植體植入術(shù)。臨床上，上頜后牙缺牙區(qū)骨量不足時，若無明顯的牙槽嵴頂骨吸收，通常采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)（內(nèi)提升術(shù)）或者經(jīng)側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)（外提升術(shù)）來解決。與經(jīng)側(cè)壁開窗上頜竇底提升術(shù)相比，經(jīng)牙槽嵴頂入路具有手術(shù)創(chuàng)傷小、治療周期短、治療費用低等特點，更易被患者所接受[1]。

在上頜竇底提升術(shù)中，為了獲得更好的成骨效果，常在上頜竇黏膜下植入生物學材料。濃縮生長因子（concentrate growth factors，CGF）是第三代血小板濃縮物，以致密的纖維蛋白網(wǎng)為支架，富含CD34+細胞，能緩慢釋放生長因子，促進組織新生，被廣泛應(yīng)用于臨床中。本研究在行經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升術(shù)中單獨應(yīng)用CGF 作為竇底填充材料，同期植入種植體，觀察其短期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2021 年5 月就診于福建省立醫(yī)院口腔種植中心，上頜后牙缺失且剩余骨高度不足，需行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后同期植入種植體的37 例患者（47 個種植位點）作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組（種植位點23 個，患者20例）和對照組（種植位點24 個，患者17 例）。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究方案已獲得福建省立醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：K2019-12-036），所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①上頜后牙缺失，缺牙時間≥3 個月；②術(shù)前錐形束CT 示缺牙區(qū)水平向骨量充足，剩余牙槽嵴高度≥3 mm；③缺牙區(qū)上頜竇底骨板連續(xù)，上頜竇內(nèi)無明顯病變；④口腔衛(wèi)生狀況良好，依從性好。排除標準：①口腔衛(wèi)生差，重度牙周炎患者；②患有全身系統(tǒng)性疾病者。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 CGF 制備 術(shù)前10 min 抽取18 ml 靜脈血于兩個未添加抗凝劑、內(nèi)壁粗糙的試管內(nèi)，每個試管9 ml，對稱放置于Medifuge 200 離心系統(tǒng)（意大利Silfradent公司，型號：MF 200）內(nèi)，注意過程中不能搖晃試管以免紅細胞破裂發(fā)生凝血。啟動離心系統(tǒng)變速離心13 min（離心半徑17.5 cm，2 700 r/min 離心2 min，2 400 r/min離心4 min，2 700 r/min 離心4 min，3 000 r/min 離心3 min）后見試管內(nèi)成分分為三層，上層清液為血漿層，中間層為CGF 層，下層為紅細胞層。取出膠凍狀的中間層和下層，于黃白交界處下3 mm 處剪去紅細胞層，余下的壓制成膜，即為CGF 膜。

1.2.2 手術(shù)過程 患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。4%鹽酸阿替卡因（法國必蘭公司，產(chǎn)品批號：Q-75，規(guī)格：1.7 ml/支）行局部浸潤麻醉后，于嵴頂切開翻瓣，暴露術(shù)區(qū)，平整骨面后球鉆定點，先鋒鉆定深，擴孔鉆逐級預(yù)備種植窩至距竇底骨板約1 mm 處，用不同直徑的骨擠壓成型器輕輕敲擊骨板形成骨折，并將其輕輕推入上頜竇內(nèi)，鼓氣試驗法檢查上頜竇黏膜完整性。試驗組將壓制好的CGF 膜由牙槽嵴頂入路植入上頜竇底黏膜下，對照組則植入Bio-oss 骨粉（瑞士Geistlich公司，產(chǎn)品批號：81900905，規(guī)格：0.25 g/瓶），并用骨擠壓成型器提升至預(yù)設(shè)的高度，最后植入種植體，埋入式愈合。術(shù)后拍攝CBCT，常規(guī)醫(yī)囑，口服抗生素，7～10 d 后拆線。4～6 個月后行種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥 觀察患者術(shù)后即刻及術(shù)后7 d 復(fù)診時是否存在上頜竇黏膜穿孔或者急性上頜竇炎。

1.3.2 種植體存留率 參照Cochran等[2]于2002 年提出的標準：種植體無松動，X 線示種植體周圍無透射影；種植體無疼痛，麻木等主觀不適癥狀；無反復(fù)發(fā)作的種植體周圍感染。

1.3.3 影像學評估 患者分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6、12 個月拍攝CBCT，并由同一位操作者測量植體的頰側(cè)、腭側(cè)、近中及遠中四個位點的骨高度值。術(shù)前資料預(yù)先在軟件上與術(shù)后資料擬合后，測量植體植入位點頰側(cè)、腭側(cè)、近中、遠中的骨高度值。以四個位點所測得的骨高度平均值作為該牙位的剩余骨高度（residual bone height，RBH）或種植體周圍骨高度（peri-implant bone height，IBH）；以術(shù)后即刻與術(shù)前所測得的高度差為提升高度；以術(shù)后6、12 個月與術(shù)前所測得的高度差為竇內(nèi)骨增量。將試驗組與對照組按照提升高度各分為三組：1 組（＜3 mm）、2 組（3～4 mm）和3 組（＞4 mm），觀察提升高度對竇內(nèi)骨增量的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床隨訪情況

試驗組1 例術(shù)后即刻錐形束CT 示竇內(nèi)有液平面形成，但術(shù)后6 個月錐形束CT 示液平面消失，竇底黏膜未見明顯增厚。對照組有1 例因咬硬物致術(shù)后6 周骨結(jié)合失敗，取出植體并于3 個月后重新種植。其他患者在術(shù)后即刻及術(shù)后7 d 復(fù)診時均無上頜竇黏膜穿孔和急性上頜竇炎癥反應(yīng)。術(shù)后6、12 個月隨訪時均未見明顯不適。

2.2 兩組患者的種植體存留率

試驗組共植入23 枚種植體，均完成骨結(jié)合，且符合Cochran等[2]提出的種植體存留標準，種植體存留率為100%。對照組共植入24 枚植體，有1 枚植體松動，骨結(jié)合失敗，其他23 枚植體均符合種植體存留標準，種植體存留率為95.8%。

2.3 兩組患者影像學資料的比較

2.3.1 兩組患者種植體周圍骨高度的比較 試驗組患者術(shù)前剩余骨高度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，在對兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后6、12 個月所測得的數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量方差分析時，應(yīng)用協(xié)方差分析控制術(shù)前資料的差異。重復(fù)測量方差分析中，Mauchly 球形檢驗結(jié)果Mauchly's W=0.013，P＜0.001，不符合球形檢驗，以多變量檢驗結(jié)果為準。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：組別與測量時間的交互效應(yīng)不顯著（F=0.064，P=0.938），試驗組和對照組在術(shù)后即刻、術(shù)后6、12 個月所獲得的種植體周圍骨高度的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間點IBH 的比較（mm，）

表2 兩組患者不同時間點IBH 的比較（mm，）

注 a：獨立樣本t 檢驗；b：協(xié)方差分析；RBH：剩余骨高度；IBH：種植體周圍骨高度

2.3.2 不同提升高度組間的竇內(nèi)骨增量的比較 試驗組和對照組按提升高度分組。單因素方差分析結(jié)果提示，試驗組術(shù)后6、12 個月不同竇底提升高度組間的竇內(nèi)骨增量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后6、12 個月不同竇底提升高度組間的竇內(nèi)骨增量比較，1 組和2 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3 組竇內(nèi)骨增量高于1 組和2 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組和試驗組不同提升高度組內(nèi)術(shù)后6個月和術(shù)后12 個月竇內(nèi)骨增量比較，1 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組和3 組間術(shù)后12 個月竇內(nèi)骨增量低于術(shù)后6 個月竇內(nèi)骨增量，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同提升高度組間的竇內(nèi)骨增量的比較（mm，）

表3 不同提升高度組間的竇內(nèi)骨增量的比較（mm，）

注 與3 組比較，aP＜0.05

3 討論

上頜后牙缺失后，若由于上頜竇底位置過低或上頜竇氣化等因素，導(dǎo)致缺牙區(qū)剩余骨高度不足，通常采用上頜竇底提升術(shù)來提升竇底骨板和黏膜，形成成骨空間，以獲得竇內(nèi)成骨，增加種植體周圍骨量。與經(jīng)側(cè)壁開窗的上頜竇底提升術(shù)相比，經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇底提升術(shù)由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，患者接受度高等特點，自1994 年由Summers[3]提出后便得到臨床醫(yī)生的廣泛應(yīng)用。

經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后植入的種植體能夠支撐黏膜，并在黏膜下方形成成骨空間，同時，上頜竇黏膜細胞能誘導(dǎo)和表達多種骨形成因子[4]，具有一定的成骨能力，因此該術(shù)式可以促進新骨形成。對于提升時是否需要在上頜竇底植入骨移植材料則存在爭議。Pjetursson等[5]認為當上頜竇底相對平坦時行經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升術(shù)，植骨與不植骨的成功率沒有明顯區(qū)別。李蓬等[6]通過三維影像數(shù)字化測量也證實不植骨可以獲得竇內(nèi)新骨形成，促進骨整合。而Nedir等[7]的一項長達5 年的隨機對照研究結(jié)果則提示，未植入骨替代材料的實驗組竇內(nèi)成骨量為（3.8±1.0）mm，顯著低于植骨對照組的（4.8±1.2）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。盡管植骨與不植骨均能獲得可預(yù)期效果，但由于骨移植材料能夠有效維持空間，具有骨傳導(dǎo)性，獲得更多新骨形成[8]，因此本研究在竇底黏膜下植入骨粉作為陽性對照，以評估CGF的成骨作用。

除了低替代率的骨移植材料，學者們也嘗試在竇底植入其他的生物學材料，亦能獲得一定的效果[9-11]。CGF 是第三代血小板濃縮物，由自體靜脈血經(jīng)過變速離心獲得。與其他血小板濃縮物相比，CGF 具有更致密的纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和更高濃度的生長因子。它以纖維蛋白網(wǎng)為支架，白細胞、血小板和CD34+細胞等黏附在其表面及內(nèi)部，能夠緩慢釋放生長因子，抗感染，促進組織新生和再血管化，具有良好的生物相容性和骨誘導(dǎo)性[12-13]。近年來CGF 逐漸被應(yīng)用到口腔種植領(lǐng)域中。Sohn等[14]在經(jīng)側(cè)壁開窗的上頜竇底提升術(shù)中單獨植入CGF 凝膠，同期植入植體，平均負載10個月后觀察到上頜竇內(nèi)有新骨形成，種植體存留率為98.3%。而Chen等[15]在剩余骨高度為2～4 mm 的16 位患者中，行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)時將CGF 植入竇底，并行種植體植入術(shù)，在平均19.88 個月的隨訪中，種植體存留率為100%，術(shù)后6～12 個月骨改建趨于穩(wěn)定。因此，CGF 可以作為填充材料被植入上頜竇黏膜下。

本研究以植入Bio-oss 骨粉為陽性對照，植入CGF 為試驗組行經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升術(shù)，在為期12 個月的隨訪中，僅有1 枚植體脫落，存留率為97.9%。試驗組有1 例患者術(shù)后即刻CBCT 中可見液平面，懷疑上頜竇黏膜穿孔。但在術(shù)后6 個月時穿孔處已自行愈合，這可能與CGF 能促進細胞增殖和血管化，有助于創(chuàng)口的閉合和黏膜的修復(fù)有關(guān)[16]。

在術(shù)前資料的比較中，試驗組剩余牙槽嵴高度為（6.19±1.00）mm，高于對照組的（5.52±1.03）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此為了使后續(xù)的比較更為合理，本研究采用協(xié)方差分析來控制該差異。在隨訪資料的重復(fù)測量方差分析中，測量時間點的主效應(yīng)顯著（P＜0.001），說明在術(shù)后的3 個測量時間點，試驗組和對照組種植體周圍骨高度增加明顯，在上頜竇底植入CGF 和植入骨替代材料，均能獲得良好的成骨效果。而組別和測量時間點的交互效應(yīng)不顯著（P＞0.05），則提示植入兩種材料所獲得的成骨效果差異無統(tǒng)計學意義。進一步分析其交互作用，在術(shù)后即刻、術(shù)后6、12 個月3 個測量時間點，試驗組和對照組的種植體周圍骨高度的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時，與術(shù)后即刻到術(shù)后6 個月這一時間段相比，試驗組和對照組在術(shù)后6～12 個月種植體周圍骨高度變化減小，說明在這一時間段骨改建趨于穩(wěn)定。

依據(jù)提升高度進行分組時，試驗組術(shù)后6、12 個月竇內(nèi)骨增量的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而對照組中，3 組（提升高度＞4 mm）竇內(nèi)骨增量高于1 組（＜3 mm）和2 組（3～4 mm），竇內(nèi)骨增量隨著提升高度的增加而顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一結(jié)果可能與植入竇底材料的降解有關(guān)。對照組植入的Bio-oss 骨粉為低替代率骨移植材料，能夠很好地維持成骨空間，不會隨時間的推移產(chǎn)生明顯的塌陷。而試驗組植入的CGF 膜為可降解的生物膜。有研究[17]顯示CGF 的生長因子釋放主要在植入后28 d 內(nèi)完成；另一項研究[18]指出CGF 在體外能緩釋生長因子至第33 天，體內(nèi)則于第5 周完全降解。與Bio-oss 骨粉相比，CGF 的降解速度較快，空間維持作用較小，其降解后主要依靠植體支撐竇底黏膜，因而盡管術(shù)后即刻提升高度不同，但能維持此高度的時間較短，不同提升高度的成骨空間差異較小，所以竇內(nèi)骨增量差異不明顯。

綜上所述，CGF 能緩慢釋放生長因子，促進組織新生，具有骨誘導(dǎo)性。又因其來源于自身靜脈血，組織相容性良好，因此能被應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)中。本研究在行經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇底提升術(shù)中植入CGF，獲得了較好的成骨效果，但由于隨訪時間較短，其遠期作用仍有待進一步觀察。