鐘婧嬌 李玉嶺 沙建平 弓靜

1海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院放射診斷科，上海 200433；232265部隊醫(yī)院影像科，廣州 510220

【提要】 胰腺海綿狀血管瘤病例罕見。本文報道1例胰腺海綿狀血管瘤病例并進行文獻復習，探討該病的臨床及影像學特征。

胰腺海綿狀血管瘤指胰腺組織內(nèi)出現(xiàn)的海綿狀異常血管團，由眾多不同管徑的薄壁血管及纖維腔隙組成，且管腔內(nèi)覆蓋單層血管內(nèi)皮細胞[1]。海綿狀血管瘤為良性腫瘤，其包膜完整、生長緩慢、極少惡變，好發(fā)于四肢、軀干、內(nèi)臟等部位，而內(nèi)臟海綿狀血管瘤多發(fā)生于肝臟，胰腺海綿狀血管瘤則極為罕見[2]。本文回顧分析海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診的1例胰腺海綿狀血管瘤病例，并結(jié)合國內(nèi)外文獻報道，探討該病的臨床及影像學特征。

一、資料與方法

1.病例資料：患者男性，56歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位10 d”收治入院。無腹痛、腹脹、發(fā)熱黃疸、惡心嘔吐、腹瀉、黑便等癥狀。既往高血壓10年、糖尿病20年，口服降壓藥及降糖藥，血壓及血糖均控制良好，無家族遺傳病史。體格檢查未見明顯異常。血、糞、尿常規(guī)，血生物化學指標，淀粉酶均未見異常；CEA、AFP、CA19-9等腫瘤指標均在正常范圍。CT平掃示胰腺大小、形態(tài)如常，胰管無擴張，胰頭部見一直徑約2.9 cm類圓形低密度腫塊影(圖1A)，增強后動脈期腫塊呈斑片狀不均勻強化(圖1B)，門靜脈期強化區(qū)逐漸向瘤心擴展(圖1C)，延遲期呈等密度填充(圖1D)。MRI平掃示胰腺形態(tài)大小正常，胰頭部近十二指腸見大小約1.8 cm×2.4 cm類圓形占位，T1WI稍低信號(圖2A)、T2WI高信號(圖2B)，增強后明顯持續(xù)強化，胰管未見擴張(圖2C)，彌散受限(圖2D)。診斷為胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。全麻下行開腹根治性胰十二指腸切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復良好。

圖1 CT平掃示胰腺大小、形態(tài)如常，胰管無擴張，胰頭部見一直徑約2.9 cm類圓形低密度腫塊影(圖1A)，增強后動脈期腫塊呈斑片狀不均勻強化(圖1B)，門靜脈期強化區(qū)逐漸向瘤心擴展(圖1C)，延遲期呈等密度填充(圖1D)圖2 MRI平掃示胰腺形態(tài)大小正常，胰頭部近十二指腸見大小約1.8 cm×2.4 cm類圓形占位，T1WI稍低信號(圖2A)、T2WI高信號(圖2B)，增強后明顯持續(xù)強化，胰管未見擴張(圖2C)，彌散受限(圖2D)

病理標本肉眼見胰腺占位組織，大小約2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，實性，質(zhì)地中等，邊界尚清，切面暗紅色。鏡下見腫瘤由管壁厚薄不均、管腔大小不一的小血管組成，管腔內(nèi)襯單層內(nèi)皮細胞，腔內(nèi)充滿紅細胞(圖3A)。免疫組織化學示CD31(+)(圖3B)、CD34(+)(圖3C)、ERG(+)、Ki-67(<1%)、D2-40(-)、CAM5.2(腺上皮+)。病理診斷為胰腺海綿狀血管瘤。

圖3 鏡下見腫瘤組織小血管腔內(nèi)充滿紅細胞(3A)，免疫組織化學示CD31(3B)、CD34(3C)陽性表達

2.文獻檢索：分別以“胰腺海綿狀血管瘤”、“pancreas hemangioma”為關(guān)鍵詞，在CNKI和PubMed數(shù)據(jù)庫上檢索1990年1月至2022年1月間的相關(guān)中英文文獻。納入標準為經(jīng)病理確診為胰腺海綿狀血管瘤；或經(jīng)影像檢查，排除其他疾病，最終診斷為胰腺海綿狀血管瘤。排除重復報道病例及無法獲取文獻全文者。

二、結(jié)果

檢索到中英文文獻37篇、40例，加本組1例，共計41例胰腺海綿狀血管瘤患者[1-37]?；颊咂骄l(fā)病年齡為50歲(1個半月～79歲)，其中女性29例(70.73%)；臨床表現(xiàn)為腹痛29例(70.73%)，腹痛合并厭食、進食梗咽、發(fā)熱、腹瀉、黃疸、腰痛及背部放射痛等其他癥狀11例(26.83%)，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變而無任何癥狀7例[12,15,24,30,37](17.07%)，多飲多尿伴皮膚瘙癢[6]、全身黃疸[34]、黑便[35]、頭暈心悸[22]、單純腰痛[31]各1例；實驗室檢查包括腫瘤標志物AFP、CEA、CA19-9、CA12-5等均為陰性；腫瘤位于胰頭部19例(46.34%)，胰頭頸部6例(14.63%)，胰體尾部8例(19.51%)，無描述3例(7.32%)；腫瘤大小(有描述39例)0.6～17.0(6.6±4.2)cm，其中有癥狀者腫瘤32例，無癥狀者腫瘤7例，有癥狀者腫瘤長徑大于無癥狀者[(6.6±4.3)cm比(3.4±2.5)cm]。

超聲檢查示不均勻高回聲、低回聲及混雜回聲囊性或囊實性占位，5例患者(12.20%)[5,14,22,28]多普勒超聲未見血流或不豐富血流信號，6例(14.63%)[26,31-34,37]可見血流信號，尤其在囊實性的分界區(qū)，余病例未給出具體描述；4例[16,22,26,28]在EUS引導下行細針穿刺活檢，未找到腫瘤細胞。均未發(fā)生出血并發(fā)癥。CT平掃表現(xiàn)為低密度或混雜密度的多房囊或囊實性占位，病灶邊界一般清晰，5例(12.20%)[7,11,24,29,32]因瘤內(nèi)出血出現(xiàn)液平面；增強后19例(46.34%)表現(xiàn)為動脈期病灶邊緣及分隔顯著強化，10例(24.39%)中度或輕度強化，門靜脈期逐漸向中心蔓延，延遲期可等密度填充；5例(12.20%)[4,19,22,24,28]未見腫瘤強化，門靜脈期及延遲期也無造影劑填充。MRI平掃及增強示T1WI為等或低信號，T2WI為高信號，多表現(xiàn)為不均勻、混雜信號影，瘤內(nèi)可見網(wǎng)格狀的T1WI高信號影，5例(12.20%)見瘤內(nèi)液平面，個別病例[15]出現(xiàn)典型的“皂泡樣”改變。1例(2.44%)[18]行腹腔血管造影檢查。

術(shù)前診斷為胰腺海綿狀血管瘤僅4例[13,26,34,37](9.76%)，37例誤診為胰腺其他腫瘤，包括漿液性或黏液性囊腺瘤、假性囊腫、導管內(nèi)乳頭狀瘤、實性假乳頭瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、間葉組織腫瘤、胰腺惡性腫瘤等。

41例病例中3例未行手術(shù)[13,21,24]，未獲取病理組織，其余均行病理及免疫組織化學檢查。11例[7-9,11,12,15,16,18,20,34,38]病理標本可見瘤內(nèi)出血，6例標本未見出血，余24例未予描述。38例手術(shù)切除標本行免疫組織化學染色，CD31、CD34均陽性表達。

討論胰腺脈管性腫瘤均為囊性病灶，發(fā)病率較低，僅占胰腺腫瘤的0.1%，主要包括胰腺血管瘤、血管肉瘤、成血管細胞瘤、血管外皮瘤、淋巴管瘤及淋巴管血管瘤，其中胰腺海綿狀血管瘤則是更少見[20]。目前其確切的發(fā)病機制尚不清楚。參考肝臟海綿狀血管瘤[38]的研究，可能的機制為胚胎發(fā)育過程中血管變異，導致血管異常增生，形成血管瘤；毛細血管感染變形后膨脹式生長，而非以新生血管為主的惡性增殖。Takahashi等[39]將海綿狀血管瘤發(fā)育分為3個階段。(1)增殖階段，嬰兒出生至1歲，毛細血管數(shù)量迅速增加；(2)退化階段，幼兒1至5歲，毛細血管數(shù)量增加減少，并逐漸退化；(3)退化完成階段，幼兒6至12歲，毛細血管退化完成，殘留纖維脂肪組織。這就解釋了成人胰腺海綿狀血管瘤病例罕見的原因。通過41例胰腺海綿狀血管瘤患者資料分析[5,13,14,18-37]，胰腺海綿狀血管瘤患者平均發(fā)病年齡為50歲，女性多見；臨床表現(xiàn)以單純腹痛為主，腹痛合并厭食、進食哽咽、發(fā)熱、腹瀉、黃疸、腰痛及背部放射痛等其他癥狀也常見；腫瘤好發(fā)于胰頭，其次為胰體尾；腫瘤大小平均6.0 cm；腫瘤標志物均為陰性。癥狀產(chǎn)生的原因考慮為：(1)腫瘤較小時，占位效應(yīng)小，同時瘤內(nèi)部不易出血，常常無癥狀；(2)腫瘤較大時，占位效應(yīng)明顯，對膽管、胰管等周圍組織產(chǎn)生壓迫，同時腫瘤由于體積增大、瘤內(nèi)血管壁薄弱，極易發(fā)生出血，甚至引發(fā)休克。

由于胰腺海綿狀血管瘤病例稀少，癥狀也不典型，術(shù)前診斷極易漏診、誤診。本研究中41例患者僅4例[13,26,34,37]根據(jù)臨床表現(xiàn)、典型的影像檢查診斷為胰腺海綿狀血管瘤，其余37例患者均被誤診為其他胰腺腫瘤，術(shù)前正確診斷率僅為9.76%，因此提高對胰腺海綿狀血管瘤臨床及影像特征的認識是十分必要的。

胰腺海綿狀血管瘤常規(guī)的影像學檢查主要有普通超聲、多普勒超聲、EUS、ERCP、CT、MRI及MRCP。海綿狀血管瘤在超聲下主要表現(xiàn)為囊性或囊實性占位，內(nèi)可見壁厚不一的混雜分隔，可出現(xiàn)高回聲、低回聲及混雜回聲，部分病例因瘤內(nèi)出現(xiàn)靜脈石或鈣化表現(xiàn)出點狀強回聲，當腫瘤伴有出血時囊內(nèi)可見液體影。多普勒超聲在典型病例中可見清晰血流信號，但大部分病例主要表現(xiàn)為沒有血流信號或輕度靜脈血流信號，這主要由海綿狀血管瘤病理結(jié)構(gòu)決定，當存在較明顯動靜脈血管時，血流信號豐富明顯；當瘤內(nèi)出現(xiàn)血栓、管壁纖維化或者出血時，血流信號降低或消失，或者血管中僅含漿液時，無血流信號，此時診斷的難度也隨之增大。EUS-FNA對胰腺海綿狀血管瘤診斷無特異性。ERCP、MRCP檢查主要作為胰膽管的輔助檢查，若腫瘤較小尚未壓迫膽總管或主胰管，結(jié)果表現(xiàn)正常。CT平掃時表現(xiàn)為低密度或混雜密度的多房囊或囊實性占位，病灶一般邊界清晰，部分病例因瘤內(nèi)出血出現(xiàn)液平面。增強后典型病例表現(xiàn)為動脈期病灶邊緣及分隔顯著強化，門靜脈期逐漸向中心蔓延，延遲期可等密度填充，具有血管瘤鮮明的“快進慢出”特征。而長徑較小的病灶，CT檢查結(jié)果則較為復雜，動脈期可表現(xiàn)為顯著強化、中度或輕度強化，甚至不強化；門靜脈期及延遲期也無造影劑填充。因此，Lee等[22]認為，即使CT檢查未見強化也不能輕易排除胰腺海綿狀血管瘤診斷。此類病例未見強化的原因考慮為瘤內(nèi)血管壁較厚，管腔狹小，造影劑很難流入。MRI平掃及增強顯示T1WI為等或低信號，T2W高信號，且多為不均勻、混雜信號影；瘤內(nèi)可見網(wǎng)格狀的T1WI高信號影，個別出現(xiàn)“皂泡樣”改變。如果合并瘤內(nèi)出血，則可出現(xiàn)液平面。Lu等[24]認為，血液的停滯或緩慢流動導致了沉淀作用，上液層為未凝結(jié)的血漿，呈T1WI、T2WI高信號；下液層為沉積的紅細胞，T1WI上信號較正常胰腺稍高，T2WI上則比上液層稍低。血管造影表現(xiàn)為胰體多囊性血管增生，有一定診斷價值，但相較于超聲、CT、MRI，血管造影價格昂貴，并且為有創(chuàng)操作，目前仍沒有得到推廣。

胰腺海綿狀血管瘤肉眼觀腫瘤表面粗糙，可呈紅色、灰褐色；包膜完整、質(zhì)地柔軟；切面呈海綿狀、囊性空腔；囊腔內(nèi)可見血凝塊或纖維化結(jié)締組織。顯微鏡下見大小及管壁厚度不一的血管，從球樣毛細血管到較大的海綿狀間隙，腔內(nèi)均勻覆蓋單層血管內(nèi)皮細胞，胞核均勻無異型性；部分血管內(nèi)見巨噬細胞、含鐵血黃素、新鮮血栓或機化血栓；部分血管未參與血液循環(huán)，其內(nèi)充滿漿液。免疫組織化學染色示Ⅷ因子相關(guān)抗原FⅧ-RAg(+)，血小板-內(nèi)皮細胞黏附分子CD31(+)、CD34(+)，血管源性腫瘤標志物ERG(+)，而淋巴管內(nèi)皮細胞特異性標志物D2-40(-)，說明與血管內(nèi)皮細胞起源一致。

綜上所述，胰腺海綿狀血管瘤罕見，不典型病例術(shù)前診斷極具挑戰(zhàn)，提高對該病的臨床及影像學特征認識，有助于提高該病的術(shù)前診斷率及指導臨床進行精準治療。

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