陳宣芳，王程靈，鄭煥馳，傅文康，麥韻怡，王俊華*

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；

2 廣州新華學(xué)院，廣東 廣州 510520；

3 廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095；

4 廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院，廣東 廣州 510095

腦卒中具有患病率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)［1］。研究顯示，腦卒中患者遺留有殘疾的概率高達(dá)80%，其中重度殘疾的概率達(dá)40%以上［2］，而且50%以上患者會(huì)出現(xiàn)上肢功能障礙［3］。與下肢比較，上肢操作功能更多，且更加精細(xì)，上肢功能障礙康復(fù)速度慢，治療周期長(zhǎng)，康復(fù)要比下肢困難得多［4］，1/3～2/3的腦卒中患者上肢功能可能會(huì)長(zhǎng)久受損［5］。腦卒中后上肢偏癱的康復(fù)治療方法主要包括物理因子治療、作業(yè)治療及傳統(tǒng)康復(fù)治療等。傳統(tǒng)康復(fù)治療主要依靠康復(fù)治療師一對(duì)一地訓(xùn)練患者，不但耗時(shí)耗力，而且治療師難以提供高強(qiáng)度、重復(fù)性、高趣味性的上肢康復(fù)訓(xùn)練［6-7］。隨著高科技的發(fā)展，智能康復(fù)設(shè)備可以為腦卒中上肢偏癱患者提供高強(qiáng)度、可重復(fù)、特定任務(wù)的肢體功能訓(xùn)練［8-10］。站立數(shù)字OT是一種可以幫助患者站立訓(xùn)練上肢的智能康復(fù)設(shè)備，依托即時(shí)評(píng)估、反饋技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等為患者提供高強(qiáng)度、可重復(fù)、高趣味性、具有功能導(dǎo)向性的康復(fù)訓(xùn)練。針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，被廣泛用于腦卒中后康復(fù)。“靳三針”是嶺南地區(qū)的一種特色針灸療法，研究已證實(shí)其對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙具有良好的治療效果［11-13］。本研究采用靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［14］有關(guān)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2008年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)編寫的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》［15］中風(fēng)病風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［16］中關(guān)于缺血性腦卒中及出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI影像學(xué)確診。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ① 首次發(fā)病，病程＜0.5年；② 遺留上肢功能障礙；③ 生命體征平穩(wěn)，能正常溝通，可完成醫(yī)生下達(dá)的指令；④ 患者及家屬知曉本研究方案并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病或偏癱側(cè)上肢骨折；② 暈針或針刺部位有感染、潰瘍、瘢痕。

1.2 一般資料

選擇2021年1—6月在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院部治療的腦卒中后上肢偏癱患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組30例。2組性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側(cè)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)［倫理審批號(hào)：粵二中醫(yī)（2019）倫審第Y3號(hào)］。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2組均參照《中國(guó)腦血管病防治指南》［17］給予基礎(chǔ)藥物治療（如控制血壓、調(diào)控血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療）、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（如良肢體位的擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練、上肢操作訓(xùn)練）。

2.1.1對(duì)照組 在基礎(chǔ)藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予靳三針療法治療。靳三針療法具體操作如下。

2.1.1.1治療前準(zhǔn)備 患者取仰臥位，選擇0.35 mm ×40 mm或0.35 mm×50 mm環(huán)球牌無(wú)菌針灸針，醫(yī)生常規(guī)消毒雙手及針刺部位皮膚。

2.1.1.2治療方法

（1）穴位選擇 腧穴定位參考《針灸學(xué)》［18］相關(guān)腧穴的定位。主穴：顳三針（耳尖直上2寸為第1針；左右旁開(kāi)各1寸處為第2、3針）、肩三針（肩髃為第1針；同水平前后方各2寸為第2、3針）、手三針（曲池、外關(guān)、合谷穴）、百會(huì)穴、水溝穴。辨證配穴：風(fēng)痰阻絡(luò)者加豐隆、風(fēng)池穴；痰熱腑實(shí)者加豐隆、內(nèi)庭穴；氣虛血瘀者加氣海、足三里穴；陰虛風(fēng)動(dòng)者加風(fēng)池、太溪穴。

（2）針刺手法 患者對(duì)側(cè)顳三針向下沿皮下平刺1.2～1.5寸；患側(cè)肩三針沿肩關(guān)節(jié)方向斜刺0.8～1.5寸；患側(cè)手三針直刺0.8～1.2寸；百會(huì)穴平刺0.5～0.8寸；水溝穴向上斜刺0.3～0.5寸。以患者針刺局部呈現(xiàn)出酸、麻、重、脹等感覺(jué)為度，得氣后以平補(bǔ)平瀉手法施針，留針30 min，1次/d，6次/周，持續(xù)治療8周。

2.1.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受站立數(shù)字OT訓(xùn)練（廣州曉康醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：Decima S2）。站立數(shù)字OT訓(xùn)練具體操作如下。

2.1.2.1醫(yī)生評(píng)估患者上肢肌力 由醫(yī)生參照以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行上肢肌力評(píng)估。① 0級(jí)：完全無(wú)肌肉收縮；② 1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)；③ 2級(jí)：可以在水平面上移動(dòng)，但不能抵抗重力；④ 3級(jí)：可抬離水平面，但不可抗阻；⑤ 4級(jí)：可以抵抗一定阻力，但不完全；⑥ 5級(jí)：正常肌力。

2.1.2.2治療前準(zhǔn)備 患者取站立位，并用輔助欄桿固定軀干，使患者固定于站立架上，打開(kāi)系統(tǒng)，患者在進(jìn)行首次訓(xùn)練前，由醫(yī)生先輸入其基本信息，并向患者詳細(xì)介紹操作方法，確?；颊呖烧_操作。

2.1.2.3訓(xùn)練方法 肌力為0～2級(jí)的患者用健手包住患手，雙手握于操控手柄上；肌力為3～5級(jí)的患者可患手單獨(dú)握住操作手柄。選擇“平面支撐”模塊中的“擦黑板”訓(xùn)練方案。肌力0～2級(jí)患者選擇“簡(jiǎn)單”模式；肌力3～5級(jí)患者選擇“中等”或“困難”模式；時(shí)間設(shè)置為20 min，點(diǎn)擊“開(kāi)始”進(jìn)行訓(xùn)練，20 min/次，1次/d，6次/周，持續(xù)治療8周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表上肢部分（Fugl-Meyer assessment upper extremity，F(xiàn)MA-UE）評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能［19］。包括上肢反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手功能等33個(gè)項(xiàng)目，總分66分。評(píng)分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

2.2.2上肢運(yùn)動(dòng)完成量 采用Wolf上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（Wolf motor function test，WMFT）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)的完成量［20］。包括前臂放到桌子、前臂由桌子放到盒子、在桌面上伸肘等15個(gè)項(xiàng)目，總分75分。評(píng)分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)完成量越高，功能障礙程度越輕。

2.2.3日常生活活動(dòng)能力 采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)定日常生活活動(dòng)能力［21］。包括進(jìn)食、洗漱等10個(gè)項(xiàng)目，總分100分。分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，數(shù)據(jù)采用（xˉ±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能比較

與治療前比較，2組治療后FMA-UE、WMFT評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后FMA-UE、WMFT評(píng)分均明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FMA-UE評(píng)分和WMFT評(píng)分比較（xˉ±s） 分Table 2 Comparison of FMA-UE，WMFT scores before and after treatment between two groups （xˉ±s） Scores

3.2 2組治療前后MBI評(píng)分比較

與治療前比較，2組治療后MBI評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后MBI評(píng)分明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后MBI評(píng)分比較（xˉ±s） 分Table 3 Comparison of MBI scores before and after treatment between two groups （xˉ±s） Scores

4 討 論

4.1 靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能

腦卒中偏癱患者由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致正常姿勢(shì)反射機(jī)制紊亂，從而出現(xiàn)異常姿勢(shì)模式，上肢主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲、手部痙攣和屈伸不利等。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后FMA-UE、WMFT評(píng)分均明顯提高，這提示靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能。這與王程靈等［22-23］研究結(jié)果一致。這可能與以下因素有關(guān)：① 靳三針選取的穴位包括顳三針、肩三針、手三針、百會(huì)、水溝穴等，其中顳三針?lè)植加陬^顳部，屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)循行區(qū)域，肝膽二經(jīng)互為表里經(jīng)，故針刺之可以起到疏肝利膽、平肝潛陽(yáng)、暢通肝膽經(jīng)絡(luò)之氣血和調(diào)暢氣機(jī)等作用；肩三針位于肩部，屬于經(jīng)外奇穴，與手三針配合，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的作用，可以改善肩部及手上肢的活動(dòng)功能；百會(huì)、水溝穴位于人體頭面部，針刺之可醒神開(kāi)竅。針刺諸穴可通經(jīng)脈、調(diào)氣血、平衡陰陽(yáng)，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行，利于上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。靳三針療法雖具有良好的即刻效應(yīng)，但隨著時(shí)間的推移這種效應(yīng)可能逐步減弱。靳三針療法屬于被動(dòng)康復(fù)治療，在治療過(guò)程中沒(méi)有形成正常的上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式，則不容易產(chǎn)生突觸連接、搭橋，無(wú)法形成上肢完整神經(jīng)控制線路。② 站立數(shù)字OT是融合豐富的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的智能上肢康復(fù)設(shè)備，該設(shè)備可使患者在站立狀態(tài)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進(jìn)全身血液循環(huán)，改善腦缺血組織血液供應(yīng)；配備的減重裝置可提供單手、雙手訓(xùn)練，其中患側(cè)肢體功能較差的患者可選擇健側(cè)帶動(dòng)患肢訓(xùn)練，從而實(shí)現(xiàn)主動(dòng)訓(xùn)練以及雙手訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)還可為患者自動(dòng)提供即時(shí)評(píng)估與反饋，有利于及時(shí)糾正患者不正確的訓(xùn)練方式，避免形成不正確的運(yùn)動(dòng)模式。每次訓(xùn)練結(jié)束后，自動(dòng)給出訓(xùn)練完成情況的分?jǐn)?shù)，以激勵(lì)患者更加努力完成接下來(lái)的康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)，從而獲得更好的康復(fù)訓(xùn)練效果。站立數(shù)字OT訓(xùn)練為主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可以為腦卒中上肢偏癱患者提供完整的上肢運(yùn)動(dòng)模式，但不適合早期病情較重的患者。靳三針療法和站立數(shù)字OT訓(xùn)練均可以提高腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，各有優(yōu)勢(shì)，但二者聯(lián)合運(yùn)用，可幫助腦卒中患者建立正確的上肢運(yùn)動(dòng)模式，提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的興趣度和主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性。高強(qiáng)度、重復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)周邊腦細(xì)胞代替損傷腦細(xì)胞執(zhí)行相關(guān)功能，更有效促進(jìn)大腦功能“重塑”［24］，有利于腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

4.2 靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者日常生活活動(dòng)能力

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后MBI評(píng)分明顯提高，這提示靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱患者的日常生活活動(dòng)能力，這與王程靈等［22-23］研究結(jié)果一致。這可能與以下因素有關(guān)：① 顳三針及百會(huì)穴位于頭部，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，是全身經(jīng)氣匯聚的重要場(chǎng)所，針刺以上穴位可以調(diào)節(jié)全身氣血，平衡陰陽(yáng)；肩三針、手三針位于肩部及手部，針刺以上穴位可以疏通局部氣血，有利于上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高偏癱患者日常生活活動(dòng)能力。這可能與針刺可以促進(jìn)神經(jīng)元中軸突生長(zhǎng)相關(guān)蛋白的合成，促進(jìn)神經(jīng)元發(fā)育、再生并產(chǎn)生新的突觸［25］，從而提高突觸密度，使突觸增生更加豐富有關(guān)。② 站立數(shù)字OT系統(tǒng)融合了虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，可提供多種虛擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，為患者提供視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激，增強(qiáng)患者沉浸式、交互式訓(xùn)練，患者上肢訓(xùn)練的興趣更高，更樂(lè)于接受康復(fù)訓(xùn)練，從而提高偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，這可能與站立數(shù)字OT的高強(qiáng)度、可重復(fù)、功能導(dǎo)向性和高趣味性的訓(xùn)練有助于提高患者上肢力量、協(xié)調(diào)功能、活動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)控制能力等有關(guān)［26］。這與孫長(zhǎng)城等［27］研究結(jié)果一致。

5 小 結(jié)

靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可以改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力，值得在臨床上推廣使用。但本研究存在樣本量小、未進(jìn)行隨訪等不足之處，下一步將開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，并加強(qiáng)后續(xù)隨訪，為靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練治療腦卒中上肢偏癱提供更加有說(shuō)服力的臨床依據(jù)。