于恩停 ，陳星元，鄔俊夫

(深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518117)

隨著制造業(yè)、建筑業(yè)與交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，臨床上手部皮膚缺損患者越來(lái)越多[1-2]，且多伴有骨、肌腱、關(guān)節(jié)外露，甚或骨骼肌肉肌腱缺損創(chuàng)面，具有很高的致殘率[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前整形醫(yī)學(xué)對(duì)于整形修復(fù)的要求越來(lái)越高，需要達(dá)到生理性修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。手部皮膚缺損的傳統(tǒng)修復(fù)方法是創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥后再行皮瓣移植治療等[7-8]。橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣為一種軸形皮瓣，具有血供可靠、血管蒂恒定、切取簡(jiǎn)便、選擇靈活性大等優(yōu)點(diǎn)[9]，可借助皮神經(jīng)周圍的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管促進(jìn)皮瓣成活，是臨床應(yīng)用較為常見(jiàn)的組織瓣[10]。本文探討了橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的應(yīng)用，以促進(jìn)該皮瓣的推廣應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2016年5月至2020年1月在深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院診治的手部皮膚缺損患者114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為外傷導(dǎo)致；單手損傷；年齡18～75歲，具有擇期手術(shù)指征；符合手部皮膚缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；自動(dòng)終止治療；肝腎功能不全；合并惡性腫瘤。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為橈神經(jīng)組和對(duì)照組，各57例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2修復(fù)方法 橈神經(jīng)組：給予橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血

表1 兩組一般資料對(duì)比

管皮瓣修復(fù)治療?；颊卟捎帽蹍猜樽?，徹底清創(chuàng)缺失部位，并清除壞死的皮膚、肌腱及腱周組織，電凝徹底止血。以橈神經(jīng)淺支為中軸線設(shè)計(jì)皮瓣，切取皮瓣時(shí)皮瓣面積要略大于創(chuàng)面，包含橈神經(jīng)淺支及頭靜脈。沿皮瓣近端切開(kāi)皮膚及皮下組織至深筋膜層，顯露頭靜脈，將其切斷結(jié)扎遠(yuǎn)端包含在皮瓣內(nèi)，解剖分離深筋膜層，可見(jiàn)橈神經(jīng)淺支由肱橈肌腱深面穿出，將橈神經(jīng)淺支從穿出點(diǎn)銳性切斷。掀起皮瓣，保留以橈神經(jīng)淺支為中心的筋膜蒂，切開(kāi)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面間的皮膚，將皮瓣與受區(qū)縫合。

對(duì)照組：給予鄰近皮瓣治療，供體區(qū)域是相鄰組織區(qū)域，修復(fù)過(guò)程同橈神經(jīng)組。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄兩組的住院時(shí)間、上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間等。(2)在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行皮瓣血供質(zhì)地情況評(píng)價(jià)，優(yōu)：皮瓣與正常皮膚較為接近，彈性好，不畏寒，柔軟；良：皮瓣與正常皮膚較為接近，觸之稍硬，彈性一般；差：皮瓣色澤暗淡，觸之較硬，無(wú)彈性，畏寒。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100 %。(3)記錄兩組術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)的靜脈危象、瘢痕攣縮、創(chuàng)面壞死、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)術(shù)后隨訪1年，手部感覺(jué)恢復(fù)功能分為S0級(jí)、S1級(jí)、S2級(jí)、S3級(jí)、S4級(jí)，分級(jí)越高，手部感覺(jué)恢復(fù)功能越好。(5)在術(shù)后1年調(diào)查患者缺損修復(fù)后對(duì)供區(qū)恢復(fù)程度、皮瓣外形、手部功能等的滿意情況，滿意率=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100 %。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 所有患者順利完成手術(shù)，橈神經(jīng)組的住院時(shí)間、上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2皮瓣血供質(zhì)地優(yōu)良率對(duì)比 橈神經(jīng)組術(shù)后3個(gè)月的皮瓣血供質(zhì)地優(yōu)良率為98.2 %，高于對(duì)照組的86.0 %(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月的皮瓣血供質(zhì)地優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

2.3并發(fā)癥情況對(duì)比 術(shù)后3個(gè)月橈神經(jīng)組的靜脈危象、瘢痕攣縮、創(chuàng)面壞死、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生率為3.5 %，低于對(duì)照組的17.5 %(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.4長(zhǎng)期手部感覺(jué)恢復(fù)功能對(duì)比 術(shù)后隨訪1年，橈神經(jīng)組的手部感覺(jué)恢復(fù)功能情況好于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組隨訪手部感覺(jué)恢復(fù)功能對(duì)比[n(%)]

2.5滿意率對(duì)比 術(shù)后隨訪1年，橈神經(jīng)組的滿意率為100 %，高于對(duì)照組的89.5 %(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組隨訪滿意率對(duì)比[n(%)]

3 討論

橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣含有豐富的血管網(wǎng)，血管網(wǎng)中有無(wú)數(shù)側(cè)支與鄰近皮下血管網(wǎng)溝通，與神經(jīng)外膜、動(dòng)脈具有相互吻合作用。并且橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的切取不損傷前臂主要?jiǎng)用}，具有安全有效、血供良好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，橈神經(jīng)組的住院時(shí)間、上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組；橈神經(jīng)組術(shù)后3個(gè)月的皮瓣血供質(zhì)地優(yōu)良率為98.2 %，高于對(duì)照組的86.0 %，表明橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損能促進(jìn)患者康復(fù)，提高皮瓣血供質(zhì)地優(yōu)良率。

多數(shù)手部皮膚缺損患者伴隨有創(chuàng)面嚴(yán)重污染，對(duì)清創(chuàng)要求較高，如清創(chuàng)不徹底，殘留壞死組織，術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。鄰近皮瓣多伴隨有回縮性，術(shù)后容易發(fā)生創(chuàng)面壞死、瘢痕攣縮。很多患者在修復(fù)后容易出現(xiàn)皮瓣麻木無(wú)感覺(jué)，皮瓣臃腫后期需多次修整，也影響修復(fù)后的美觀性。橈神經(jīng)淺支營(yíng)

養(yǎng)血管皮瓣重建了缺損部位的動(dòng)、靜脈供血通道，可以攜帶神經(jīng)、肌腱等復(fù)合組織等，從而縮短康復(fù)時(shí)間。本研究顯示術(shù)后3個(gè)月橈神經(jīng)組的靜脈危象、瘢痕攣縮、創(chuàng)面壞死、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生率為3.5 %，低于對(duì)照組的17.5 %。并且橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣具有皮膚較薄、易于切取、彈性好，術(shù)后皮瓣生長(zhǎng)較為自然，可避免患者因?yàn)槎啻问中g(shù)和長(zhǎng)期姿勢(shì)固定所帶來(lái)的痛苦。

手部皮膚缺損可由多種原因造成，多伴隨局部嚴(yán)重的皮膚及軟組織壞死。本研究顯示術(shù)后隨訪1年，橈神經(jīng)組的手部感覺(jué)恢復(fù)功能情況好于對(duì)照組，表明橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損能促進(jìn)恢復(fù)患者的手部感覺(jué)功能，提高患者的滿意度。從機(jī)制上分析，橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣有豐富的動(dòng)靜脈網(wǎng)，皮瓣血運(yùn)可靠，前臂皮膚較薄與手部皮膚質(zhì)地色澤較為接近。特別是橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣能促進(jìn)創(chuàng)面分泌各種細(xì)胞生長(zhǎng)與趨化因子，從而加速創(chuàng)面愈合的速度。在手術(shù)中也需要注意以下事項(xiàng)：(1)術(shù)后要積極抬高患手，適當(dāng)制動(dòng)減少手部及皮瓣腫脹。(2)不可過(guò)分解剖蒂部以免損傷穿支血管影響皮瓣血運(yùn)。(3)皮瓣切取時(shí)注意保護(hù)血運(yùn)。(4)皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮到脂肪厚度，根據(jù)創(chuàng)面形狀大小適當(dāng)放大。

綜上所述，相對(duì)于鄰近皮瓣，橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在手部皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用加快恢復(fù)患者的手部感覺(jué)功能，提高患者的皮瓣血供質(zhì)地優(yōu)良率與滿意度，減少并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。