盧飛虎，于 雪

(1.蚌埠市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科腫瘤)

腦靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)發(fā)病率相對(duì)較低，占腦血管病的0.5 %～1 %[1]，以青年人好發(fā)，尤其是育齡期女性[2]。CVST原發(fā)因素多由遺傳引起，包括V因子Leiden突變、抗凝蛋白缺乏及蛋白S、蛋白C低下等[3]，目前有關(guān)V因子Leiden突變引發(fā)血液高凝狀態(tài)的機(jī)制尚不明確。有研究顯示V因子Leiden突變可能導(dǎo)致蛋白C無(wú)法對(duì)其水解，使其凝血活性無(wú)法被滅活，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)[4-5]；蛋白C、蛋白S是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程中重要的抑制物，在血液抗凝調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，其表達(dá)低下或者缺陷導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。目前對(duì)抗凝藥物效果評(píng)估和檢測(cè)相對(duì)客觀準(zhǔn)確的方法主要有凝血功能指標(biāo)、血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)[6-7]。目前臨床對(duì)于CVST的治療缺乏對(duì)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)[8]，對(duì)于靜脈血栓的抗凝治療很難能做好綜合評(píng)價(jià)抗凝藥物療效，缺乏對(duì)相關(guān)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，很難通過(guò)客觀的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)來(lái)評(píng)估和預(yù)判血凝的變化趨勢(shì)，不能給予CVST患者提供個(gè)體化的抗凝治療方案。本研究通過(guò)對(duì)V因子Leiden突變及蛋白S、蛋白C低下與腦靜脈竇血栓抗凝有效性的相關(guān)分析，臨床上根據(jù)CVST患者發(fā)病因素對(duì)抗凝治療的有效性做出評(píng)估和預(yù)判，意在為臨床CVST患者提供合適有效的抗凝治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年5月至2022年2月蚌埠市第三人民醫(yī)院收治的腦靜脈竇血栓的103例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查如(頭顱CT或CTV及頭MRI或MRV)臨床確診為腦靜脈竇血栓，且給予規(guī)范抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間>1周；嚴(yán)重的肝腎功能異常；孕婦及哺乳期婦女；有血液系統(tǒng)疾病伴有血小板降低；近3個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)或是心肺復(fù)蘇；有活動(dòng)性出血、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。根據(jù)DNA檢測(cè)及酶聯(lián)免疫吸附沉淀檢測(cè)判定患者是否存在V因子Leiden突變及蛋白S、蛋白C水平低下，分別以單純V因子突變?yōu)橛^察A組33例，單純蛋白S、蛋白C低下為觀察B組34例，無(wú)V因子Leiden突變及蛋白S、蛋白C低下為對(duì)照組36例，三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料對(duì)比情況

1.2方法 研究對(duì)象均需要基因組DNA提取試劑盒(杭州凱萊酶生物科技有限公司)提取患者DNA，使用變性瓊脂糖凝膠電泳方法對(duì)提取的DNA定量和稀釋，通過(guò)PCR擴(kuò)增儀對(duì)V因子相關(guān)的基因片段擴(kuò)增，然后進(jìn)行熒光檢測(cè)，對(duì)擴(kuò)增DNA產(chǎn)物完成DNA序列測(cè)定判斷有無(wú)Leiden突變；用酶聯(lián)免疫吸附沉淀對(duì)蛋白S、蛋白C進(jìn)行測(cè)定判斷(蛋白S<19.0 μg/mL、蛋白C<3.0 μg/mL為低下)；對(duì)于確診CVST患者在發(fā)病1周內(nèi)予以皮下注射低分子肝素，在皮下注射低分子肝素抗凝治療1周時(shí)選用口服利伐沙班藥物(南京正大天晴制藥公司，規(guī)格10 mg/片)來(lái)替代皮下注射低分肝素，一次給藥劑量10 mg/片，1次/d，藥物在每日早餐后口服；在入院時(shí)及抗凝治療第3、7、15 d分別進(jìn)行血栓彈力圖參數(shù)凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction time, R)、血凝塊形成速率(clot kinetics，K)、最大血凝塊強(qiáng)度(maximal amplitude，MA)監(jiān)測(cè)及凝血功能指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)監(jiān)測(cè)。

1.3觀察指標(biāo) 記錄各組患者在入院時(shí)及在抗凝治療第3、7、15 d時(shí)彈力血栓圖R值、K值、MA值及相應(yīng)的凝血功能指標(biāo)INR、APTT。

2 結(jié)果

2.1三組入院時(shí)R值、K值、MA值及INR、APTT水平 三組患者在入院時(shí)抗凝治療前行彈力血栓圖參數(shù)R值、K值、MA值及INR、APTT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 三組入院時(shí)R值、K值、MA值及INR、APTT結(jié)果

2.2三組抗凝治療3 d時(shí)R值、K值、MA值及INR、APTT水平 三組患者在抗凝治療3 d時(shí)彈力血栓圖R值、K值、MA值及INR、APTT水平比較，觀察A組在R值、K值、INR和對(duì)照組及觀察B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察B組僅在R值、K值與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 3。

表3 三組抗凝治療3 d時(shí)R值、K值、MA值及INR、APTT結(jié)果

2.3三組抗凝治療7 d時(shí)R值、K值、MA值及INR、APTT水平 三組患者在抗凝治療7 d時(shí)血栓彈力圖R值、K值、MA值及INR、APTT水平比較，觀察A組在R值、K值、MA、INR及APTT水平上和對(duì)照組及觀察B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察B組與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 4。

表4 三組在抗凝治療7 d時(shí)R值、K值、MA值及INR、APTT結(jié)果

2.4三組抗凝治療15 d時(shí)R值、K值、MA值及INR、APTT水平 三組患者在抗凝治療15 d彈力血栓圖R值、K值、MA值及INR、APTT水平比較，觀察A組在R值、K值、INR和對(duì)照組及觀察B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察B組與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 三組抗凝治療15 d時(shí)R值、K值、MA值及INR、APTT結(jié)果

3 討論

機(jī)體在正常條件下，促凝系統(tǒng)、纖維溶解系統(tǒng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞的分泌等共同參與維持體積內(nèi)凝血和抗凝達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，此平衡被機(jī)體內(nèi)在或外在因素打破時(shí)，機(jī)體會(huì)啟動(dòng)自身凝血或抗凝機(jī)制并給予相應(yīng)的調(diào)節(jié)；當(dāng)發(fā)生血栓時(shí)，在給予外界干預(yù)的同時(shí)機(jī)體也會(huì)通過(guò)自身調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)血栓的溶解[9]。國(guó)內(nèi)外指南均指出在CVST患者發(fā)病1～2周給予皮下注射低分子肝素抗凝治療[10-11]，在CVST患者發(fā)病后1～2周后由口服抗凝藥逐漸替代低分子肝素，將CVST患者的抗凝治療仍作為臨床基礎(chǔ)治療[12]。利伐沙班藥物主要與相關(guān)的底物來(lái)競(jìng)爭(zhēng)Ⅹa因子自身的相關(guān)活性中心來(lái)阻礙底物與活性中心的結(jié)合，并阻礙凝血酶的進(jìn)一步生成，為國(guó)內(nèi)目前最常應(yīng)用的新型抗凝藥物。Patel等[13]研究并討論了新型抗凝藥物在治療靜脈血栓形成中的臨床應(yīng)用，其相對(duì)傳統(tǒng)華法林抗凝更有優(yōu)勢(shì)；在常規(guī)抗凝治療中不需要頻繁調(diào)整口服藥物劑量，而且其出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)華法林更低[14]。

V因子Leiden突變?yōu)榈? 691位，V因子的10位外顯子由原來(lái)的鳥(niǎo)嘌呤錯(cuò)譯為腺嘌呤，使谷氨酸取代原位的精氨酸。V因子突變?cè)谡Ｈ说陌l(fā)病率為2 %～10 %，在有血栓的病人發(fā)病率高達(dá)20 %～50 %，目前對(duì)于V因子Leiden突變引發(fā)血液高凝狀態(tài)的的機(jī)制尚不明確。有研究顯示V因子Leiden突變后，導(dǎo)致該部位的促凝活性不能被活化蛋白C抵抗性(APC)水解失活，使血液處于高凝狀態(tài)[3]，隨著不斷對(duì)V因子Leiden突變與血栓發(fā)生機(jī)制的深入研究，研究者發(fā)現(xiàn)了APC與V因子Leiden突變存在著關(guān)聯(lián)，APC是目前被認(rèn)為最高的一種血栓風(fēng)險(xiǎn)因素，但對(duì)APC在血栓形成的病理生理機(jī)制尚未清楚，但可以肯定APC在靜脈血栓的發(fā)生和形成中起重要作用。蛋白S、蛋白C在人體抗凝平衡調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，其表達(dá)低下或者缺陷可能與患者機(jī)體內(nèi)抗凝蛋白先天缺陷[15-16]相關(guān)，兩種蛋白均為VitK依賴止血蛋白，均由肝臟合成[17]。有研究表明蛋白S發(fā)揮作用時(shí)是將蛋白C進(jìn)一步活化[18]，蛋白C是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程中重要抑制物，同時(shí)蛋白C在血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定、促進(jìn)纖維溶解及抗凝平衡上發(fā)揮重要作用[19-20]。利伐沙班主要對(duì)Xa因子發(fā)生作用，影響凝血酶原復(fù)合物(Xa+V+Ca2++PF3)的形成，當(dāng)V因子Leiden突變后可能在參與底物競(jìng)爭(zhēng)Ⅹa因子相關(guān)活性中心中更有優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致Xa+V+Ca2++PF3合成增加，從而使利伐沙班藥物抗凝的效果較差；有報(bào)告稱V因子Leiden突變可引起蛋白C抗凝路徑受抑制，增高靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但目前缺乏中心實(shí)驗(yàn)對(duì)相關(guān)機(jī)制研究[21]。對(duì)于CVST的發(fā)病因素有基因缺陷者的研究?jī)H分析了V因子Leiden突變及蛋白C、蛋白S，仍不能排除其他基因突變導(dǎo)致患者出現(xiàn)抗凝異常的發(fā)生，隨著將來(lái)對(duì)APC的不斷認(rèn)識(shí)，還可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的基因片段的參與或者APC與這些凝血因子之間復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。本研究顯示觀察A組在抗凝治療第3、7、15 d時(shí)，血栓彈力圖R值、K值及凝血功能指標(biāo)INR、APTT水平低于對(duì)照組，血栓彈力圖MA值水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于存在V因子Leiden突變的患者行抗凝治療效果較差；觀察B組僅在抗凝治療第3 d R值、K值水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于CVST早期抗凝治療有效對(duì)CVST進(jìn)一步增加有重要意義，可以減少CVST相關(guān)并發(fā)癥及不良預(yù)后事件的發(fā)生；顯示出觀察B組在抗凝治療3 d的效果稍要差于對(duì)照組，優(yōu)于觀察組A；但在抗凝治療7、15 d時(shí)，在血栓彈力圖參數(shù)及凝血功能INR、APTT水平上，觀察組B與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于蛋白S、蛋白C低下的患者行抗凝治療效果較好，對(duì)于無(wú)V因子Leiden突變及蛋白S、蛋白C低下的患者抗凝治療效果最好。對(duì)于檢查明確存在基因缺陷的患者發(fā)生CVST時(shí)，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療來(lái)彌補(bǔ)抗凝治療效果不理想等問(wèn)題的不足，但對(duì)該類患者屬于CVST的易發(fā)人群，需不需要通過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝來(lái)預(yù)防血栓的發(fā)生，這可能與無(wú)基因缺陷的患者所采取的抗凝策略有所不同，一方面為抗凝治療時(shí)間的選擇，另一方面為抗凝藥物的選擇，這些問(wèn)題均將可以為CVST患者提供個(gè)體化的抗凝方案尋找出路。

綜上所述，V因子Leiden突變及蛋白S、蛋白C低下與腦靜脈竇血栓抗凝效果存在相關(guān)性，希望通過(guò)此研究對(duì)CVST患者根據(jù)患者發(fā)病因素在抗凝的效果上做出評(píng)估和預(yù)判，但該研究為小樣本研究，缺乏多中心研究數(shù)據(jù)對(duì)結(jié)果進(jìn)行證實(shí)，相信未來(lái)可以具體到更多在基因表達(dá)層面上為CVST患者提供合適抗凝治療方案，同時(shí)也希望更多的新型抗凝藥物能夠使更多CVST患者獲益。