付園

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室 南昌市 330004

近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，神經(jīng)外科手術(shù)已從傳統(tǒng)解剖學(xué)模式向現(xiàn)代化解剖-功能模式轉(zhuǎn)化，其提高手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)改善了患者的預(yù)后效果。在以往進(jìn)行腦功能區(qū)腫瘤切除時(shí)往往難以徹底清除腫瘤，并可能損害大腦功能，使患者術(shù)后出現(xiàn)偏癱、失語、失明等嚴(yán)重后遺癥，且術(shù)后復(fù)發(fā)率極高［1］。目前術(shù)中全麻喚醒可在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測，根據(jù)患者神經(jīng)電生理監(jiān)測的變化情況，從而指導(dǎo)術(shù)中的手術(shù)護(hù)理配合，以保障手術(shù)的安全性，從而最大程度上保留腦功能，達(dá)到最大限度切除腫瘤并保留功能區(qū)的效果。由于腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)中的護(hù)理也較為復(fù)雜，系統(tǒng)的規(guī)劃護(hù)理方案，根據(jù)患者術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測情況針對(duì)性改變護(hù)理措施顯得尤為重要［2］。本文探討在腦功能區(qū)附近腫瘤切除術(shù)患者中采用術(shù)中全麻喚醒聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測對(duì)手術(shù)護(hù)理配合的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2021年3月至2022年3月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的33例腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象，其中男21例，女12例，年齡22～68歲。病程8個(gè)月～5年。病變位置：幕上腦葉7例，胼胝體5例，基底節(jié)丘腦11例，腦室內(nèi)2例，小腦3例，腦干5例。患者主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肢體麻木乏力、運(yùn)動(dòng)性失語等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI等檢查和診斷符合《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》中對(duì)腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；(2)本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書；(3)均行手術(shù)切除治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前進(jìn)行過相關(guān)治療者；(2)有精神病史或認(rèn)知障礙者。

二、方法

手術(shù)方法 所有患者均氣管插管，靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，連接電生理監(jiān)測探針。護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生和麻醉師擺放好患者體位，患者取頭高腳低側(cè)仰臥位?？羯仙窠?jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)均采用0.25%利多卡因進(jìn)行局麻。根據(jù)神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)計(jì)手術(shù)入路，以腫瘤體表投影作為中心，常規(guī)開顱，取出顱骨骨瓣，C型剪開硬腦膜，利多卡因浸潤的棉條貼敷腦膜表面浸潤麻醉，時(shí)間為10 min。之后停止使用麻醉藥物并喚醒患者。進(jìn)行皮層體感誘發(fā)電位刺激以及運(yùn)動(dòng)或語言區(qū)皮層電刺激確定病灶范圍，在患者清醒狀態(tài)下切除病灶，避免出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后恢復(fù)全麻，沖洗并止血，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)前護(hù)理 (1)術(shù)前評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行氣道評(píng)估，根據(jù)患者氣道解剖結(jié)構(gòu)，分析是否為困難氣道。對(duì)有呼吸功能障礙及睡眠呼吸暫停的患者加強(qiáng)監(jiān)測，必要時(shí)輔助呼吸。若惡性腫瘤范圍較大的患者需要準(zhǔn)備紅細(xì)胞和血漿。評(píng)估患者合作程度，根據(jù)患者疼痛耐受性及是否存在神經(jīng)功能缺陷制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。(2)患者準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)患者訪視，提醒患者手術(shù)流程和注意事項(xiàng)。告知患者術(shù)中會(huì)存在喚醒情況，避免患者術(shù)中喚醒后恐慌。解釋手術(shù)切除的良好效果，給予患者信心，引導(dǎo)患者積極配合。了解患者肌力，確定術(shù)中提問形式，讓患者提前熟悉術(shù)中需要識(shí)別的內(nèi)容，并能準(zhǔn)確發(fā)音或復(fù)述。傾聽患者心理需求，盡可能滿足患者需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。(3)物品準(zhǔn)備：常規(guī)開顱器械、神經(jīng)電生理儀、皮層刺激器、溫生理鹽水、利多卡因等。術(shù)前進(jìn)行MRI檢查及導(dǎo)航光碟刻錄，確定腦功能區(qū)腫瘤位置及范圍。

手術(shù)配合 (1)腕帶識(shí)別：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，患者入手術(shù)室后詢問患者姓名，并交代注意事項(xiàng)。巡回護(hù)士和麻醉師以及手術(shù)醫(yī)師開始前核對(duì)患者信息，尤其是手術(shù)部位和手術(shù)方式。建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)后保留導(dǎo)尿管。(2)喚醒配合：喚醒及麻醉期間備好吸痰儀器，防止患者出現(xiàn)呼吸道堵塞。術(shù)中喚醒后撕掉患者眼貼，取下塞耳棉球，保持室內(nèi)安靜，避免影響與患者的交流。喚醒患者后進(jìn)行語言中樞檢測，巡回護(hù)士手握患者手，大聲與患者交流，并注意傾聽患者語言，仔細(xì)觀察電刺激引起的肢體反應(yīng)，穩(wěn)定患者情緒，避免出現(xiàn)躁動(dòng)。(3)術(shù)中監(jiān)測：密切關(guān)注患者術(shù)中生命體征的變化情況，保障各管路通暢。協(xié)助麻醉醫(yī)師計(jì)算尿量變化。配合手術(shù)工作，及時(shí)添加局麻藥物，縮短喚醒時(shí)間。術(shù)前使用抗菌素，記錄輸注時(shí)間，根據(jù)手術(shù)時(shí)間、藥物種類等實(shí)施追加。(4)體位擺放管理：采用神經(jīng)外科專用頭架固定患者頭部，取患者患側(cè)臥位，便于醫(yī)生操作。喚醒患者后可能因麻藥殘留作用出現(xiàn)躁動(dòng)，術(shù)前需要將患者固定妥善。每兩小時(shí)觀察患者受壓情況，避免出現(xiàn)壓傷、摔傷等。神經(jīng)電生理監(jiān)測時(shí)避免患者身體與金屬接觸。檢查各管路固定是否牢固，防止機(jī)械壓力性損傷。(5)術(shù)中保溫：術(shù)中對(duì)患者暴露的皮膚加蓋溫毯，將溫毯溫度調(diào)節(jié)至36℃，防止患者出現(xiàn)寒顫。將患者頭面部區(qū)域鋪巾適當(dāng)牽開，防止喚醒患者后給患者造成心理壓力。(6)器械和物品清點(diǎn)：術(shù)前提前30 min洗手，并清點(diǎn)手術(shù)物品，仔細(xì)檢查手術(shù)器械的完整性。傳遞器械準(zhǔn)確穩(wěn)妥，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械。術(shù)后清點(diǎn)棉片和凝膠海綿，防止丟失。各尺寸棉條器械護(hù)士和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)核對(duì)。(7)術(shù)中無菌配合：手術(shù)至暴露骨窗時(shí)若遇到竇破，需及時(shí)配合使用浸水的凝膠海綿和骨蠟填塞，同時(shí)將患者床頭抬高不超過30°角，防止空氣栓塞。無菌生理鹽水沖洗術(shù)野，禁止洗刷過器械的生理鹽水沖洗。器械臺(tái)設(shè)置隔離區(qū)，接觸過腫瘤的器械不可再用于正常組織。全麻喚醒患者后，指導(dǎo)患者數(shù)數(shù)，準(zhǔn)確定位切除腫瘤后再次監(jiān)測，徹底止血，清點(diǎn)棉片等，關(guān)閉腦顱。術(shù)后枕下常規(guī)墊無菌治療巾，保持傷口清潔。保存好病理組織，與醫(yī)生核對(duì)數(shù)量和來源，及時(shí)送病理科檢查。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。觀察麻醉期間和手術(shù)前后腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）的監(jiān)測結(jié)果。包括麻醉期間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅情況，手術(shù)前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅情況以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)前后患者神經(jīng)功能情況

術(shù)前患者NIHSS評(píng)分為（8.4±1.6）分，術(shù)后評(píng)分為（6.2±1.2）分，手術(shù)后患者神經(jīng)功能明顯優(yōu)于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.319，P＜0.05）。

二、麻醉期間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅比較

麻醉后，BAEP潛伏期延長，主要為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期明顯長于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉后，Ⅰ波波幅明顯低于麻醉前（P＜0.05），但Ⅴ波波幅麻醉前后并無差異（P＞0.05）。麻醉20 min和麻醉40 min潛伏期及波幅比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 33例腦膠質(zhì)瘤患者麻醉期間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅比較（）

表1 33例腦膠質(zhì)瘤患者麻醉期間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅比較（）

注：與麻醉前對(duì)比，a P＜0.05

時(shí)間 潛伏期（ms） 波幅（μV）ⅠⅢⅤⅠⅤ麻醉前 1.52±0.06 3.91±0.32 5.82±0.26 0.45±0.12 0.46±0.13麻醉 20min 1.61±0.09a 4.01±0.35a 5.97±0.31a 0.37±0.11a 0.44±0.11麻醉 40min 1.63±0.12a 3.98±0.36a 5.99±0.32a 0.38±0.08a 0.44±0.10

三、手術(shù)前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期比較

與手術(shù)開始時(shí)比較，手術(shù)中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期明顯延長，Ⅰ、Ⅴ波幅明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)除Ⅰ-Ⅲ峰間潛伏期外，其余各潛伏期和波幅明顯恢復(fù)，與手術(shù)開始時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 33例腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期比較（）

表2 33例腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期和波幅以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期比較（）

注：與手術(shù)開始時(shí)比較，a P＜0.05

Ⅰ-Ⅲ Ⅲ-Ⅴ Ⅰ-Ⅴ手術(shù)開始 1.64±0.18 4.09±0.28 5.94±0.35 0.45±0.11 0.46±0.12 2.54±0.22 4.43±0.26 2.02±0.22手術(shù)中 1.82±0.22a4.41±0.62a6.72±0.43a 0.35±0.08a 0.36±0.11a 2.62±0.25a 2.62±0.21a 2.42±0.26a手術(shù)結(jié)束 1.69±0.19 4.12±0.25 5.98±0.39 0.48±0.09 0.44±0.12 2.61±0.21a 4.46±0.23 2.04±0.25時(shí)間 潛伏期(ms) 波幅(μV) 峰間潛伏期(ms)ⅠⅢⅤⅠⅤ

討 論

手術(shù)切除仍然是目前臨床治療腦部腫瘤的常用方式。腦功能區(qū)的定位和保護(hù)是腦部腫瘤切除術(shù)的最大挑戰(zhàn)，如何精確定位腦功能區(qū)實(shí)現(xiàn)最大程度地切除和保護(hù)腦功能成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。張玨等［4］研究顯示，術(shù)中通過電刺激可對(duì)腫瘤侵犯和功能腦組織進(jìn)行定位和監(jiān)測，防止術(shù)后出現(xiàn)感覺障礙、失語、偏癱等并發(fā)癥。因此，術(shù)中全麻下喚醒患者進(jìn)行電刺激，能有助于對(duì)腫瘤范圍和侵犯程度的判斷［5］。但術(shù)中麻醉喚醒是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，需要醫(yī)護(hù)之間的緊密配合，且手術(shù)的復(fù)雜性也增加了術(shù)中喚醒的風(fēng)險(xiǎn)，如何安全應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測成為護(hù)理學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究對(duì)腦功能區(qū)附近腫瘤切除術(shù)患者實(shí)施術(shù)中麻醉喚醒聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測，通過對(duì)神經(jīng)電生理監(jiān)測指標(biāo)的觀察，從而確定切除范圍，并指導(dǎo)術(shù)中護(hù)理配合。BAEP中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形最容易辨認(rèn)，各研究已明確表明手術(shù)中電刺激能誘發(fā)電位變化［6］。BAEP中Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ以及Ⅰ-Ⅴ潛伏期不僅是電刺激的敏感指標(biāo)，同時(shí)還能顯示對(duì)腦組織的牽拉強(qiáng)度［7-8］。BAEP潛伏期和波幅隨著腦功能區(qū)腫瘤的切除過程而同步變化，因此通過BAEP的變化情況能一定程度反應(yīng)切除過程中腦功能區(qū)的變化情況［9-10］。在本研究中麻醉后，BAEP潛伏期延長，但延長時(shí)間均不超過1 ms，提示手術(shù)麻醉喚醒后相對(duì)安全，Ⅰ波波幅雖然也有變化，但Ⅴ波波幅麻醉前后并無差異，提示手術(shù)麻醉喚醒對(duì)腦干并無明顯影響，術(shù)中喚醒較為安全。在此時(shí)護(hù)理人員可對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)喚醒，做好喚醒配合，防止患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)。并密切關(guān)注患者生命體征的變化情況，對(duì)患者做好保溫措施。在觀察手術(shù)前后的電生理情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束時(shí)除Ⅰ-Ⅲ潛伏期外，其余各潛伏期和波幅明顯恢復(fù)，大部分患者的BAEP潛伏期恢復(fù)至開始水平，只有極個(gè)別患者潛伏期未恢復(fù)。而這部分患者均是手術(shù)時(shí)對(duì)腦干壓迫較嚴(yán)重者，往往提示預(yù)后不良。因此在進(jìn)行手術(shù)護(hù)理配合時(shí)，若患者術(shù)中BAEP各潛伏期和波幅波動(dòng)較為明顯，要注意可能出現(xiàn)腦干壓迫，在術(shù)中護(hù)理時(shí)避免壓迫腦干的操作?？梢娚窠?jīng)電生理監(jiān)測在該手術(shù)中起到預(yù)警作用，能最大程度避免患者術(shù)中損傷，保障手術(shù)安全。而對(duì)術(shù)中何時(shí)進(jìn)行手術(shù)喚醒、術(shù)中是否存在腦干壓迫，給予針對(duì)性護(hù)理措施解除壓迫等，均有較好指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，腦功能區(qū)附近腫瘤切除術(shù)患者術(shù)中進(jìn)行電生理監(jiān)測，能最大限度避免術(shù)中損傷，為術(shù)中喚醒時(shí)機(jī)和護(hù)理配合提供依據(jù)，保障手術(shù)安全。