滕 青,田秀峰

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管,引起不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病,臨床表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不適、口苦、噯氣、反胃等癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,GERD的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì),已成為消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。GERD的病因和發(fā)病機(jī)制主要為下食管括約肌抗反流的屏障功能減弱,食管對(duì)胃反流物的廓清能力障礙和食管黏膜屏障功能的損害。目前西醫(yī)主要采用調(diào)整生活方式、質(zhì)子泵抑制劑、鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑、促動(dòng)力藥、內(nèi)鏡下手術(shù)或外科手術(shù)干預(yù)等方式治療GERD[2],臨床療效尚可,但存在復(fù)發(fā)率高等弊端。中醫(yī)對(duì)GERD的病因病機(jī)有較深入的認(rèn)識(shí),長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明中醫(yī)治療該病療效確切,具有不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)證候?qū)W研究顯示,寒熱錯(cuò)雜證是GERD的臨床常見(jiàn)證型,約占35.17%[3]。筆者效法張仲景寒熱并用理論,總結(jié)治療該病經(jīng)驗(yàn)如下。

1 中醫(yī)對(duì)GERD的認(rèn)識(shí)

GERD是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,中醫(yī)根據(jù)該病的臨床表現(xiàn),將其歸于“吐酸”“嘔苦”“嘈雜”“食管癉”等范疇。?醫(yī)林繩墨?曰:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之間不及吐出而咽下,酸味刺心,自若吞酸之狀也。吐酸者,吐出酸苦之水?！倍嘤筛惺芡庑?阻滯中焦氣機(jī);或飲食不節(jié),停滯于胃脘;或情志失調(diào),肝失疏泄,橫逆犯胃;或先天稟賦不足,脾胃虛弱,運(yùn)化失常等因素引起脾胃升降失調(diào),胃氣上逆,上犯食管而發(fā)為本病[4]。GERD病位在食管和胃,與脾、肝、膽等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),胃失和降、胃氣上逆為基本病機(jī),而稟賦不足、脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)[5]。?醫(yī)貫?曰:“咽系柔空,下接胃本。”該書認(rèn)為食管為胃所主。?景岳全書·吞酸?曰:“脾胃氣虛及中年漸弱,而飲食減少,時(shí)見(jiàn)吞酸、吐酸者?！痹闹赋鐾滤岵C(jī)為脾胃虛弱。脾失健運(yùn),胃失和降,則脾胃升降失調(diào),胃氣夾濁邪上逆,噯氣、反酸諸癥乃生。?壽世保元·吐酸?云:“夫酸者,肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也?！蓖滤崤c肝氣有關(guān),肝失疏泄,土虛木郁乘之,使脾升胃降失常;肝膽之氣郁久化火,邪熱犯及脾胃,使脾氣當(dāng)升不升,胃氣當(dāng)降不降,肝火夾濁上泛,發(fā)為吐酸。?素問(wèn)·至真要大論?曰:“熱客于胃,嘔酸善饑”“諸嘔吐酸……皆屬于熱。”原文指出該病為熱證。?證治匯補(bǔ)·吐酸?曰:“若客寒犯胃,頃刻成酸,本無(wú)郁熱,因寒所化者,酸之寒也?！痹闹赋鲈摬〖扔泻C又有熱證,初起或?yàn)楹C,或?yàn)闊嶙C,病久者則以寒熱錯(cuò)雜者多見(jiàn)。

2 GERD寒熱錯(cuò)雜證的病機(jī)特點(diǎn)

脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾主運(yùn)化,胃主受納;脾主升清,胃主降濁;脾喜燥惡濕,胃喜潤(rùn)惡燥,二者納運(yùn)相得,升降相因,燥濕相濟(jì),人體氣血有源,臟腑肌肉得以榮養(yǎng),則食管功能可正常發(fā)揮。脾與胃互為表里,相互影響,李東垣在?脾胃論?中指出:“形體勞役則脾病……脾既病,則其胃不能獨(dú)行津液,故亦從而病焉?！薄胺蝻嬍巢还?jié)則胃病……胃既病,則脾無(wú)所稟受……故亦從而病焉。”故脾胃常相累而病。脾為太陰,其氣易虛,虛則有寒;胃為陽(yáng)明,受邪易實(shí),實(shí)則易熱,正如?素問(wèn)·刺志論?所言“氣虛者,寒也”“氣實(shí)者,熱也”,故脾胃同病時(shí),脾多病寒,胃多病熱,易形成寒熱錯(cuò)雜之證[6]。

結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為GERD寒熱錯(cuò)雜證的病機(jī)特點(diǎn)為脾寒胃熱。GERD寒熱錯(cuò)雜證患者多因素體脾胃虛弱,嗜食辛辣,出現(xiàn)胃熱;或原有脾胃陽(yáng)虛,當(dāng)用溫脾陽(yáng)之藥,卻用升胃火之藥,脾寒未復(fù),胃津已傷;或胃熱壅盛,用辛甘寒涼之藥太過(guò),胃熱仍在,涼已滯脾;或素體脾虛,病后情志不舒,久郁化火犯胃,形成脾寒胃熱之寒熱錯(cuò)雜證[7]。脾寒則清陽(yáng)不升,胃熱則濁陰不降,脾胃升降失調(diào),胃氣上逆而發(fā)病,癥見(jiàn)胸骨后或胃脘部灼熱不適,嘈雜吞酸,腸鳴便溏,肢冷喜溫,舌淡紅,邊有齒痕,苔薄白微黃,脈細(xì)弱。

3 論治經(jīng)驗(yàn)

3.1 寒熱并用,辛開苦降 寒熱錯(cuò)雜證是指在同一患者身上同時(shí)出現(xiàn)寒證和熱證,呈現(xiàn)寒熱交錯(cuò)的現(xiàn)象,是機(jī)體臟腑陰陽(yáng)失調(diào)的結(jié)果,即?靈樞?“陰陽(yáng)相錯(cuò)”之意[8]。對(duì)于單一的寒證或熱證,以“寒者熱之,熱者寒之……治熱以寒,治寒以熱”為治療原則。針對(duì)寒熱錯(cuò)雜證,張仲景在?傷寒論?中創(chuàng)立了“寒熱并用”理論,并創(chuàng)制了一系列寒熱并用的代表方劑,如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、烏梅丸等[9],為后世治療寒熱錯(cuò)雜證提供了思路。GERD寒熱錯(cuò)雜證的病機(jī)特點(diǎn)主要為脾寒胃熱,故治以寒熱并用,以辛開苦降立法,方以半夏瀉心湯加減。方中以半夏之辛溫散結(jié)除痞、降逆止嘔,干姜之辛熱溫中散寒,黃芩、黃連之苦寒泄熱開痞,人參、大棗之甘溫益氣補(bǔ)脾,甘草補(bǔ)脾和中、調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏寒熱并用、辛開苦降的功效。此處效法張仲景,取干姜、半夏溫補(bǔ)辛開散寒以溫脾運(yùn)脾,黃連、黃芩苦寒降泄清熱以解除胃熱之意,從而達(dá)到寒熱并用以平陰陽(yáng)、辛開苦降以調(diào)升降的目的。如清·尤怡?金匱要略心典?言:“黃芩、黃連苦以降陽(yáng),半夏、干姜辛以升陰,陰升陽(yáng)降。”治療時(shí)需注意依寒熱輕重調(diào)整藥物和藥量,以免出現(xiàn)寒熱轉(zhuǎn)化之可能,用藥盡量以平調(diào)為主,脾寒明顯者,重用干姜,加吳茱萸或肉桂溫中散寒,少用黃連、黃芩等寒涼之品;胃熱明顯者,重用黃連、黃芩,加蒲公英、白花蛇舌草等清瀉胃火。

3.2 順應(yīng)脾胃,兼顧肝膽 在治療GERD寒熱錯(cuò)雜證時(shí),筆者依據(jù)?素問(wèn)·三部九候論?“無(wú)問(wèn)其病,以平為期”與?溫病條辨?“治中焦如衡,非平不安”之說(shuō),中焦是氣機(jī)升降的樞紐,治療當(dāng)順應(yīng)“脾宜升則健,胃宜降則和”的生理特性,調(diào)理脾胃升降,使其升降相宜,氣化復(fù)常。脾喜燥惡濕,胃喜濕惡燥,故脾病宜選用溫燥之黨參、干姜、砂仁、白術(shù)等藥;胃病宜選用柔潤(rùn)之沙參、麥冬、生地黃、玄參等藥。如?臨證指南醫(yī)案·卷二?曰:“太陰濕土,得陽(yáng)始運(yùn),陽(yáng)明燥土,得陰自安。以脾喜剛燥,胃喜柔潤(rùn)故也。”清·吳達(dá)?醫(yī)學(xué)求是·治霍亂贅言?言“脾燥則升”“胃潤(rùn)則降”。溫燥之藥易化熱傷陰,陰柔之藥易生寒助濕,因此治療寒熱錯(cuò)雜證時(shí),應(yīng)順應(yīng)脾胃生理特性而選擇藥物,避免發(fā)生過(guò)于溫燥助胃熱或陰柔生脾濕的情況。另外,需兼顧肝膽,肝主疏泄,分泌膽汁,膽附于肝,藏泄膽汁,二者協(xié)調(diào),促進(jìn)脾胃運(yùn)化,故可酌情配合疏肝行氣的佛手、香櫞、娑羅子等輕清之品,或清肝瀉火的梔子、茵陳等藥。

3.3 隨癥加減,靈巧用藥 臨證時(shí)依據(jù)伴隨癥狀調(diào)整用藥:噯氣者,加丁香、柿蒂、娑羅子、赭石降逆止呃;反酸或口苦者,加海螵蛸、浙貝母、白及制酸;咽部不適者,加木蝴蝶、牛蒡子、蟬蛻清利咽喉;食滯者,加神曲、生麥芽、雞內(nèi)金消食健胃;胃痞者,加木香、枳殼理氣寬中;血瘀或胃息肉者,加僵蠶、烏梅、莪術(shù)、丹參散結(jié)行瘀;口腔異味者,加藿香、佩蘭化濕醒脾;口干者,加麥冬、石斛養(yǎng)陰生津;焦慮、失眠者,加酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、珍珠母寧心安神;腹瀉者,加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫脾止瀉。

3.4 生活調(diào)攝,心理疏導(dǎo) GERD寒熱錯(cuò)雜證患者往往病情纏綿,反復(fù)不愈,與其飲食不當(dāng)、熬夜、久坐少動(dòng)、精神緊張等因素密切相關(guān),除藥物治療外,生活調(diào)攝及心理疏導(dǎo)也尤為重要?；颊唔氾嬍秤泄?jié),宜清淡飲食,忌食辛辣、油膩、生冷、過(guò)夜的食物,避免食用巧克力、濃茶、咖啡等食品,且睡前1～2 h內(nèi)勿飲食;須作息規(guī)律,23:00前睡覺(jué),每周進(jìn)行3～4次有氧運(yùn)動(dòng),每次30～40 min為宜。對(duì)于焦慮、抑郁等精神異常及40歲以上的患者,建議進(jìn)行胃鏡、幽門螺桿菌等檢查,以排除器質(zhì)性病變及幽門螺桿菌感染,緩解患者精神壓力;同時(shí)建議患者放松心情,少關(guān)注自己的病情,應(yīng)多外出與人交往,參加適宜的文娛活動(dòng)以調(diào)暢情志。

4 病案舉隅

患者,女,43歲,2021年5月15日初診?；颊咭颉拔鸽洳考靶毓呛鬅撇贿m,伴噯氣、反酸10 d”就診?；颊咂綍r(shí)四肢畏寒喜暖,便溏、乏力數(shù)年,10 d前因吃火鍋、飲酒后出現(xiàn)胃脘部及胸骨后燒灼不適,伴噯氣、反酸,口服雷貝拉唑鈉腸溶片,燒灼不適癥狀有所好轉(zhuǎn),仍時(shí)有噯氣、反酸癥狀,餐后明顯。在外院行胃鏡檢查提示:反流性食管炎(B級(jí)),慢性非萎縮性胃炎。刻下癥:胃脘部燒灼不適,噯氣,反酸,口苦,納差,畏寒喜暖,夜寐尚可,小便調(diào),腸鳴便溏,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷為GERD。中醫(yī)診斷為吐酸病。四診合參,辨證為寒熱錯(cuò)雜證脾寒胃熱型,治以寒熱并用、辛開苦降之法,方選半夏瀉心湯加減。處方:姜半夏15 g,干姜6 g,黃連片5 g,黃芩片6 g,蒲公英15 g,白花蛇舌草15 g,黨參片15 g,麩炒白術(shù)12 g,茯苓10 g,補(bǔ)骨脂10 g,海螵蛸15 g,浙貝母15 g,白及8 g,丁香5 g,柿蒂6 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服。

2021年5月22日二診:患者訴無(wú)胃脘部燒灼不適癥狀,噯氣、反酸、口苦癥狀均較前改善,納差,夜寐欠安,大便溏,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱。上方去茯苓,加茯神10 g,雞內(nèi)金15 g,建神曲15 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次溫服。

2021年6月5日三診:患者訴無(wú)噯氣,反酸、口苦癥狀改善,納食一般,夜寐可,大便溏,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)。上方去黃連片、丁香、柿蒂,干姜減為3 g,加肉豆蔻10 g,繼服14劑鞏固療效。囑患者合理飲食,慎起居。隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):本案患者平素陽(yáng)氣不足,中焦虛寒,不能溫布四肢,故見(jiàn)畏寒喜暖;脾失健運(yùn),氣血生化不足,故見(jiàn)倦怠乏力、舌質(zhì)淡紅、苔薄、脈細(xì)弱;脾虛生濕,清濁不分,故見(jiàn)大便溏薄。進(jìn)食辛辣刺激食物后導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常,升降失調(diào),致使胃腑積熱,失于和降,故見(jiàn)胃脘部燒灼不適、噯氣、反酸;濁熱上泛,故見(jiàn)苔薄黃。辨證為寒熱錯(cuò)雜證脾寒胃熱型,方選半夏瀉心湯加減。方中半夏、干姜辛開溫?zé)?散寒消痞;患者寒重?zé)彷p,故少用黃連、黃芩苦寒瀉火。黨參(代人參)、白術(shù)、茯苓源自四君子湯,其中黨參、白術(shù)益氣健脾,茯苓健脾止瀉,補(bǔ)骨脂溫脾止瀉,四藥合用以溫脾祛寒,健脾止瀉。蒲公英、白花蛇舌草苦寒降泄。海螵蛸味咸、性微溫,可制酸止痛以和胃;浙貝母味苦、性寒,清熱化痰,瀉火散結(jié);白及制酸和胃;三者伍用,抑制胃酸分泌的功效更佳。丁香、柿蒂降逆止呃,治胃氣上逆之噯氣、吐酸。如此寒熱并用,辛開苦降,則脾胃氣機(jī)調(diào)暢,陰平陽(yáng)秘,諸癥自愈。

5 小結(jié)

寒熱錯(cuò)雜證是GERD的臨床常見(jiàn)證型,中醫(yī)藥治療該病具有顯著優(yōu)勢(shì)。在生理上,脾胃納運(yùn)相得,升降相因,燥濕相濟(jì),人體氣血有源,臟腑肌肉得以榮養(yǎng),則食管功能正常發(fā)揮;在病理上,脾氣易虛易寒,胃氣易實(shí)易熱,脾與胃一臟一腑,互為表里,常相累而病,易形成寒熱錯(cuò)雜證。筆者認(rèn)為,GERD寒熱錯(cuò)雜證的病機(jī)特點(diǎn)主要為脾寒胃熱,脾寒則清陽(yáng)不升,胃熱則濁陰不降,脾胃升降失調(diào),胃氣上逆而發(fā)病,并依此進(jìn)行辨證、立法、組方、遣藥。臨證治療時(shí),筆者效法張仲景寒熱并用理論,治以寒熱并用、辛開苦降之法,方以半夏瀉心湯加減,依寒熱輕重及伴隨癥狀不同而調(diào)整用藥,并順應(yīng)脾胃生理特性,兼顧肝膽,同時(shí)強(qiáng)調(diào)生活調(diào)攝及心理疏導(dǎo)的重要性,為GERD寒熱錯(cuò)雜證的治療提供了思路,有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。