麻志恒,何立群

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院,上海 202150;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

五臟六腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)等系統(tǒng)構(gòu)成表里關(guān)系,在生理功能上互相配合,在病理改變上互相影響。腎屬于中醫(yī)五臟之一,奇經(jīng)八脈均與腎密切有關(guān)。在此理論基礎(chǔ)上構(gòu)建的抗纖靈方治療慢性腎臟病臨床療效顯著。本文從“腎與絡(luò)脈”的關(guān)系出發(fā),探討抗纖靈治療慢性腎功能不全的機(jī)制。

1 腎與絡(luò)脈密切相關(guān)

腎與絡(luò)脈密切相關(guān),首先體現(xiàn)在其形態(tài)結(jié)構(gòu)上的相關(guān)性。腎為五臟之一,為一身陰陽(yáng)之本、性命之根,通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與膀胱形成表里關(guān)系,并通過(guò)經(jīng)絡(luò)之間的氣血滲灌作用,開(kāi)竅于耳,榮華于發(fā),在志為恐。腎之經(jīng)絡(luò)除足少陰腎經(jīng)循行路線外,腎之別絡(luò)另走太陽(yáng),入心包外絡(luò),通貫腰際。此外,腎之經(jīng)絡(luò)與沖任二脈多次交會(huì),形成較為復(fù)雜的腎臟網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎由腎單位、近血管球復(fù)合體及腎間質(zhì)、血管、神經(jīng)等組成。每個(gè)腎單位由腎小體及腎小管組成,其中腎小體內(nèi)部有腎小球毛細(xì)血管叢,毛細(xì)血管叢又由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞等組成,外部有腎小囊包裹。腎小管縱行排列,橫行相鄰,與血管、神經(jīng)交叉排列,與腎小球有序排列。腎間質(zhì)除支持腎單位外,還具有分泌功能。上述腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與中醫(yī)絡(luò)脈中的陰絡(luò)極其相似,?類(lèi)經(jīng)?曰“深而在內(nèi)為陰絡(luò)”,?臨證指南醫(yī)案?有“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”的記載。從經(jīng)絡(luò)的網(wǎng)絡(luò)層次來(lái)講,中醫(yī)的腎與絡(luò)脈中的系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)相似,故?醫(yī)門(mén)法律·絡(luò)病論?曰:“十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò)?！苯j(luò)脈微小而廣泛,類(lèi)似于腎臟微血管結(jié)構(gòu),故吳以嶺教授提出“孫絡(luò)-微血管”系統(tǒng)是中西醫(yī)研究微血管病變的突破口[1]。

腎與絡(luò)脈的相關(guān)性還體現(xiàn)在其功能上的互相依附。腎藏精,主水,主納氣,具有貯存、封藏精氣的作用,故稱(chēng)為封藏之本;腎主蟄守位,為腎陰、腎陽(yáng)之本,故又稱(chēng)為五臟陰陽(yáng)之根本。腎臟通過(guò)氣化功能,調(diào)節(jié)自身及其他四臟氣血津液的代謝?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎臟除具備調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡的功能外,還有內(nèi)分泌功能,這些功能的調(diào)節(jié)依靠的是神經(jīng)、激素、血管等的相互協(xié)調(diào)。可見(jiàn),無(wú)論是中醫(yī)腎對(duì)氣血津液的調(diào)節(jié),還是西醫(yī)腎對(duì)電解質(zhì)、酸堿平衡、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié),都與腎臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)(細(xì)胞、神經(jīng)、血管)密切相關(guān),也與絡(luò)脈運(yùn)行氣血密切相關(guān)。絡(luò)脈主要分為別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò),其中孫絡(luò)細(xì)小而豐富,遍布全身,無(wú)處不在,即包括有形之絡(luò)(血管等),也包括無(wú)形之絡(luò)(激素等),人體通過(guò)經(jīng)絡(luò)使臟腑之間形成廣泛聯(lián)系,同時(shí)把氣血滲灌到人體的各個(gè)角落,形成縱橫交錯(cuò)的網(wǎng)狀系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)其功能的發(fā)揮。因此,腎臟藏精、主水、主氣的功能可以看作是腎臟絡(luò)脈的具體功能體現(xiàn),即腎臟通過(guò)對(duì)其相關(guān)絡(luò)脈的調(diào)節(jié),實(shí)現(xiàn)其封藏之本、五臟陰陽(yáng)根本的價(jià)值。

2 腎功能不全與絡(luò)脈病變

?漢書(shū)·藝文志?曰:“醫(yī)經(jīng)者,原人血脈、經(jīng)絡(luò)……以起百病之本,死生之分。”可見(jiàn)經(jīng)絡(luò)的辨證對(duì)疾病的診治及預(yù)后具有重要的意義。?金匱要略?曰:“千般疢難,不越三條。一者,經(jīng)絡(luò)受邪……二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也?！睆堉倬疤岢鼋?jīng)絡(luò)受邪是導(dǎo)致疾病發(fā)生的基本病因病機(jī)。?靈樞·百病始生?曰:“稽留而不去,息而成積,或著孫絡(luò),或著絡(luò)脈?！奔膊∮纱硕?。葉天士明確指出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”,并認(rèn)為“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”。氣血運(yùn)行于經(jīng)絡(luò),“血?dú)庵?輸于諸絡(luò)”,絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道,氣血是絡(luò)脈功能的體現(xiàn),絡(luò)脈病變關(guān)乎氣血,故有“經(jīng)氣注絡(luò),絡(luò)氣還經(jīng)”之說(shuō),這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識(shí)的血管微循環(huán)頗為相似。絡(luò)脈病變的致病因素及絡(luò)脈病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化,均可出現(xiàn)絡(luò)病及絡(luò)脈所屬臟腑的病變[2]。中醫(yī)認(rèn)為,絡(luò)病的產(chǎn)生遵循由表入里、從氣分到血分、由經(jīng)脈到絡(luò)脈的原則,而絡(luò)脈細(xì)小又致密,易閉塞不通,導(dǎo)致絡(luò)脈弛緩或絡(luò)脈不通,此即?臨證指南醫(yī)案?所言“最虛之處,便是容邪之處”“初病氣結(jié)在胸,久則血傷入絡(luò)……經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)”,符合吳以嶺教授提出的久病不愈或邪氣犯絡(luò),絡(luò)脈氣機(jī)郁滯,血行不暢,津凝痰結(jié),頑痰、死血瘀阻于絡(luò)脈的理論[3]。外邪、飲食、情志等病變一旦入絡(luò),就會(huì)影響絡(luò)脈氣血津液的運(yùn)行,最終形成絡(luò)病。絡(luò)病病變不外乎虛實(shí),虛為絡(luò)脈虧虛、脈道弛緩;實(shí)為瘀血、痰濁內(nèi)阻,多于氣、血、水相關(guān),又因絡(luò)脈細(xì)小密布,縱橫交錯(cuò),一旦病變,病邪容易瘀滯,加重氣血津液代謝障礙,形成惡性循環(huán)。慢性腎功能不全起病隱匿,不易被發(fā)現(xiàn),一旦確診,往往已發(fā)展至中期甚至晚期,符合“久病入絡(luò)”“久病及腎”之說(shuō)。各種因素導(dǎo)致腎絡(luò)虧虛,氣虛失運(yùn),津血運(yùn)化失常,痰濁水毒內(nèi)積,發(fā)為腎病。絡(luò)脈空虛,故可見(jiàn)乏力、腰酸、納差、絡(luò)脈弛緩或不通,津液代謝失常,久則成痰成瘀,痰瘀互結(jié),日久不去,毒濁內(nèi)生,病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)因虛致實(shí)的癥狀;脾腎氣虛或脾腎兩虧,痰濁、瘀血內(nèi)阻,出現(xiàn)水腫、肢體皮膚瘀斑、腰酸、舌紫暗、脈澀等癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎纖維化是導(dǎo)致慢性腎功能不全的主要因素之一,表現(xiàn)為漸進(jìn)性腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少,細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)沉積增多[4]。引起腎纖維化的原因較多,各種致病因子首先引起腎小管等腎內(nèi)組織內(nèi)皮細(xì)胞損傷,進(jìn)而影響腎臟微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能的改變,導(dǎo)致組織缺血、缺氧,腎小球毛細(xì)血管襻閉塞,組織中ECM含量增加,引起腎纖維化[5]。腎纖維化病變無(wú)論在形態(tài)學(xué)方面,還是在功能方面,均與中醫(yī)的瘀血及痰濁相似。腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變、凝血機(jī)制的激活、纖溶系統(tǒng)的異常等,都可導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生,從而引發(fā)腎臟疾病的進(jìn)行性發(fā)展,引起腎纖維化。腎內(nèi)復(fù)雜的毛細(xì)血管是中醫(yī)氣血津液在腎絡(luò)系統(tǒng)發(fā)生流通交換的主要場(chǎng)所,腎絡(luò)正常則氣血津液運(yùn)行正常,腎主封藏、主水液代謝等生理功能正常;腎絡(luò)發(fā)生病變,氣血津液運(yùn)行反常,便可影響腎的各項(xiàng)功能,進(jìn)而導(dǎo)致腎臟發(fā)生形與質(zhì)的改變,即退化、增生、硬化等病理?yè)p害,出現(xiàn)腎纖維化表現(xiàn),若病情進(jìn)一步加重,則出現(xiàn)腎功能不全,甚至腎衰竭。

3 腎臟絡(luò)脈病變基礎(chǔ)下的抗纖靈組方思路

慢性腎功能不全與中醫(yī)絡(luò)病病變相關(guān),王永炎教授把絡(luò)病病變總結(jié)為“絡(luò)弛、絡(luò)結(jié)、絡(luò)破”3個(gè)方面[6]。筆者認(rèn)為,絡(luò)脈空虛、瘀血內(nèi)阻是腎臟絡(luò)脈病變的病理基礎(chǔ)。絡(luò)弛則腎氣不足,津液藏泄失常,故見(jiàn)腰酸、乏力、蛋白尿時(shí)有發(fā)作等;絡(luò)結(jié)則瘀血內(nèi)阻,水液代謝失常,故見(jiàn)水腫、肌膚甲錯(cuò)、腰部有固定痛、舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)等;絡(luò)破則血溢脈外,故見(jiàn)血尿、蛋白尿等。在治療上,葉天士提出“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”“當(dāng)與通補(bǔ)入絡(luò)”,奠定了絡(luò)病的主要治療原則,同時(shí)他主張“絡(luò)以辛為泄”,實(shí)證者以辛溫、辛潤(rùn)、辛香通絡(luò)為主,虛證者以通絡(luò)補(bǔ)益為主,但不宜通之太過(guò)。

中藥抗纖靈是臨床治療慢性腎功能不全的經(jīng)驗(yàn)方,由丹參、當(dāng)歸、桃仁、懷牛膝、制大黃組成[7-8]。其中丹參味苦,性寒,具有祛瘀活血、通經(jīng)止痛、清心除煩之功,常用于治療癥瘕積聚、胸腹刺痛、熱痹疼痛、瘡瘍腫痛、心煩不眠等證,目前廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病及婦科疾病的治療中。丹參還具有養(yǎng)血之功,?名醫(yī)別錄?記載:“丹參所謂養(yǎng)血,皆言其積滯既去,而正氣自伸之意,亦以通為補(bǔ)耳?！?本草正義?指出丹參“走竄有余,必非補(bǔ)養(yǎng)之品”,可見(jiàn)丹參善于走竄,能入絡(luò)并具有透邪外達(dá)之功,專(zhuān)于活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò),使絡(luò)中結(jié)者開(kāi)、瘀者行,符合絡(luò)病以通為補(bǔ)的治療法則,故為君藥。丹參雖有養(yǎng)血之功,但非補(bǔ)養(yǎng)之品,故臣以當(dāng)歸補(bǔ)血和血,調(diào)經(jīng)止痛,潤(rùn)燥滑腸,和君藥配伍,活血化瘀通絡(luò)作用倍增,又具有養(yǎng)血之功,在活血化瘀的同時(shí)不傷經(jīng)絡(luò)之氣血,補(bǔ)養(yǎng)氣血而不礙津液運(yùn)行。桃仁味苦、甘,性平,破血行瘀,潤(rùn)燥滑腸,力專(zhuān)而性猛,通利作用較強(qiáng),加強(qiáng)君臣之藥入血絡(luò)以使藥物直達(dá)病所,還能制約補(bǔ)藥凝滯之弊,對(duì)于絡(luò)病甚為相宜。大黃制用后去其苦寒之性,發(fā)揮其泄熱毒、破積滯、行瘀血之功,能蕩滌絡(luò)脈中的熱毒、濁邪、瘀血、積滯等。通利不宜太過(guò),故以懷牛膝為使藥,入肝、腎經(jīng),補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以治本,散瘀血、消癰腫以治標(biāo),同時(shí)兼導(dǎo)諸藥到達(dá)腎之絡(luò)脈深部,發(fā)揮作用。全方緊扣腎臟絡(luò)脈瘀阻的病機(jī),活血化瘀為通,益腎養(yǎng)血為補(bǔ),通補(bǔ)兼施,故臨床療效較佳。

4 小結(jié)

腎與絡(luò)脈在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能上密切相關(guān),絡(luò)脈病變會(huì)影響腎臟功能,腎臟病變也會(huì)影響經(jīng)絡(luò)。上文從絡(luò)病學(xué)角度出發(fā),闡述了中藥經(jīng)驗(yàn)方抗纖靈的組方思路和原則,對(duì)于拓展腎病從絡(luò)論治的思路,豐富抗纖靈治療腎臟病的作用機(jī)制具有重要的意義。