茍彥鵬,劉蔚雯

(福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350122)

一貫煎出自?續(xù)名醫(yī)類案?,是滋陰疏肝的著名方劑,由北沙參、當歸、麥冬、生地黃、枸杞子、川楝子組成,配伍嚴謹,用藥精當。有眾多醫(yī)家研究本方的配伍意義,但其本質并未被完全闡明,明確其配伍意義對于治療肝陰虛有一定的指導意義。筆者從五行生克制化及氣機升降運動角度對一貫煎的配伍意義進行探討,旨在探究臨床應用該方加減治療肝陰虛諸證的合理性,現(xiàn)具體闡述如下。

1 一貫煎主治分析

一貫煎主治一切陰虛肝郁證,亦治疝氣瘕聚,或因外邪傷陰,或因內傷暗耗,肝陰耗損,日漸虧虛。?金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝虛脅痛?曰:“肝虛者,肝陰虛也,陰虛則脈絀急,肝之脈貫膈,布脅肋,陰虛血燥,則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！币蚋侮幪澨?肝絡失養(yǎng),則胸脘脅痛;肝體陰而用陽,肝陰不足,則肝的生理功能不能正常發(fā)揮,肝氣郁滯,橫逆犯胃,胃失和降,癥見吞酸吐苦,日久可結為疝氣瘕聚。肝腎同源,肝腎之陰相互滋生,肝陰虧虛日久,不能與腎陰相互資助,亦可引起腎陰不足。腎陰是人體陰陽之根本,對各臟起到滋養(yǎng)濡潤的作用,腎陰日漸虧虛,故見咽干口燥,舌紅少津;肝氣不升則肺氣不降,肺雖居陽位,然其性清涼,其氣主收斂、肅降,肺氣的肅降功能依賴于肺陰,肺陰與腎陰上下續(xù)接,金水相生,腎陰虧虛,肺陰不得滋潤,肺氣不得肅降,肺燥不能制約,亦可見咽干口燥、舌紅少津。因肝陰虛日久,故脈細弱或虛弦。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),一貫煎可以通過多靶點調控,減輕肝組織壞死,具有良好的抗纖維化及抑制肝癌轉移的作用[1]。邱豐俊等[2]研究發(fā)現(xiàn),一貫煎可減輕酒精性脂肪性肝病小鼠肝損傷,降低肝組織內脂質沉積,可能通過影響肝細胞膜受體蛋白TGFBR2的表達而起到防治酒精性脂肪性肝病的藥理效應。孫?；鄣萚3]研究發(fā)現(xiàn),使用一貫煎治療肝纖維化大鼠,可通過抑制Notch1的表達,明顯改善肝纖維化。實驗研究發(fā)現(xiàn),一貫煎加味可通過影響5-HTR1A m RNA轉錄功能,發(fā)揮其抗抑郁作用[4]。宋維海等[5]研究發(fā)現(xiàn),一貫煎可通過激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/內皮型一氧化氮合酶(PI3K/Akt/eNOS)通路,緩解干燥綜合征模型大鼠頜下腺損傷,修復腺體分泌功能。

隨著對一貫煎研究的深入,其臨床主治范圍也在逐漸擴大,廣泛應用于肝膽病、胃病、情志病、皮膚病等以肝陰虛為病機的病證的治療中。常征斌[6]應用一貫煎加味聯(lián)合西藥治療乙型病毒性肝炎肝硬化腹水,結果顯示該方法在保證治療效果的同時,還可促進肝功能的恢復。梁志敏等[7]研究表明,應用一貫煎加減聯(lián)合耳穴壓豆可顯著降低2型糖尿病伴抑郁焦慮障礙患者的血糖水平,改善患者抑郁、焦慮情緒。

2 一貫煎配伍意義

本方主治肝陰虛日久、肝氣不疏之證,方中以枸杞子為君藥,入肝、腎經(jīng),滋養(yǎng)肝腎,?本草經(jīng)疏?言其“為肝腎真陰不足,勞乏內熱補益之要藥”;當歸養(yǎng)血活血,?日華子本草?稱其“破惡血,養(yǎng)新血”,其性味辛溫,既可養(yǎng)肝血,又可疏肝氣;少佐川楝子疏肝行氣止痛,有助于恢復氣機升降,又可引諸藥入肝經(jīng),為佐使藥。對于方中生地黃、北沙參、麥冬的配伍,醫(yī)家多從五行生克制化闡釋,認為本方的特點是以臟腑制化關系作為遣方用藥的依據(jù)[8]。肺氣清肅,治節(jié)有權,養(yǎng)金可制約肝木橫逆之性,故選用北沙參、麥冬養(yǎng)肺陰,選擇生地黃滋腎陰以養(yǎng)肝木。如?臨證指南醫(yī)案·肝風?所云:“肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽,其性剛,主動,主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質,得柔和之體,遂其條達暢茂之性,何病之有?”筆者認為一貫煎方中配伍生地黃、麥冬、北沙參還可從滋陰清熱、恢復氣機升降理解,以拓展臨床思路。

2.1 生地黃的配伍意義 生地黃味甘、苦,性寒,歸心、肝、腎經(jīng),可清熱涼血、養(yǎng)陰生津,?日華子本草?稱其“治驚悸勞劣,心肺損,吐血,鼻衄,婦人崩中血暈,助筋骨”。關于其配伍意義,醫(yī)家多從乙癸同源、精血相生的角度解釋,腎在五行屬水,肝在五行屬木,配伍生地黃滋水涵木,有利于肝陰之復。然熟地黃相較于生地黃,其滋腎陰之力更強。?珍珠囊?稱其“主補血氣,滋腎水,益腎陰”。?本草正?稱其“陰虛而神散者,非熟地之守,不足以聚之;陰虛而火升者,非熟地之重,不足以降之;陰虛而躁動,非熟地之靜,不足以鎮(zhèn)之;陰虛而剛急者,非熟地之甘,不足以緩之”。由此可見熟地黃為滋養(yǎng)腎陰的主藥,然方中選用生地黃,其配伍意義不限于滋水涵木。

肝陰虛日久,氣機疏泄失常,氣機郁滯易化火傷陰,一貫煎證已見舌紅少津等陰虛化火之象,熟地黃雖入肝腎,而功專補血滋陰,其性味甘溫,且滋膩性大;生地黃甘寒質潤,清熱力大,滋膩性較小,長于治療熱入營血、陰虛發(fā)熱諸證,在實熱及虛熱病證的治療中均有應用。如在?備急千金要方?中用樸硝五兩,香豉、生地黃汁各半升,三味合搗,煮令地黃爛熟,厚敷腫上,治療頸肩胸背有大腫赤發(fā);?外臺秘要?記載以生地黃絞汁服用治療骨蒸勞熱;再如吳鞠通在治療溫病的方劑中配伍生地黃,取其清熱養(yǎng)陰之功,如清營湯、青蒿鱉甲煎等。夏翔教授認為免疫系統(tǒng)紊亂引起的發(fā)熱與免疫功能亢盛有關,與中醫(yī)陰虛血熱證相似,常重用生地黃以滋陰清熱[9]。沈丕安教授認為濕、熱、毒、瘀是急性痛風性關節(jié)炎發(fā)病的重要病機,采用自擬方生地紅藤湯治療取得較好的臨床療效,方中以生地黃為君藥,取其清熱涼血之功[10]。

研究表明,生地黃水煎液可改善陰虛型甲狀腺功能亢進患者交感腎上腺素能神經(jīng)興奮狀態(tài),調節(jié)血漿環(huán)磷酸腺苷(c AMP)含量[11]。故在一貫煎中選用生地黃,旨在養(yǎng)陰生津,清熱涼血,降肝腎之火,而非單純滋水涵木。在臨床治療肝陰虛證日久時,注意養(yǎng)陰清熱,避免肝郁化火,肝風內動,在臨床組方配伍中可隨證配伍玄參、知母、龜甲、鱉甲以增強養(yǎng)陰清熱之力。

2.2 北沙參的配伍意義 北沙參、麥冬雖為滋陰之品,卻不入肝經(jīng),對其配伍意義,有些醫(yī)家認為可以從五行生克制化闡釋,認為一貫煎在滋水涵木的基礎上,輔以麥冬、北沙參,既養(yǎng)脾胃之陰,又滋肺中津液。肺胃津旺,金氣清肅下行,自能制木,令其疏泄條達而無橫逆之害,共奏培土養(yǎng)金以制肝木之功[12]。然麥冬、北沙參之功不僅是滋養(yǎng)肺胃,亦有補肺氣、恢復氣機升降之功。

沙參有南、北之分,南沙參甘淡,性涼,歸肺、胃經(jīng);北沙參甘苦味淡,性微寒,歸肺、脾經(jīng)。?中藥大辭典?載南沙參“功能清熱養(yǎng)陰,潤肺止咳”,北沙參“功能養(yǎng)陰清肺,益胃生津,祛痰止咳”[13]。南、北沙參在?本經(jīng)逢原?中已明確區(qū)分,其成書年代早于?續(xù)名醫(yī)類案?。魏之琇在?續(xù)名醫(yī)類案?一貫煎中使用的是北沙參,而非南沙參。南沙參側重于清肺、補肺陰,北沙參偏于補肺氣、養(yǎng)胃陰。故一貫煎中選用北沙參有補益肺氣之意。

氣機升降出入影響機體的生理活動,不同臟腑的氣機升降表現(xiàn)不同。肺居上焦屬陽,肺氣宜清肅下降,肝腎居下焦屬陰,肝氣宜上升,腎陰宜上滋,脾胃居中焦,是氣機升降的中樞。一貫煎證肝陰虛日久,肝氣郁滯,?醫(yī)碥·五臟生克說?提出:“氣有降則有升,無降則無升?！备螝獠皇?影響肺臟的肅降之性,?臨證指南醫(yī)案·咳嗽?曰:“但人身氣機,合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣由左而升,肺病主降曰遲,肝橫司升曰速?！惫什粌H要疏肝氣,還要補肺氣,推動氣機升降功能的恢復。一貫煎方中選用北沙參,有助于恢復肺氣的肅降功能。王綿之先生強調,在一貫煎方中北沙參補益肺氣,在恢復肺氣肅降的同時配合疏肝瀉肝的川楝子,有助于調節(jié)氣機升降,使氣血津液正常運行[14]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),北沙參具有調節(jié)機體免疫功能、抗炎、抗氧化、抗衰老等多方面活性[15]。故在臨床應用時應區(qū)分南、北沙參,肝氣郁滯證應注意疏肝藥與理肺藥的配伍,可隨證加減柴胡、桔梗、枳殼、苦杏仁等藥。

2.3 麥冬的配伍意義 麥冬味甘、微苦,性微寒,歸肺、心、胃經(jīng),具有清肺養(yǎng)陰、益胃生津、清心除煩的功效,?珍珠囊?稱其“制肺中伏火”。肺氣的肅降功能有賴于肺陰,因肝虛日久,肺陰不得腎陰的滋養(yǎng),肺燥不得制約,欲恢復肺氣則要固其肺陰,?名醫(yī)別錄?稱麥冬“療虛勞客熱,口干煩渴……保神,定肺氣,安五臟”。所以方中選用麥冬養(yǎng)肺陰,以資肺氣。藥理研究發(fā)現(xiàn),麥冬具有降血糖、降血脂、抗炎、抗衰老、抗腫瘤的作用,還能改善腸道菌群多樣性,皂苷元可減輕顆粒物引起的肺水腫現(xiàn)象,麥冬多糖可減輕四氯化碳引起的病理性肝損傷,保護急性肝損傷[16]。

張山雷臨證時認為“方下‘舌無津液’四字,最宜注意”,本證尚有胃陰不足、津液不能上承的表現(xiàn),麥冬、北沙參配伍可增強益胃生津的作用。北沙參、麥冬、川楝子配伍,可益胃生津,恢復中軸運化,肝氣得疏,肺氣得降,氣機升降恢復正常。

一貫煎配伍精當,以滋陰養(yǎng)血清熱為主,利用五行生克制化和氣機升降恢復肝的正常生理功能,在滋陰養(yǎng)血藥中少佐川楝子疏肝理氣,滋養(yǎng)肝體而不滋膩,疏肝理氣而不耗傷陰血,具有較高的臨床價值。

3 一貫煎加減

依據(jù)一貫煎滋陰清熱配合理氣的配伍思路,在臨床中可根據(jù)病證靈活加減,可治療肝腎虧虛、津液不足、血枯氣滯等諸證。?續(xù)名醫(yī)類案?記載:大便秘結者加瓜蔞仁;口苦燥者加黃連;有虛熱或多汗者加地骨皮;痰多者加貝母;舌紅而干、陰虧過甚者加石斛;煩熱而渴者加知母、石膏;腹痛者加芍藥、甘草[17]。在治療慢性肝炎時,因患者久病體虛,肝腎精血俱傷,治療時以滋補肝腎為主,可加制首烏、白芍、桑寄生、女貞子等藥[18];在治療老年慢性便秘時,因老年人多肝腎陰虛,腸道津液虧虛,故方中多加黃芪、麻子仁、桃仁、肉蓯蓉等藥[19]。

4 小結

肝體陰而用陽,喜條達而惡抑郁,素有“五臟之賊”之稱,所以歷代醫(yī)家重視對肝的調治。一貫煎在治療肝病時有獨特的優(yōu)勢,歷代醫(yī)家對其配伍意義也多有闡釋。生地黃的配伍意義主要體現(xiàn)在養(yǎng)陰清熱,輔助枸杞子滋肝腎之陰;北沙參、麥冬資肺胃之陰,培土養(yǎng)金以平木,協(xié)調肝升肺降的氣機運動,恢復肝氣疏泄的生理功能。一貫煎通過加減可治療多種病證,需要在臨床中審證求因,靈活應用。