吳文港,曾 露,康俊英,李 培,孔文霞

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院,四川 綿陽 621000)

小兒遺尿歸于中醫(yī)“遺溺”范疇,西醫(yī)又稱為兒童單癥狀性夜遺尿,是3歲以上小兒難以從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生的無意識排尿行為,持續(xù)時間多在3個月以上,且每周超過一定次數(shù)[1]。小兒遺尿的臨床發(fā)病率高,繆千帆等[2]調(diào)查顯示全國兒童遺尿癥總患病率為4.8%,若患兒病情長時間被忽視,將會弱化其生活質(zhì)量,影響其身心健康,因此積極診治遺尿?qū)τ诖龠M(jìn)患兒健康成長尤為重要。西醫(yī)治療本病首選去氨加壓素、遺尿警報器、抗膽堿藥物及三環(huán)類抗抑郁藥物[3],但臨床療效欠佳,且易復(fù)發(fā),而中醫(yī)辨證治療小兒遺尿效果顯著,復(fù)發(fā)率較低。

李培教授系成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,國務(wù)院政府特殊津貼專家,四川省第2屆十大名中醫(yī),致力于中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作近50載,經(jīng)驗豐富,用藥輕巧,療效確切。本文將李培教授辨治小兒遺尿的思路與經(jīng)驗闡述如下,供各位同仁借鑒。

1 病因病機

遺尿的病因責(zé)之于先天稟賦未充,后天發(fā)育遲滯[4]。李培教授認(rèn)為小兒遺尿本源為水液輸散失職,病機之本為腎虛,機制在于肺失宣降,治節(jié)無權(quán),津液輸布失責(zé),腎水氣化不利,膀胱不能約水,其樞在肺。

1.1 腎 ?黃帝內(nèi)經(jīng)?曰:“膀胱不約為遺溺?！彼濉こ苍?諸病源候論·小兒雜病諸候?曰:“腎主水,腎氣下通于陰。小便者,水液之余也,膀胱為津液之府,既冷氣衰弱,不能約水,故遺尿也?！痹闹赋鲞z尿之病本在腎與膀胱虛寒,水液失約。腎為水臟,主司二便。膀胱系州都之官,氣化出焉,所謂膀胱之氣化,依賴腎陽蒸化,腎陽溫煦之職正常,則小便如常。小兒體質(zhì)決定了其腎常虛,若夜臥腎陽衰伏,膀胱虛冷,失于制約,水下不禁,發(fā)為遺尿。腎水居下焦,心火居上焦,心腎之間互存互約,水火既濟(jì),小便如常,若腎水不盛,心腎不交,水液排泄不能由心主宰、受腎封藏,脬熱遺之膀胱,膀胱開闔失職而遺尿。尿液的排泄取決于腎之陰陽開闔[5]。陽主開,開則尿液排泄,陰主闔,闔則尿液貯存;陰陽平衡,氣化如常,則機體尿液開闔有度。

1.2 肺 ?素問·經(jīng)脈別論?曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！崩钆嘟淌谡J(rèn)為,肺為華蓋,樞轉(zhuǎn)水液,為水之上源,履行宣降之職,宣清輕水液于外于上,布散全身,肅降稠厚濁液于腎,隨后經(jīng)腎陽之蒸化泌別清濁,清者上歸于肺,濁者下輸于膀胱。?雜病源流犀燭?曰:“緣肺主氣,以下降生水,輸于膀胱,肺不能為氣化之主,故溺不禁也?！狈沃饕簧碇畾?通過宣降功能調(diào)理全身氣機,全身氣機暢達(dá),則機體正常履行腎水蒸化與膀胱貯排尿液之職。宣降二職在生理上互相協(xié)調(diào),在病理上相互影響,相輔相成,無宣則無降,無降亦無宣。若肺熱郁閉,母病及子,氣機失常,宣肅失職,則通調(diào)水道功能失職,影響腎與膀胱攝約,必然導(dǎo)致小便失約。故在小兒遺尿治療中不可忽視肺宣發(fā)肅降之職。

1.3 肺腎 肺腎不僅在生理功能上息息相關(guān),在五行、經(jīng)絡(luò)上亦聯(lián)系緊密。①五行學(xué)說。肺金屬母,腎水屬子,母子互資,母陰充盛,下輸于子,充盈腎氣;子陰充盛,上哺其母,充盈肺陰。母陽充足,布散津液于膀胱,子陽資助母陽,共主溫煦肺陰及肺津,布散津液。肺腎陰陽互資,若一臟受邪,均可導(dǎo)致腎氣化不利,膀胱失約,發(fā)為遺尿。②經(jīng)絡(luò)學(xué)說。?靈樞·經(jīng)脈?曰“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈,入肺中”“足少陰腎脈……咳唾則有血,喝喝而喘”,闡述了肺腎經(jīng)絡(luò)之間亦有聯(lián)系,若上焦肺異常,亦可影響下焦腎,從而影響膀胱生理功能,使小便失約。

2 治法治則

遺尿者實少虛多,治療時遵守“虛則補之,實則瀉之”的原則,以固澀止遺為基本治療大法辨證論治。下元虛寒者,治以溫腎固澀;氣虛者,治以益氣固攝;濕熱明顯者,治以清利疏泄。治療以溫補下元、固攝膀胱為主,臨床常采取醒心神、補肺氣、益脾氣、溫腎陽、固膀胱等治法[1]。?景岳全書?言:“凡治小便不禁者,古方多用固澀,此固亦然。然固澀之劑,不過固其門戶,此亦治標(biāo)之意,而非塞源之道也?！崩钆嘟淌谡J(rèn)為治療小兒遺尿時須兼顧實證,辨證論治,不應(yīng)一味補澀,致邪氣留戀,病情遷延難愈。

3 經(jīng)驗總結(jié)

3.1 重視肺臟,肺腎同治 李培教授論治小兒遺尿注重五臟同調(diào),尤擅從肺論治,重視肺宣降之職在水液代謝中的調(diào)節(jié)作用。歷代醫(yī)家認(rèn)為遺尿之本為腎氣化不利,膀胱失約,多從溫補下元入手,然小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,而肺葉尤脆,外邪首犯肺衛(wèi),致肺宣降失宜,治節(jié)無權(quán),影響腎臟氣化,膀胱失約,遺尿頻頻。?景岳全書?云:“蓋小水雖利于腎,而腎上連肺。若肺氣無權(quán),則腎水終不能攝,故治水者必須治氣,治腎者必須治肺?！敝委熒咸搶嵓骖?重視肺臟,推崇理肺補腎,上通下調(diào),源清則流必自潔也。?靈樞·終始?指出“病在下者高取之”,小兒遺尿雖本位在下焦腎,然其源位在上焦肺,治療小兒遺尿要重視肺的宣發(fā)肅降。此類患兒主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、夜間間斷尿床、小便清長、睡沉難醒、舌紅、苔黃厚、脈數(shù)、右脈偏大等,基礎(chǔ)方組成:麻黃3 g,苦杏仁5 g(后下),生石膏10 g(先煎),炙甘草3 g,桑螵蛸5 g,覆盆子8 g,芡實5 g,用藥劑量隨患兒年齡、病情加減。

“治上焦如羽,非輕不舉”,李培教授臨床常用麻杏石甘湯化裁辨治小兒遺尿,觀全方組方擇藥皆用味辛、質(zhì)輕、氣薄之品,全方配伍宣肺制水以通調(diào)水道,宣上焦肺氣,制下焦水液。麻黃入肺、膀胱經(jīng),性溫,味辛、微苦,宣肺利水,通膀胱經(jīng)氣,使膀胱恢復(fù)氣化功能,開闔有度。?本草正義?曰:“麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機?！鄙辔缎?、甘,性寒,入肺、胃經(jīng);苦杏仁味苦,歸肺、大腸經(jīng),順降肺氣以平咳喘。麻黃與生石膏相配,宣清并用,助膀胱氣化,與苦杏仁相配,宣降相因。苦杏仁、生石膏配伍,協(xié)同清肅。甘草調(diào)和諸藥。李培教授治療小兒遺尿,常重用麻黃。研究表明,麻黃中的麻黃堿可加強大腦對夜尿警覺點的興奮度,以及膀胱括約肌與三角肌的張力,從而減少遺尿[6]。需溫補下元者,李培教授常選擇桑螵蛸、芡實、覆盆子,加強腎陽固攝、溫煦、蒸化作用?，F(xiàn)代藥理研究表明,桑螵蛸具有良好的抗利尿作用[7];芡實具有治療尿失禁的作用[8]。?本草綱目?言覆盆子具有益腎固精、縮尿的功效。

3.2 兼顧他臟,隨證加減 ?素問·靈蘭秘典論?曰:“心者,君主之官也,神明出焉,故主明則下安?！毙闹魃衩?主宰人體的精神意識及生命活動。?靈樞·邪客?曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也?！毙纳袷С?腦竅失靈,膀胱失約,引發(fā)遺尿。心竅失靈者,臨床常加用開竅醒神、寧神益智的藥物,如石菖蒲[9]。?神農(nóng)本草經(jīng)?言石菖蒲“開心孔,通九竅”。

若患兒兼有夢中遺尿,夜寐難醒,注意力不集中,心煩急躁,或五心煩熱,此乃腎水不能上涵心火,心腎不交,考慮小兒為稚陰稚陽之體,不堪大補,故補時講究“平”,常選六味地黃丸中的熟地黃、山藥、山茱萸補腎陰、攝精氣、涵心火。

脾胃斡旋中州,系氣機升降之樞紐,主運化水濕,水液有賴于脾之升發(fā),張景岳謂“水唯畏土,其制在脾”。?醫(yī)宗必讀?云:“脾土主運行……轉(zhuǎn)輸之臟,以制水生金者,悉屬于脾?！逼榉谓鹬?脾氣健旺,谷氣充盛,潤養(yǎng)肺氣,則呼吸有度,宣降有宜,水液有調(diào);若脾失健運,母病及子,易致肺之宣肅、膀胱制約功能失職,小便失常。脾腎互資互生,助腎陽氣化,開闔有度。小兒進(jìn)食無度,易致脾失健運,臨床用藥常選取建曲、焦山楂、雞內(nèi)金等健胃消食化積之品。若脾胃氣虛者,選用四君子湯(黨參代人參)健脾益氣;若脾腎陽虛者,選用益智仁、蓮子溫補脾腎。

?黃帝內(nèi)經(jīng)?云:“肝所生病者……遺溺。”膀胱氣化有賴于肝之疏泄。肝肺暢達(dá)周身氣機,協(xié)調(diào)脾胃行升降樞紐之職,從而促進(jìn)肺金輸布,脾土運化,腎水蒸化,以調(diào)控水液代謝。肝失疏泄者,臨床常用柴胡、白芍疏肝理氣,斂陰柔肝,以順應(yīng)肝體陰而用陽之特性,調(diào)暢全身氣機。肝經(jīng)濕熱者,予龍膽瀉肝湯加減以清利濕熱。

4 驗案舉隅

患兒,男,5歲1個月,2021年7月9日初診。主訴:夜間間斷尿床3個月。其母代述:患兒于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)遺尿,每周6～7次,不易叫醒,偶有咳嗽,其間于他處治療(具體治療方案不詳),未見明顯好轉(zhuǎn),遺尿與飲水量多少無明顯聯(lián)系?？滔掳Y:夜間間斷尿床,睡沉難醒,注意力不集中,多動,性情急躁,偶有口干口苦、咳嗽,飲食不節(jié),睡眠可,大便正常,舌紅,苔黃厚,脈數(shù),右脈偏大。尿常規(guī)提示無異常。西醫(yī)診斷:兒童單癥狀性夜遺尿。中醫(yī)診斷:小兒遺尿癥,證屬肺熱郁閉。病機:肺失宣降,腎水不攝,膀胱開闔失司。治宜輕清宣肺補腎為主,兼顧健脾疏肝,擬麻杏石甘湯加減,處方:麻黃3 g,苦杏仁5 g(后下),生石膏10 g(先煎),炙甘草3 g,熟地黃8 g,山藥10 g,山萸肉8 g,桑螵蛸5 g,覆盆子8 g,芡實5 g,北柴胡5 g,白芍5 g,建曲8 g,焦山楂8 g。3劑,每劑水煎取汁后可服用5次,每日3次,每次50 m L。

2021年7月16日二診:患兒用藥期間遺尿次數(shù)明顯減少,訴小便時陰囊疼痛,飲食較前改善,故在前方基礎(chǔ)上去建曲,加車前子8 g(包煎)以清熱利尿,用清利之品取“通因通用”之意。5劑,煎服法同前。

2021年8月6日三診:患兒遺尿每周1次,訴小便時陰囊疼痛明顯緩解,舌淡,苔白厚,納食可,夜間哭鬧,前方去山楂,加用石菖蒲5 g以開竅醒神,寧心益智。4劑,煎服法同前。

2021年8月20日四診:患兒未再遺尿,小便時無陰囊疼痛,無夜間哭鬧,偶有咳嗽,前方去石菖蒲、車前子,加生姜5 g、白前6 g以止咳。4劑,煎服法同前。

后續(xù)隨訪患兒癥狀好轉(zhuǎn),未復(fù)發(fā)。

按語:小兒肺葉嬌嫩,形脈尚未充盛,衛(wèi)外失司,外邪經(jīng)表皮侵襲肺衛(wèi),擾亂肺的宣發(fā)肅降功能。本例患兒肺熱郁閉,治節(jié)失權(quán),通調(diào)水道失職,故致膀胱開闔失約。方取麻杏石甘湯宣發(fā)肅降,通調(diào)水道?；純盒郧榧痹?多動,注意力不集中,為心腎不交、水火失濟(jì)之證,予熟地黃、山藥、山茱萸滋腎水,涵心火;予桑螵蛸、覆盆子、芡實溫腎陽,固腎精,助蒸化;柴胡、白芍疏肝斂陰,升陽止遺。患兒飲食不節(jié),予建曲、山楂健脾和胃消食,且二藥性溫,可制約生石膏之苦寒。甘草調(diào)和諸藥。全方用藥重視肺臟,兼顧他臟,五臟同調(diào)而行止尿之功。

5 輔助療法

該病在口服治療藥物的同時,需注重預(yù)防、調(diào)護(hù)和鍛煉,包括以下內(nèi)容:①預(yù)防?；純核巴嫠Ｓ卸?放松心情,少飲水或盡量不飲水,禁吃西瓜、小米稀飯等利尿食物,注意局部衛(wèi)生清潔。②調(diào)護(hù)。多數(shù)患兒遺尿期間知羞恥,家長發(fā)現(xiàn)時不可對患兒責(zé)備求全,加重其心理負(fù)擔(dān),應(yīng)諄諄教誨,使其放松,消除羞恥感。若患兒未遺尿,應(yīng)給予獎勵。③鍛煉。囑患兒白天多飲水,延長排尿時間,從而提高膀胱貯尿量;掌握患兒遺尿時間,在遺尿時間段喚醒患兒,從而養(yǎng)成夜間排尿的習(xí)慣。

6 小結(jié)

明·萬全提出小兒有“心常有余,肺常不足”“肝常有余,脾常不足”“腎常虛”的觀點。小兒遺尿病機雖主要責(zé)之于腎與膀胱失約,然與五臟功能失職亦關(guān)系密切,心竅失靈、肝失疏泄、肺失宣降、脾失健運、腎失攝納均可導(dǎo)致膀胱失約,下元不攝,小便自遺。李培教授基于“五臟相關(guān)”理論,重視從上焦肺臟治療遺尿,采取開上竅以利下竅之法,上通下調(diào),肺腎同治,兼顧他臟,主次有別,五臟同調(diào),標(biāo)本兼顧,臨床療效肯定,值得臨床推廣。李培教授認(rèn)為治療小兒遺尿伴肺氣閉郁者,無論病程長短及是否發(fā)熱,均可采取此法治療,老年人尿失禁亦可選用此法治療;同時考慮小兒遺尿亦與心理相關(guān),家長應(yīng)以教育和鼓勵為主,培養(yǎng)患兒養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣。