張泓雨,苑滋潭,朱 杰,張志芳

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

單純性肥胖是因體內(nèi)脂肪分布異常和/或堆積過(guò)多,造成體質(zhì)量超過(guò)正常范圍的一種慢性代謝性紊亂性疾病。目前,我國(guó)超過(guò)50%的成年人有超重或肥胖的表現(xiàn),青少年和兒童的肥胖率也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)[1]。肥胖可引發(fā)哮喘、糖尿病、心血管疾病和癌癥等,對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量造成影響[2-3]。除常規(guī)的運(yùn)動(dòng)和飲食控制外,西醫(yī)治療肥胖的方式多為藥物治療和手術(shù)治療,常用的藥物有芬特明、安非拉酮、苯甲曲秦、奧利司他等[4]。研究發(fā)現(xiàn),國(guó)內(nèi)外已上市的減肥藥物減重效果并不明顯,且患者難以接受其用藥周期和不良反應(yīng)[5]?，F(xiàn)有的減重手術(shù)包括吸收不良性減重手術(shù)和限制性減重手術(shù)[6],相比西藥減肥雖效果明顯,但有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)后易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[7]。中醫(yī)治療單純性肥胖從整體辨證出發(fā),無(wú)論是中藥復(fù)方內(nèi)治療法,還是針灸、穴位埋線等外治療法,均取得確切的療效,現(xiàn)將中醫(yī)治療單純性肥胖的臨床研究進(jìn)展展開(kāi)綜述。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

?黃帝內(nèi)經(jīng)?有關(guān)于肥胖癥狀的描述,?靈樞·衛(wèi)氣失常?按照人體皮肉氣血的充盈程度把肥胖分為“有脂、有膏、有肉”三類(lèi)。中醫(yī)認(rèn)為,肥胖屬本虛標(biāo)實(shí)證,病因多與年齡、體質(zhì)、飲食、情志、勞逸因素有關(guān),單純性肥胖的辨證涉及痰、濕、熱等病理因素,常兼夾痰濕、血瘀、氣郁等標(biāo)實(shí)之證。?景岳全書(shū)?認(rèn)為“肥人多氣虛”,?丹溪心法?有言“肥人多痰濕”,其病位多在脾,與肝、腎相關(guān),故筆者從脾、肝、腎三臟展開(kāi)論述。

1.1 從脾論治 佟麗等[8]運(yùn)用自擬苡仁實(shí)脾粥[粳米15 g,南瓜、薏苡仁各20 g,蓮子、炒谷芽(包)各8 g]治療肥胖脾虛濕盛證患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)苡仁實(shí)脾粥有改善患者體質(zhì)量、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和血脂水平的作用。劉翠翠[9]認(rèn)為肥胖的病機(jī)是痰濕內(nèi)盛,治以健脾化濕祛痰,運(yùn)用連陳湯(藥物組成:清半夏、陳皮各15 g,黃連片6 g,甘草片5 g,茯苓9 g)治療65例脾虛濕阻型肥胖患者,結(jié)果顯示連陳湯可降低患者的肥胖指數(shù),總有效率為81.36%,且對(duì)腸道菌群有改善作用。郎寧等[10]認(rèn)為肥胖的病機(jī)是脾氣虛弱,膏脂布于肌膚,以健脾和胃、利濕化痰為治則,采用自擬益氣固本方(組方:川芎、丹參、佩蘭、澤瀉、荷葉、枸杞子、桑椹各10 g,荔枝核12 g,山藥、黃芪、決明子各30 g)治療單純性患者80例,通過(guò)與對(duì)照組(給予鹽酸二甲雙胍治療)對(duì)比顯示:觀察組與肥胖有關(guān)的炎癥因子及中醫(yī)癥狀積分的下降程度優(yōu)于對(duì)照組。

?素問(wèn)·奇病論?言:“必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！笨梢?jiàn)肥胖常與過(guò)度食用油膩、肥甘之品相關(guān),而脾主運(yùn)化,若脾氣虛弱,運(yùn)化不及,釀成濕熱,蘊(yùn)結(jié)于脾,則水谷和水液輸布發(fā)生障礙而生肥胖,故以健脾益氣、化痰祛濕為治則。常用方藥為益氣健脾除濕之品,如選用茯苓、山藥、白術(shù)健運(yùn)脾氣,澤瀉、荷葉利水滲濕,半夏、陳皮燥濕化痰,助脾運(yùn)化。由上可知,從脾論治為治療單純性肥胖提供基本的辨證思路。

1.2 從肝論治 盛昭園等[11]認(rèn)為單純性肥胖是因肝郁氣滯而致脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,給予健脾疏肝降脂方(組方:炒蒼術(shù)、制半夏、白茯苓、制香附、炒柴胡、決明子、澤瀉、荷葉)治療肝郁脾虛型單純性肥胖患者,結(jié)果顯示該方對(duì)降低患者體內(nèi)血清瘦素水平具有良好的效果。朱宇溪等[12]認(rèn)為肥胖病機(jī)是中焦氣結(jié)濕阻,以健運(yùn)中焦、疏肝健脾為治則,選取加味大柴胡湯加減治療肝郁脾虛熱結(jié)型單純性肥胖患者,總有效率為91.7%。李冠成等[13]認(rèn)為肥胖病機(jī)與血瘀有關(guān),其以疏肝行氣、活血通絡(luò)為治則,運(yùn)用復(fù)元活血湯治療單純性肥胖患者,結(jié)果顯示患者BMI、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及中醫(yī)證候積分均較治療前顯著下降。

?素問(wèn)玄機(jī)原病式?曰:“人之肥瘦,由血?dú)馓搶?shí)使之然也……故血實(shí)氣虛則肥?！?靈樞·本臟?曰:“肝脆則善病消癉易傷。”筆者認(rèn)為肝與肥胖的關(guān)系主要有以下兩個(gè)方面:一是情志失調(diào)可產(chǎn)生抑郁情緒,氣機(jī)不暢,則肝疏泄不及,橫乘脾土,進(jìn)而影響脾氣升降,使脾運(yùn)化功能失調(diào),水谷不化,以致肥胖;二是體內(nèi)氣血津液的運(yùn)行與輸布有賴(lài)于肝氣的條達(dá),如果肝疏泄功能失司,則氣血津液運(yùn)行障礙,輸布不暢,則氣滯血瘀,同時(shí)內(nèi)生痰飲,痰瘀互結(jié),造成肥胖。由上可知,對(duì)于肝脾不疏導(dǎo)致的單純性肥胖患者,多選用疏肝解郁之品,如柴胡、陳皮、郁金等,同時(shí)配伍健脾理氣、活血化瘀之品,如白術(shù)、當(dāng)歸、桃仁等,治以疏肝健脾、行氣活血之法,使氣血津液運(yùn)行無(wú)礙,膏脂消除。因此,治肥當(dāng)需治肝,肝脾同治,拓展了臨床治療單純性肥胖的思路。

1.3 從腎論治 劉湛[14]認(rèn)為肥胖之本為脾腎虛弱,以水濕痰濁較為常見(jiàn),其采用溫陽(yáng)補(bǔ)腎、利濕化飲之法,自擬溫陽(yáng)通利飲(組方:附片30 g,黃芪、大腹皮、茯苓、澤瀉各15 g,厚樸、干姜、桂枝、白術(shù)各10 g,甘草片6 g)治療單純性肥胖患者,取得良好的療效。孫怡婕等[15]認(rèn)為肥胖病機(jī)是腎元虧虛,痰瘀阻滯,熱結(jié)在里,以補(bǔ)腎固元、化痰祛瘀兼泄熱為基本治法,將84例單純性肥胖患者分為兩組,治療組在常規(guī)運(yùn)動(dòng)和飲食的基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬消脂方(組方:淫羊藿、枳實(shí)、決明子、荷葉、知母、絞股藍(lán)各15 g,柴胡、黃芩片、清半夏、白芍、川芎各9 g,大黃6 g),對(duì)照組服用荷丹片治療,結(jié)果顯示治療組在減重、降血脂、降餐后血糖水平方面效果優(yōu)于對(duì)照組。

?傅青主女科?曰:“脾胃之氣雖充于脾胃之中,實(shí)生于兩腎之內(nèi)?！比裟I氣虛弱,氣化失職,水液集聚于體內(nèi)而生水濕、痰飲等,蘊(yùn)成肥胖;或腎陽(yáng)不足,難以溫煦推動(dòng)脾陽(yáng),造成脾腎陽(yáng)虛,脾運(yùn)化不及則膏脂堆積。治腎多從溫補(bǔ)脾腎出發(fā),寓“益火補(bǔ)土”之法,故選取黃芪、肉桂等溫補(bǔ)之品補(bǔ)脾益腎,肥胖證候復(fù)雜,若因本虛而致標(biāo)實(shí),痰濕、血瘀久留不祛,則佐以半夏、川芎等祛濕化瘀之品,若因痰、瘀等病理產(chǎn)物化熱,則佐以清熱藥內(nèi)泄熱結(jié)?？傊?從腎論治強(qiáng)調(diào)扶正固本,消除病理產(chǎn)物,醫(yī)家應(yīng)依據(jù)患者病情和標(biāo)本虛實(shí)情況酌情配伍治療。

由上可知,單純性肥胖的內(nèi)治多從脾虛濕盛、肝郁氣滯、脾腎陽(yáng)虛等方面論治,多因痰濁和水濕蘊(yùn)于機(jī)體而致,以疏肝健脾、化痰祛濕、補(bǔ)腎益氣為治則,臨床常用自擬方或經(jīng)典方化裁治療,常用中藥主要有利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥、活血藥、理氣藥等,運(yùn)用頻次較多的有茯苓、白術(shù)、黃芪、半夏等藥。單純性肥胖不是單一臟腑病變,沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型,因其責(zé)之于脾、肝、腎三臟,在內(nèi)治時(shí)不能只針對(duì)單一臟腑,而要健脾、調(diào)肝、溫腎相互協(xié)調(diào),消補(bǔ)并用,標(biāo)本兼治。

2 中醫(yī)外治法

2.1 針刺治療

(1)體針 體針是應(yīng)用較為廣泛的針刺方法,其從整體出發(fā),調(diào)和氣血陰陽(yáng)。林卓鵬等[16]運(yùn)用傳統(tǒng)針刺聯(lián)合拔罐和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方式治療60例單純性肥胖患者,觀察組選用體針(取穴:曲池、支溝、內(nèi)庭、豐隆、上巨虛)和腹罐治療,對(duì)照組采取腹罐治療,結(jié)果顯示觀察組總有效率(96.67%)高于對(duì)照組(73.33%)。張永艷等[17]運(yùn)用靳三針治療60例單純性肥胖患者,治療組在對(duì)照組常規(guī)運(yùn)動(dòng)飲食基礎(chǔ)上給予靳三針治療,結(jié)果顯示靳三針組內(nèi)臟體脂率、脂肪面積和含量下降率均優(yōu)于對(duì)照組。

(2)電針 電針是在傳統(tǒng)針刺上給予與機(jī)體生物電相近的電流進(jìn)行治療的一種方法。針電結(jié)合可加強(qiáng)對(duì)穴位的刺激,增強(qiáng)療效。鄭錚錚等[18]在研究中納入60例單純性肥胖患者,治療組采取電針(主穴:中脘、下脘、氣海、關(guān)元、阿是穴等,配穴:依據(jù)不同證型取不同配穴)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方法,對(duì)照組僅采用營(yíng)養(yǎng)干預(yù),結(jié)果顯示電針組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組。

(3)溫針 溫針是利用針刺和溫灸的方式刺激和溫熨穴位的一種方法,可溫補(bǔ)陽(yáng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),行氣和血。況彥德等[19]應(yīng)用溫針灸、拔罐聯(lián)合生酮飲食的方法治療40例單純性肥胖患者,對(duì)照組僅采取生酮飲食,結(jié)果顯示溫針灸組總有效率高于對(duì)照組。陳麒陽(yáng)[20]采用溫針灸治療痰濕內(nèi)阻型單純性肥胖患者,結(jié)果顯示溫針灸可降低患者皮下脂肪厚度和內(nèi)臟脂肪交叉區(qū)指數(shù)。針刺主要通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制相關(guān)神經(jīng)中樞以降低食欲和瘦素水平,達(dá)到減脂減重的目的[21]。其中針刺促進(jìn)脂質(zhì)代謝的機(jī)制是調(diào)控脂肪細(xì)胞的形態(tài)大小、分化凋亡和分泌功能[22]。

綜上所述,治療單純性肥胖的針刺方法有體針、電針、溫針等。?素問(wèn)·奇病論?曰:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也?！贬槾摊煼ㄒ曰瘽?、健脾、祛痰為主要治則,選取脾、胃和大腸經(jīng)的穴位減脂減重,如中脘與水道相伍清利濕熱,中脘與天樞相配健脾理氣,關(guān)元與氣海相配補(bǔ)中益氣。

2.2 穴位埋線 穴位埋線是以羊腸線置入穴位內(nèi)的方式持續(xù)刺激穴位,作用持久,從整體調(diào)護(hù)機(jī)體。閆兵等[23]對(duì)比穴位埋線和傳統(tǒng)針刺治療單純性肥胖患者的療效,結(jié)果顯示兩組患者各項(xiàng)肥胖指征均得到改善,穴位埋線組BMI和腰圍減少程度均優(yōu)于針刺組,且對(duì)血脂的改善水平更強(qiáng)。陳婷等[24]以超聲技術(shù)為引導(dǎo),比較深層(肌肉淺層)穴位埋線和淺層(脂肪淺層)穴位埋線治療單純性肥胖患者的臨床療效,結(jié)果顯示穴位深層埋線較淺層埋線的減重效果更好。王玉琳等[25]采用夾脊穴穴位埋線治療單純性肥胖患者,總有效率為82.5%。黃偉等[26]研究證實(shí)穴位埋線能改善單純性肥胖患者的胰島素抵抗,調(diào)節(jié)血糖水平。穴位埋線治療肥胖的主要機(jī)制是以炎治炎,即通過(guò)抗炎或促炎促進(jìn)免疫吞噬功能,改善肥胖的低炎癥狀態(tài)[27]。研究表明,穴位埋線通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng),調(diào)控腸道菌群,調(diào)節(jié)機(jī)體瘦素水平治療單純性肥胖[28]。

除常規(guī)埋線和取穴方式外,目前利用超聲影像等技術(shù)創(chuàng)新埋線方式,或選取臟腑夾脊穴等新方式,取穴少且方便,同時(shí)減少患者不適感,以達(dá)到標(biāo)本兼治、整體調(diào)護(hù)的目的?？傊?穴位埋線在原有基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新,為單純性肥胖的臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究提供了新思路。

2.3 拔罐療法 拔罐是中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法之一,利用加熱、抽氣等方式在罐內(nèi)形成局部負(fù)壓,擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管,以達(dá)到祛除病灶、調(diào)理機(jī)體的目的。王妮等[29]運(yùn)用五行能量拔罐法治療386例單純性肥胖患者,臨床總有效率為97.93%。江丹娜等[30]納入78例單純性肥胖患者,治療組運(yùn)用拔罐(沿脾經(jīng)、胃經(jīng)取穴)聯(lián)合中藥復(fù)方治療,對(duì)照組僅給予中藥復(fù)方治療,結(jié)果顯示治療組臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。拔罐能夠加快局部循環(huán),改善免疫功能。研究表明,拔罐通過(guò)降低促炎因子如瘦素、內(nèi)脂素、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平以抑制與肥胖有關(guān)的通路,進(jìn)而降低體質(zhì)量[31]。

綜上所述,拔罐多取腹部腧穴,各穴配合,依據(jù)近部選穴原則,以補(bǔ)脾瀉胃、升清降濁為治法,調(diào)理臟腑氣血,改善體質(zhì)。

3 內(nèi)外合治

王裕芳等[32]認(rèn)為肥胖由脾虛濕盛而致,故以健脾祛濕化痰為治則,治療組應(yīng)用參苓白術(shù)散聯(lián)合穴位埋線治療,對(duì)照組僅給予有氧運(yùn)動(dòng)、控制飲食和服用二甲雙胍治療,結(jié)果顯示治療組總有效率、中醫(yī)證候積分、各項(xiàng)血清及血脂水平均優(yōu)于對(duì)照組。孫妍等[33]將102名單純性肥胖患者分為3組,觀察組運(yùn)用自擬益氣固本方(組方:澤瀉、荷葉、枸杞子、川芎、佩蘭、桑椹、丹參各10 g,黃芪、決明子、山藥各30 g,荔枝核12 g)聯(lián)合耳穴貼壓(取穴:皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、脾、交感、三焦,便秘者輔以便秘點(diǎn),食欲亢進(jìn)者輔以大腸、神門(mén)等)治療,對(duì)照A、B組分別予以自擬益氣固本方和耳穴貼壓治療,結(jié)果顯示觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照A、B組,且對(duì)肥胖癥狀、糖脂代謝水平和血清水平的改善更優(yōu)。

由上可知,醫(yī)家從健脾祛濕出發(fā)內(nèi)外合治,臨床效果顯著。單純性肥胖是多種因素長(zhǎng)期作用而導(dǎo)致的,通過(guò)中藥復(fù)方內(nèi)服和中醫(yī)外治療法相互配合,各取所長(zhǎng),協(xié)同增效,降低不良反應(yīng),達(dá)到標(biāo)本兼治的目的,為臨床治療該病提供新思路。

4 小結(jié)與展望

4.1 整體辨證,療效顯著 中醫(yī)藥從整體治療疾病,調(diào)理體質(zhì),不僅減脂減重,同時(shí)還能改善患者血脂、血糖水平等,緩解食少納差、四肢困重等癥狀。目前,單純性肥胖的治療多從脾、肝、腎論治,涉及痰濕、血瘀、氣郁等,其相互聯(lián)系,互為因果。醫(yī)家認(rèn)為脾虛濕阻是單純性肥胖的總病機(jī),以健脾祛濕化痰為基本治則,依據(jù)患者不同情況兼以補(bǔ)腎、疏肝、和胃、活血之法,選用并創(chuàng)新內(nèi)服方劑,外用傳統(tǒng)針刺、穴位埋線、拔罐及綜合治療等方式,溫和安全,不良反應(yīng)小。

4.2 改進(jìn)不足,深入研究 不足之處有以下幾個(gè)方面:①現(xiàn)今仍以BMI、腰圍、腰臀比等作為觀察指標(biāo),對(duì)中醫(yī)療效的評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。②組方選藥及外治選穴多依據(jù)名家經(jīng)驗(yàn),對(duì)方劑和針灸治療的作用機(jī)制仍缺乏更深層次的探討。③臨床研究和觀察中缺乏大樣本病例,尚無(wú)確切統(tǒng)一的治療方案。今后仍需確立統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);對(duì)內(nèi)治、外治和聯(lián)合療法的作用機(jī)制及其相關(guān)靶點(diǎn)和通路進(jìn)行更深入的研究;對(duì)外治法的操作手法及治療時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)仍需規(guī)范;開(kāi)展大樣本的臨床觀察,完善單純性肥胖的治療方案,利用統(tǒng)計(jì)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和循證研究,以期尋找更客觀和更高級(jí)別的證據(jù)。

4.3 預(yù)防調(diào)護(hù),積極防治 單純性肥胖及其并發(fā)癥的發(fā)病率逐年升高,有效治療單純性肥胖能較大程度減輕疾病對(duì)患者身體、情緒和生活質(zhì)量的影響,有利于降低其并發(fā)癥的發(fā)病率,緩解社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力。除中醫(yī)藥治療外,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)注重健康知識(shí)的宣教,讓更多的人認(rèn)識(shí)到肥胖對(duì)機(jī)體的傷害;囑患者注重身體運(yùn)動(dòng)與鍛煉,合理飲食,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,降低肥胖癥的增長(zhǎng)率。