黃子艷,鄒 盛,吳佳麗,王萬春

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

糖尿病足具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點,如治療不及時或治療不當(dāng)可能會引發(fā)截肢的不良結(jié)局。伴隨現(xiàn)代人們生活方式的改變,糖尿病足患者的數(shù)量呈現(xiàn)逐年增長趨勢[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多采取介入治療、血管重建、創(chuàng)面敷料外用、負壓創(chuàng)面治療、截肢等方法[2],但療效參差不齊,且病程較長,難以達到滿意的療效。中醫(yī)藥治療糖尿病足源遠流長,有其獨特優(yōu)勢。該文對中醫(yī)藥治療糖尿病足的病因病機、內(nèi)外治法等研究進展進行綜述。

1 病因病機

1.1 古代醫(yī)家對本病的認(rèn)識 ?諸病源候論?曰:“消渴者久不治則經(jīng)絡(luò)壅澀,留于肌肉,變?yōu)榘b疽?！碧岢霭b疽由消渴發(fā)展而來。巢元方在本書中總結(jié)外感寒邪、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)均是致病因素,五臟不和、陰陽失衡及營衛(wèi)不和、經(jīng)絡(luò)氣血壅滯為病機。?增訂治疔匯要?指出:“其或修甲受傷及咬傷、軋傷所致?！北硎就鈦韨σ彩翘悄虿∽愕陌l(fā)病原因。?醫(yī)宗金鑒?記載:“由膏粱藥酒及房術(shù)丹石熱藥,以致陽精煽惑,淫火猖狂,蘊蓄于臟腑,消灼陰液而成。”指出腎臟虛損,氣竭精傷,內(nèi)生燥熱火毒,消陰爍臟,發(fā)為脫疽。綜上可知,古代醫(yī)家認(rèn)為本病病機的關(guān)鍵是腎虛、氣陰虧虛、津虧燥熱導(dǎo)致氣血瘀滯而發(fā)脫疽;病因分為內(nèi)、外因,內(nèi)因為情志內(nèi)傷,外因為感受寒邪、飲食不節(jié)、外傷、房勞等。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對本病的認(rèn)識 奚九一認(rèn)為消渴病久損耗氣陰,肌肉、經(jīng)脈、筋骨失去濡養(yǎng),內(nèi)生濕熱,邪毒阻滯脈道,腐化為疽[3-4]。王軍認(rèn)為糖尿病足患者脾腎虧虛,氣血不足,致臟腑失調(diào),外受濕熱火毒,正虛不能抗邪,毒聚肉腐,發(fā)為脫疽、爛疔及壞死性筋膜炎[5]。岳仁宋提出糖尿病足的病機為糖毒致?lián)p,濕熱壅滯,血腐肉敗,認(rèn)為糖毒是本病主要的致病因素,濕、毒、瘀可出現(xiàn)在整個病程中[6]。龐國明指出氣血陰陽虧虛為糖尿病足發(fā)病之本,濕瘀、熱毒為標(biāo)[7]。亓魯光認(rèn)為消渴致氣血陰陽虧損,下肢失養(yǎng),正虛易生有形實邪,痹阻脈絡(luò),發(fā)為脫疽[8-9]。總之,現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病病因主要為濕、瘀、虛、毒,病機為虛實夾雜,氣血陰陽虧虛與濕瘀、熱毒兼夾為病。

2 內(nèi)治法

2.1 辨證論治 龐國明強調(diào)糖尿病足的辨治要分清標(biāo)本主次,注重整體、局部辨證結(jié)合,辨證為濕熱毒蘊、筋腐肉爛證,熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證,氣血兩虛、絡(luò)脈瘀阻證,肝腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)證,脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證[7]。崔公讓根據(jù)糖尿病足臨床表現(xiàn)辨證分為陰寒血瘀證和濕熱血瘀證,分別運用通脈活血湯加減和四妙勇安湯加減治療,取得較好的效果[10]。謝春光教授認(rèn)為糖尿病足早期多為陽虛寒凝、瘀阻脈絡(luò),采用糖痛外洗方干預(yù)療效較好[11]。馮海霞等[12]運用陽和湯聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足(氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證),總有效率為90%。雖然上述專家的方藥治法各異,但總結(jié)后多為補氣血、活血、祛瘀、祛濕,與上文濕、瘀、虛的病因病機相對應(yīng),體現(xiàn)了運用辨證論治思想治療糖尿病足療效較好。

2.2 分期治療 各醫(yī)家依據(jù)邪正盛衰的分期治療,以祛邪或扶正為治療基礎(chǔ),運用消法或補法治療。奚九一提出“分期辨證、祛邪為先”的治療原則,指出壞疽的急性發(fā)作期本質(zhì)為真熱假寒,清脈祛邪是關(guān)鍵,方用七花消炎顆粒、胡黃連解毒顆粒;慢性缺血期、急性緩解期宜活血化瘀,方用當(dāng)歸四逆湯、大黃蟲丸[3]。王炳南依據(jù)糖尿病足邪正盛衰、氣血榮損的發(fā)展過程分為早、中、晚3期,主張在固護正氣的基礎(chǔ)上治療糖尿病足,認(rèn)為早期為氣虛寒凝血瘀,治以消法溫經(jīng)活血,選方黃芪桂枝五味湯合丹參通脈湯;中期由早期失治誤治致寒瘀不化,痰濕火毒下注,正虛毒盛,此期用補托法,方用托里消毒散合四妙勇安湯加減內(nèi)服補氣血、托毒;后期邪祛正虛,方用四妙勇安湯清熱生津,益氣血之源,加八珍湯補氣血陰陽,促進創(chuàng)面愈合[13]。亦有醫(yī)家依據(jù)瘡面顏色分期治療,闕華發(fā)[14]在“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論基礎(chǔ)上,根據(jù)糖尿病足潰瘍基底顏色分為黑、黃、紅、粉4期,黑期主要祛腐,黃期清熱祛濕,紅期、粉期益氣活血生肌,治療后,463例患者中有305例痊愈,痊愈率65.87%,總有效率為91.58%。王萬春治療糖尿病足早期以健脾活血為主,以桃紅四物湯為主方;中期以健脾、解毒、化濕為主,常用四妙勇安湯;后期多用溫陽藥補脾腎[15]。朱曉男根據(jù)糖尿病足起病急緩、紅腫或紫暗、破潰流膿或筋骨腐肉難化分為急性期和緩解期,急性期以糖足方清熱解毒,緩解期注重清腐,以糖足方為底方加大量益氣之藥透邪托毒[16]。

3 外治法

?醫(yī)學(xué)源流論?云:“外科之法,最重外治?！敝嗅t(yī)外治法在糖尿病足治療中有重要地位,具有操作簡便、療效可觀等優(yōu)點。中醫(yī)藥治療糖尿病足外治方法較多,包括外科清創(chuàng)、中藥熏洗、中藥足浴、中藥外敷、拖線療法、針灸推拿和穴位注射等。

3.1 外科清創(chuàng) ?醫(yī)宗金鑒?曰:“腐肉不去,新肉不生。”中醫(yī)外科清創(chuàng)治療糖尿病足多用蠶食清創(chuàng)法,蠶食清創(chuàng)法是自瘡面由外向內(nèi)、少量多次地祛除壞死組織的一種方法,可有效清除腐肉,改善局部循環(huán),為創(chuàng)面修復(fù)提供良好的基礎(chǔ)[17]。趙寒秋等[18]運用蠶食清創(chuàng)法銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍患者,證明運用蠶食清創(chuàng)法可有效抑制細菌增殖,減少換藥次數(shù),縮短創(chuàng)面愈合時間。

3.2 中藥熏洗 中藥熏洗可使藥物直接接觸患處發(fā)揮療效,清除創(chuàng)面分泌物,改善微循環(huán),能有效調(diào)節(jié)炎癥因子、生長因子水平,改善動脈血流動力學(xué)指標(biāo),減輕局部炎性反應(yīng),促進血管和上皮組織生成,進而促進瘡面愈合[19-20]。中藥熏洗多選用活血化瘀、通絡(luò)散寒功效的藥物,如桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、附子、桂枝、透骨草、花椒等,對瘀血、寒濕等病因?qū)е碌奶悄虿∽阌辛己玫男Ч鸞19,21-24]。索芳芳等[25]采用自擬溫經(jīng)通絡(luò)熏洗方治療老年糖尿病足潰瘍患者,可顯著減輕潰瘍病灶炎性反應(yīng),降低白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,增加血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)含量,減輕病灶炎性反應(yīng),促進病灶痊愈。

3.3 中藥足浴 中藥足浴是指利用持續(xù)的較高水溫刺激足部血管擴張,加速藥物滲透,直達病灶,改善血運和神經(jīng)功能。研究發(fā)現(xiàn),中藥足浴用于糖尿病足周圍神經(jīng)病變患者時,在改善肱踝指數(shù)、提高視覺模擬評分法(VAS)評分方面效果較好[25-27]。樊曉紅[28]采用桃紅四物湯聯(lián)合足底穴位按摩治療糖尿病足,每日1次,每次30 min,治療后患者的肱踝指數(shù)明顯升高,局部癥狀得到明顯改善。中藥足浴與中藥熏洗作用相似,但中藥足浴水溫更低,適用于足部感覺障礙明顯者,能避免發(fā)生燙傷。

3.4 中藥外敷 中藥外敷是將藥物做成不同劑型后貼敷穴位或創(chuàng)面的方法,藥物可透過皮膚直達病所。散劑和油膏均具有解毒生肌的作用,在藥物組成上,前者以解毒活血藥為主,后者以活血生肌藥為主[29]。散劑應(yīng)用于瘡面紅腫、有滲出者,膏劑用于局部滲液不多者。箍圍藥和濕敷可有效消除紅腫[30-31],箍圍藥還可局限瘡形[32]。

(1)散劑 散劑又稱粉劑、摻藥,是將藥物研磨成粉后直接摻于患處,具有散毒消腫、提膿祛腐、生肌收口、定痛止血等作用,多用于糖尿病足潰瘍創(chuàng)面紅腫及有滲出、腐肉者。徐洪濤等[32]研究發(fā)現(xiàn)神效生肌散能促進糖尿病足潰瘍愈合。周創(chuàng)業(yè)等[33]從細胞因子水平證實神效生肌散可提高血清bFGF、VEGF含量,促進瘡面修復(fù)。

(2)油膏 油膏是將中藥與麻油、黃蠟、白蠟或凡士林等油劑煎熬成膏的制劑,可促進創(chuàng)面愈合[34]。陳誠等[29]使用生肌玉紅膏治療糖尿病足潰瘍患者,總有效率為92.16%。謝佳楠等[35]外用象皮生肌膏治療糖尿病足潰瘍,總有效率為90.24%。李可可等[36]運用油調(diào)膏外敷治療濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍,可明顯縮短局部紅腫消退時間,且安全性較高。

(3)箍圍藥 箍圍藥是指將藥粉環(huán)敷在腫脹部位,可借藥粉作用箍聚瘡毒,局限瘡形。王彬等[30]采用八味箍圍膏治療濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍患者,治療后可顯著縮小瘡面面積,明顯改善瘡面色澤、瘡周色澤和腫勢,且不良反應(yīng)小。孟艷嬌等[37]采用清熱解毒箍圍法治療熱毒壅盛型2級B期感染性糖尿病足潰瘍患者,可有效縮小紅腫范圍,縮短紅腫消退時間,促進潰瘍愈合。王婉瑩等[38]認(rèn)為箍圍藥紅腫消酊可能通過增加血漿殺菌/通透性增加蛋白、消退素D1的含量,起到抗炎消腫的作用,促進瘡面愈合。箍圍藥多用清熱解毒、活血消腫的藥物,主要針對濕熱毒盛型糖尿病足創(chuàng)面,對改善潰瘍局部紅腫、化膿、糜爛等癥狀效果較好。

(4)濕敷 濕敷多采用清熱類藥物,可消除瘡面紅腫,改善局部炎癥。類瑋瑋[31]采用紫丹紗條外敷治療糖尿病足,發(fā)現(xiàn)能促進瘡面紅腫消退和愈合,總有效率為100%。朱艷[39]運用復(fù)方黃柏液紗外敷治療糖尿病患者足感染,發(fā)現(xiàn)能有效降低C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6、降鈣素原(PCT)水平,改善創(chuàng)周紅腫,減少創(chuàng)周皮疹發(fā)生率。

3.5 拖線療法 脫線療法主要運用于有竇道及腐肉的瘡面[40]。拖線療法只需在患處做一微小切口,創(chuàng)傷小,有效保持皮膚完整性,相對手術(shù)切除,操作更簡單,愈后瘢痕更小。向寰宇等[40]以拖線療法為主治療糖尿病性足壞疽患者,每日用1∶5 000呋喃西林溶液清洗創(chuàng)面后,將提膿祛腐藥物均勻摻于醫(yī)用絲線上來回拖拉,最后置于竇道中,排完膿腐后拆除拖線,外用棉墊加壓,治療兩個月后,總有效率為95.83%。

3.6 針灸、推拿 針灸治療糖尿病足主要從胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)上選取具有活血、通痹、祛濕效果的穴位,同時注重近部取穴,如解溪、太溪、太沖等穴位。推拿采用瀉法循經(jīng)推拿,祛瘀活血效果良好;針灸、推拿可改善糖尿病足患者下肢血運和感覺。王曾敏等[41]觀察針灸八風(fēng)、俠溪、解溪、太溪、太沖、昆侖、陰陵泉、申脈、三陰交、足三里等穴聯(lián)合常規(guī)藥物治療糖尿病足患者,可影響血清IGF-1、bFGF、VEGF表達,促進潰瘍愈合。俞年塘等[42]在基礎(chǔ)治療上采用艾灸配合推拿治療早期糖尿病足患者,能有效改善踝肱指數(shù)和足部感覺。

3.7 穴位注射 穴位注射是在穴位注入藥物的治療方法,結(jié)合了針灸和藥物的功效。治療糖尿病足選穴主要為足三里,此穴可治療下肢痹痛,注射藥物通常用維生素B1,改善糖尿病足患者下肢麻木癥狀效果突出[43-44]。曹文艷等[44]發(fā)現(xiàn)足三里穴位注射聯(lián)合穴位按摩治療糖尿病足比單獨穴位按摩能更有效改善患肢神經(jīng)癥狀。宋宏文等[45]通過在0級糖尿病足患者解溪穴注射維生素B1,發(fā)現(xiàn)該法可以調(diào)節(jié)血清6酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)、血栓素B2(TXB2)含量,促進患肢血液循環(huán)和神經(jīng)功能恢復(fù)。

4 小結(jié)

糖尿病足的病機關(guān)鍵是氣血陰陽虧虛,兼夾濕瘀、熱毒,與肝、腎、脾、胃等臟腑功能密切相關(guān)。內(nèi)治多從氣血陰陽、臟腑論治,注重調(diào)補臟腑氣血,兼活血化瘀、解毒化濕,同時考慮糖尿病足潰瘍的發(fā)展過程,亦可根據(jù)瘡面辨證分期論治。臨床采用中藥足浴或中藥熏洗治療0級糖尿病足和潰瘍早期,隨著病程的發(fā)展和瘡面的變化,采用散劑、油劑、箍圍藥等不同劑型和功效的外用藥作用于瘡面,促進瘡面愈合。

目前雖有大量關(guān)于糖尿病足的臨床療效研究,但尚無統(tǒng)一的辨證分類及療效標(biāo)準(zhǔn),同時缺乏大樣本、多中心的研究文獻,且隨訪周期不長,文獻循證等級不高等;在中藥熏洗與足浴的文獻中,絕大部分為治療糖尿病足0級的報道,對潰瘍期研究的文獻較少,筆者認(rèn)為加強中藥熏洗與足浴對糖尿病足潰瘍期的探索有一定的應(yīng)用價值。目前關(guān)于糖尿病足發(fā)病機制的研究文獻報道也相對較少,研究不透徹,尚有廣闊的發(fā)展空間;同類型外用藥物間的比較研究較少,藥理學(xué)證據(jù)不夠,對單味藥物成分及藥理學(xué)研究文獻雖然較多但不全面,缺乏對藥對和以方劑為整體的藥理學(xué)研究,中藥復(fù)方作用機制不明確。關(guān)于民族醫(yī)藥治療糖尿病足的文獻也較少,仍需進一步開發(fā)和研究。中醫(yī)藥治療糖尿病足發(fā)展前景巨大,挖掘其潛力依賴于規(guī)范化的臨床實踐評價系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗設(shè)計和基礎(chǔ)研究、高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)及多中心、多學(xué)科的聯(lián)合研究。