張琳，梁棟富，陳旭軍

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350100；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院針灸科，福建 福州350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院針灸科，福建 福州 350004）

0 引言

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）在我國的發(fā)病率約為2‰-3‰[1]，是一種自身免疫介導(dǎo)的，具有強(qiáng)遺傳易感性的炎癥性關(guān)節(jié)炎[2]。該病在早期主要表現(xiàn)為骶髂疼痛，到后期則會(huì)逐漸出現(xiàn)骨融合、新骨形成，病人常常伴隨長期慢性疼痛、活動(dòng)能力下降等癥狀[3]。AS尚無治愈手段，治療以非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥等控制疼痛為主。使用生物抑制劑可以有效延緩脊柱結(jié)構(gòu)改變，但可能增加感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4,5]，且此類藥物價(jià)格高昂，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。

陳旭軍主任醫(yī)師師從梁棟富主任醫(yī)師和吳炳煌教授等資深針灸專家，是全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人之一，在針灸臨床鉆研20余載，治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸拜入陳師門下，對(duì)此頗有感悟，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)并附病案一則。

1 病因病機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎在祖國醫(yī)學(xué)中隸屬“竹節(jié)風(fēng)”、“大僂”等范疇，發(fā)病多與先天稟賦不足相關(guān)[6]。本病尚無統(tǒng)一分型，有研究[7,8]指出腎虛督寒型屬于臨床常見證型之一，常以腰背冷痛、形寒肢冷、少氣乏力、轉(zhuǎn)體受限等為主要表現(xiàn)。陳師認(rèn)為此類患者由于先天稟賦不足，腎精化髓無能，無以充養(yǎng)筋骨，則骨不堅(jiān)筋節(jié)不用，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)體受限；腎虛督寒，溫煦功能減退，氣血不充，故見形寒肢冷、少氣乏力；而素體陽氣虛弱，無法濡養(yǎng)氣血，加之寒邪侵體，氣血凝滯，脈道不暢，故見腰背疼痛；陽氣虛衰，無以化生衛(wèi)氣，衛(wèi)氣開闔汗孔功能失司，衛(wèi)外不固，易受寒邪侵襲，進(jìn)一步耗損陽氣，加重病情。陳師認(rèn)為此病的病位在骨，與腎、督密切相關(guān)，病因病機(jī)可概括為腎虛督寒，寒氣從之，因而治療本病時(shí)需重視腎督、溫陽健骨，輔以顧護(hù)衛(wèi)外，以達(dá)到標(biāo)本同治的目的。

2 治療方案

2.1 經(jīng)穴選擇，重視腎督

臨床治療強(qiáng)直性脊柱炎以督脈、膀胱經(jīng)的經(jīng)穴為主[9]。督脈循行部位與脊柱重合，是以“病隨經(jīng)所在”；而《難經(jīng)》中提到督脈病表現(xiàn)為“脊強(qiáng)而厥”，可見強(qiáng)直性脊柱炎與督脈關(guān)系密切，故選穴以督脈為主?！白闾柊螂字}……是動(dòng)則病……脊痛腰似折……”，指出腰背疼痛也屬于膀胱經(jīng)病，且其背俞穴為五臟六腑經(jīng)氣之薈聚，包含八會(huì)穴之一的“骨會(huì)”大杼，能夠調(diào)臟腑、筋骨功能。督脈總督一身之陽，“并于脊里”；足太陽膀胱經(jīng)是陽經(jīng)之最，別稱“巨陽”，“夾脊抵腰中”。兩經(jīng)與脊柱密切相連，陽氣互通，合用能夠溫補(bǔ)陽氣，通督強(qiáng)骨。

陳師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合病因病機(jī)，擬治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的主穴為：腰陽關(guān)、命門、大椎、大杼。前三穴均為督脈陽氣最盛之穴，通補(bǔ)陽氣亦有其強(qiáng)項(xiàng)[10]：腰陽關(guān)強(qiáng)于祛腰腿之寒，命門偏補(bǔ)腎陽，而大椎善于解表散寒。腰陽關(guān)橫平髂脊，又名脊陽關(guān)，是督脈經(jīng)氣出入的部位，還是腰部運(yùn)動(dòng)的機(jī)關(guān)，協(xié)調(diào)腰部和下肢運(yùn)動(dòng)，具有強(qiáng)腰補(bǔ)脊，補(bǔ)陽通督之功效；命門是元?dú)獾母荆侨砭珰鈪R聚之處，此穴具有益精補(bǔ)腎溫陽之功，《醫(yī)宗金鑒》中也有關(guān)于命門穴主治腎虛腰疼的記載；大椎是手足三陽與督脈相會(huì)之處，還是一身陽氣出入的穴位，在內(nèi)可通行督脈，壯全身之陽氣，于外可祛風(fēng)散寒，固衛(wèi)安營?！啊箬獭使侵畾?，皆會(huì)于此?！贝箬淌前藭?huì)穴中的“骨會(huì)”，骨的精氣匯聚于此，具有強(qiáng)筋健骨的功效；大杼隸屬于膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)與腎相表里，又與脊柱毗鄰，體現(xiàn)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”。以上四穴配伍溝通上下，直指病所，共奏溫腎壯陽、通督強(qiáng)骨之功。

2.2 重視灸法，督脈排刺

《扁鵲心書》中記載艾灸為扶陽三大法中的第一大法。隔姜灸將灸法與生姜相結(jié)合，臨床常用于陽虛寒凝類病證[11]，其中艾灸具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫的功效，生姜性辛，能散能行，輔助艾絨的溫?zé)嶂畾馍⑿校男巴獬?。陳師選用主方2穴進(jìn)行隔姜灸，壯數(shù)隨證加減，灸時(shí)最長可達(dá)2時(shí)余，這是因?yàn)殛悗熣J(rèn)為久病纏身，陽氣為之耗損，寒邪侵體難以抵御，常規(guī)的灸量已無法有效恢復(fù)、補(bǔ)充其耗損之陽，對(duì)這類患者應(yīng)保證灸量足夠，才能助陽御邪。南宋大醫(yī)竇材也曾說若灸量不足，“祛小疾則愈，駐命根則難”[12]。運(yùn)用隔姜灸的同時(shí)，其余穴位亦針刺之。隔姜灸操作：選取5cm×5cm左右大小的老姜，切成2cm-2.5cm厚的姜片兩個(gè)，在中間穿刺數(shù)孔，并制作數(shù)個(gè)直徑3cm-4cm、高約4cm艾炷，將其放在姜片上點(diǎn)燃，將兩個(gè)姜片分別放置在大椎、腰陽關(guān)穴，其余主穴采用常規(guī)針刺，艾灸壯數(shù)隨證加減。

排刺法是一種密集而排列成行的針刺方法，具有刺激量大、針感強(qiáng)的特點(diǎn)，能夠很好地起到疏通經(jīng)絡(luò)、引邪外出、緩解疼痛的作用[13]。陳師認(rèn)為，此病的病機(jī)雖為腎督虛寒，但亦不可忽視“瘀而作痛”。由于此病病程長，呈慢性進(jìn)展趨勢，因而病邪襲體后不僅會(huì)消耗本就有缺損的精氣，還會(huì)因?yàn)榻?jīng)氣運(yùn)行無力而聚集在經(jīng)絡(luò)中，導(dǎo)致經(jīng)氣運(yùn)行晦澀、不暢。在治療時(shí)選用排刺法，能夠引導(dǎo)經(jīng)氣循行，引邪外出，達(dá)到通則不痛的效果。督脈排刺操作：第七頸椎棘突下至第5腰椎棘突下每一棘突下各直刺一針，進(jìn)針0.5-0.8寸。

陳師制定長期治療計(jì)劃時(shí)，常常采用隔姜灸與督脈排刺交替的方式，一是考慮到長時(shí)間運(yùn)用同種刺激手段、刺激同一部位易產(chǎn)生耐受；再則是灸時(shí)長，加之地處福建，氣候濕熱，連續(xù)使用易耗傷津液，患者容易出現(xiàn)口干、心煩等燥熱之象，扶陽不成反而可能加重病情。而排刺雖然具有刺激量大、針感強(qiáng)的特點(diǎn)，但由于針刺穴位較多，長期運(yùn)用可能引起患者的恐懼心理，影響療效。而兩種方法的側(cè)重有所不同，隔姜灸重于扶陽，督脈排刺重于通經(jīng)，亦可根據(jù)治療時(shí)節(jié)的不同改變治療方法的主次，體現(xiàn)“因人制宜、因地制宜、因時(shí)制宜”的治療原則。

2.3 顧護(hù)衛(wèi)外，重視經(jīng)筋、皮部

《靈樞·經(jīng)筋》中有關(guān)腎、膀胱、督脈的經(jīng)筋病記載如下：足少陰經(jīng)筋病“陽病者腰反折不能俯……”；足太陽經(jīng)筋病“脊反折……”；督脈之別“實(shí)則脊強(qiáng)”，由此可以看出腎、督、膀胱經(jīng)筋循行均與脊柱密不可分。經(jīng)筋分布于筋肉關(guān)節(jié)、貫穿脊柱，在體內(nèi)則聯(lián)系胸腹，而衛(wèi)氣循行于皮膚、肌肉之中、散于胸腹，兩者的分布之處高度重合，故而經(jīng)筋也依賴衛(wèi)氣的充養(yǎng)[14]。筋針療法[15]具有疏調(diào)經(jīng)筋、宣導(dǎo)衛(wèi)氣的作用，該法的治則為“以痛為腧”，淺刺皮下，針身直刺結(jié)節(jié)、貫穿“條索”，從而疏導(dǎo)氣機(jī)、疏散結(jié)節(jié)。筋針操作：根據(jù)觸及筋結(jié)的大小選用0.30-0.40mm粗細(xì)的針灸針，若觸及“條索物”則順著條索方向透刺，若觸及“結(jié)節(jié)物”則使針尖貫穿結(jié)節(jié)。

陳師認(rèn)為此病本在先天不足，標(biāo)在外邪侵襲，而皮部是防御外邪入侵人體的第一道門戶，“百病之始生也，必先于皮毛”，在治療時(shí)也不可忽視其作用。梅花針叩刺屬于淺刺，直接對(duì)皮部進(jìn)行刺激，具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血之功，在針灸治療結(jié)束后使用梅花針重叩督脈，一則加強(qiáng)通督脈經(jīng)氣之功，二則加強(qiáng)十二皮部御邪之能，手法強(qiáng)調(diào)從下至上順應(yīng)督脈循行方向重叩，體現(xiàn)補(bǔ)督強(qiáng)骨之功。梅花針操作：用砂紙磨平梅花針針尖后，以腰陽關(guān)至大椎穴的方向順督脈循行路線叩刺3-5遍，以皮膚潮紅為度。

3 典型病例

患者，女，58歲。主訴：骶髂疼痛10余年，加重1月余?，F(xiàn)病史：緣于10余年前無明顯誘因出現(xiàn)骶髂疼痛，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”。10余年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，期間規(guī)律口服西藥抗炎止痛、抑制免疫治療，骶髂疼痛仍持續(xù)緩慢加重。1月余前，因活動(dòng)減少后上述癥狀加重，無法直立行走，伴項(xiàng)背部疼痛，為求中醫(yī)針灸治療，故就診陳師門診。辰下：骶髂部疼痛伴活動(dòng)受限，與天氣變化、勞累相關(guān)，項(xiàng)背部疼痛，伴畏風(fēng)、畏寒，大便質(zhì)稀，日行4-5次，小便調(diào)。家族史：父系多名親屬有強(qiáng)直性脊柱炎病史。查體：脊柱生理屈度存在，因疼痛無法完成“4”字試驗(yàn)、腰椎活動(dòng)度測試，頸椎活動(dòng)度輕度受限，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)叩擊痛(+)，C7-T2橫突周圍、L2-L4周圍壓痛明顯。舌淡胖苔白潤，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。輔助檢查：骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊、毛糙。ESR：51mm/h，C反應(yīng)蛋白：10.98mmol/L。診斷：“中醫(yī)：大僂（腎虛督寒型）；西醫(yī)：強(qiáng)直性脊柱炎”。

2020年2月4日初診治療：①隔姜灸：大椎、腰陽關(guān)，灸時(shí)約90min；②針刺：命門、大杼、脾俞、胃俞、阿是穴，灸畢起針；③梅花針：針灸結(jié)束后，從下至上重叩督脈腰陽關(guān)至大椎穴3遍，皮膚潮紅為度。囑患者每周治療2次。

3月余來患者遵囑就診，上述癥狀時(shí)有反復(fù)，2020年5月27日復(fù)診時(shí)患者訴近期骶髂疼痛較治療前明顯改善，日行大便次數(shù)較前減少，但時(shí)有口干、心煩等癥狀，遂調(diào)整方案如下：①針刺：大椎、腰陽關(guān)、大杼、風(fēng)門、肺俞、阿是穴；②督脈排刺；③梅花針：同前。

2020年9月復(fù)診時(shí)，患者訴目前疼痛癥狀控制良好，且復(fù)查相關(guān)炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，自行減少藥量。至2021年1月患者停用所有西藥，單純依靠針灸治療改善癥狀。目前患者仍堅(jiān)持每周2次針灸治療，2022年4月13日復(fù)診時(shí)患者訴近期天氣驟變時(shí)骶髂僅有輕微疼痛，畏寒、怕風(fēng)等癥狀有所改善，大便次數(shù)較前減少，治療前后癥狀緩解明顯。查體：舌淡胖苔薄白脈細(xì)，復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)CT較前相仿，ESR、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，療效滿意。

按：本例患者為中老年女性，有相關(guān)家族病史，先天稟賦不足，發(fā)病時(shí)40余歲，腎精已逐漸虧虛，身體機(jī)能衰退，如《內(nèi)經(jīng)》中所言“年四十陰氣自半，而起居衰矣”。腎精虧虛，無法濡養(yǎng)氣血，氣血運(yùn)行不暢，腎陽虛弱，火不生土，則脾運(yùn)化功能失司，故見腹瀉，水谷精微化生衛(wèi)氣不能，衛(wèi)表無以為固。且肺為腎之母，肺主皮毛，有衛(wèi)外之能，腎病及肺，致肺衛(wèi)抵御外邪不能，易于感冒，發(fā)病時(shí)恰逢大寒時(shí)節(jié)，寒邪侵體，則見畏寒、畏風(fēng)，寒主收引，經(jīng)脈拘急，氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，不通則痛，故見腰骶部疼痛。寒邪凝滯，伏于經(jīng)脈，易受風(fēng)寒邪氣引動(dòng)，故疼痛與天氣變化息息相關(guān)。在治療時(shí)不僅需要通督強(qiáng)骨，溫陽補(bǔ)腎，更因重視顧護(hù)衛(wèi)外、補(bǔ)益肺脾，因而本案在主方的基礎(chǔ)上配以脾俞、胃俞、肺俞、風(fēng)門。脾胃俞是脾胃經(jīng)氣輸注于背部的腧穴，能夠協(xié)調(diào)脾胃運(yùn)化功能，改善腹瀉癥狀，運(yùn)化水谷精微而充養(yǎng)衛(wèi)氣。大寒為一年中最冷的時(shí)節(jié)，疾病受風(fēng)寒之邪誘發(fā)，運(yùn)用隔姜灸驅(qū)寒的同時(shí)，亦加上肺俞、風(fēng)門，增強(qiáng)祛風(fēng)散邪之功，并且加強(qiáng)肺臟的御邪能力，防止外邪入肺，導(dǎo)致感冒。

4 結(jié)語

陳旭軍主任醫(yī)師認(rèn)為此病為腎虛督寒、衛(wèi)外不固、寒邪侵體所致，病在骨、腎、督，病性以陽虛為主，在治療上應(yīng)重視腎督以治根，針灸結(jié)合以扶陽，重視灸量，溫陽而不傷陰，聯(lián)合督脈排刺協(xié)助經(jīng)期循行，重視經(jīng)筋、皮部以顧護(hù)衛(wèi)外，針灸結(jié)合共奏溫陽強(qiáng)骨，通督補(bǔ)腎之功。