汪欣，王子嫣，劉糧燁，許樹才

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院/湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

0 引言

惡性腫瘤是一種導(dǎo)致嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的疾病，GLOBOCAN 2020顯示，胃癌(GC)是與癌癥相關(guān)性死亡的第三大主因[1]。胃癌是一種多因素疾病，可由環(huán)境和遺傳因素引起，與人口老齡化和某些高危因素(如吸煙、高鈉飲食和幽門螺桿菌感染)關(guān)系密切，據(jù)中國胃癌疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢及預(yù)測，在未來25年內(nèi)，我國胃癌新增病例數(shù)及死亡人數(shù)仍處于不斷增長的趨勢[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌（Hp）感染是誘發(fā)胃癌的一個主要危險因素[3]。根據(jù)大體分型，胃癌可分為早期和中晚期，又各有不同病理分型[4]。且隨著年齡增長，其感染率也逐漸升高。Hp與多種胃部疾病相關(guān)，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍等也有密切關(guān)系；并且兩性之中，男性更易感染[5]。慢性萎縮性胃炎經(jīng)過腸化-異型增生會逐漸發(fā)展為胃癌[6]。因此胃癌進(jìn)展中，對非萎縮性胃炎和胃上皮內(nèi)瘤切不可掉以輕心[7]。臨床上患者不一定有明顯癥狀，胃鏡下的病理組織活檢對于判斷慢性萎縮性胃炎萎縮和腸化程度及預(yù)后有重要的臨床意義。以手術(shù)為主輔助放化療，仍是目前進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。近年來隨著新輔助化療、轉(zhuǎn)化治療以及免疫治療的進(jìn)步，促進(jìn)了胃癌個體化治療方案的發(fā)展，獲益明顯[8]。但是目前關(guān)于預(yù)防胃癌復(fù)發(fā)的問題，西醫(yī)尚無有效措施。中醫(yī)藥文化是我國瑰寶，據(jù)以往的研究資料顯示，中醫(yī)藥在改善胃癌患者癥狀，預(yù)防化療并發(fā)癥，減輕胃癌病情進(jìn)展等方面有著良好的療效。筆者在臨床跟師的過程中，也發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師治療此類疾病療效頗好。因此，我們不妨從國粹中醫(yī)尋得一些蹤跡，以借臨床參考。

1 中醫(yī)歷史研究

胃癌屬祖國醫(yī)學(xué)中“胃脘痛”“積聚”等范疇。巢元方在《諸病源候論》中提及“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也”，意即積聚者，是因?yàn)樯眢w陽氣不足以溫煦，故臟腑功能衰弱，無法行使推動津液精血之能力，日久化瘀成濁，久則停滯留聚成積。過去研究將胃癌歸類于“積聚”范疇可能是因?yàn)槲赴┑陌Y狀表現(xiàn)如胃脹氣、痞滿等和中醫(yī)的積聚癥狀比較相似。積屬有形，固定不移；聚者無形，聚散無常。

《金匱要略》中，痰飲水氣并為一章，從二者性質(zhì)而言，“積水成飲，飲凝成痰”，因此與積聚相似，兩者均為氣血津液代謝異常的產(chǎn)物。正常氣血津液在人體身體流動，運(yùn)輸營養(yǎng)精微物質(zhì)，榮養(yǎng)全身。當(dāng)其代謝失常，所形成的病理產(chǎn)物短期為痰飲，日久成積聚，痰飲為積聚形成的重要一環(huán)?！动兛菩牡眉吩疲骸鞍┝稣撸顷庩栒龤馑Y(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”，亦指出痰飲凝滯與腫瘤的形成與發(fā)展有著密切關(guān)聯(lián)。另一方面，在《素問·靈蘭秘典論》中有：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”說明了胃的主要功能，為受納、腐熟水谷。水谷為后天營養(yǎng)的主要來源，津液中所包含的營養(yǎng)物質(zhì)也來源于此。因此，正常的津液流動有賴于正常的胃功能輔助，當(dāng)其流動失常，產(chǎn)生痰飲，阻礙氣血運(yùn)行，亦影響胃的功能。

2 痰飲病與胃癌形成的理論基礎(chǔ)

2.1 形成原因的關(guān)聯(lián)

《衛(wèi)生寶鑒》謂：“凡人脾胃虛弱，或飲食過度，或嗜食生冷，健運(yùn)失職，致成積聚結(jié)塊?！碑?dāng)飲食不節(jié)、寒熱失序、進(jìn)食不凈，脾胃功能失機(jī)，即可出現(xiàn)消化不良、腹脹惡心等一系列癥狀。脾胃互為表里，功能上互相輔助，脾失健運(yùn)，水谷不能運(yùn)化，脾主升清的功能也會受到影響，此時“多余”的水谷停滯在體內(nèi)，聚而成濕，長此以往，凝聚成結(jié)塊，阻滯于內(nèi)，氣血運(yùn)行受到阻礙，陰陽無以為化生，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，癌毒而成。除此之外，《靈樞·九針論》曰：“四時八風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病也?！薄吨T病源候論》亦曰：“惡核者，內(nèi)里有核累累如梅李，小如豆?！孙L(fēng)邪挾毒所成?！币嚓U明腫瘤之發(fā)生與六淫邪氣侵襲密不可分。除此之外，肝之生理功能為主疏泄、主藏血，不僅僅與人的情緒疏泄相關(guān)，同時肝氣與人體消化之功能相輔相成，消化不利則進(jìn)食的水谷精微不能輸布，留而為痰飲之邪。若情緒疏泄不當(dāng)，思則氣結(jié)，氣機(jī)郁結(jié)，推動無力，阻礙氣血津液運(yùn)行，正常的水飲津血停滯不行，發(fā)為痰飲瘀血，痰凝血瘀互結(jié)，阻于中焦，傷及胃氣，損傷胃絡(luò)，形成胃腫瘤。反過來也進(jìn)一步消耗人體精氣，引起氣機(jī)虛弱，推動無力。這一點(diǎn)也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，情緒不佳與腫瘤發(fā)生發(fā)展密不可分的研究結(jié)果對應(yīng)[9]。黃琬晴等[10]研究發(fā)現(xiàn)，情緒通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，改變腸道菌群、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和代謝異常等多個路徑，來促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。雖然胃癌的發(fā)生有多種原因，但是痰飲的產(chǎn)生貫穿其中，為各種發(fā)病因素走向胃癌的一個重要環(huán)節(jié)。

2.2 形成之后的關(guān)聯(lián)

從上述分析來看，痰飲的形成與胃癌的發(fā)生在一定程度上有著“同宗同源”的關(guān)系，同時，痰飲也是胃癌形成的一個必經(jīng)過程的病理產(chǎn)物。在胃癌發(fā)生以后，其臨床許多并發(fā)癥的表現(xiàn)也與痰飲的表現(xiàn)類似。

對于中晚期胃癌來講，臨床最常見的并發(fā)癥包括但不限于胸腹水、水腫、小便不利等。此為一身內(nèi)外水運(yùn)皆受阻，在內(nèi)為胸腹水，在表為水腫，另有水下不利之嫌。從西醫(yī)角度，胸腹水為胸腹膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生與吸收失衡所致。胸腹水在中醫(yī)中認(rèn)為是由于水濕內(nèi)停，氣滯血瘀等使得臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致水停腹中[11]。因此，胸腹水的本質(zhì)實(shí)際就是津液運(yùn)化不利，痰飲之邪形成的結(jié)果。水腫與小便不利在胃癌患者中也較為常見，西醫(yī)分析水腫原因包括但不限于心衰、腎衰、低蛋白血癥等，皆為腫瘤疾病長期消耗機(jī)體所致。在中醫(yī)則對應(yīng)為水谷精微吸收受阻，難以跟隨內(nèi)臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)，水氣泛溢于表，發(fā)為水腫。小便不利則為水停膀胱，氣化失機(jī)，上下焦氣機(jī)不通，宛如上氣受阻，下水不行。上述之周身內(nèi)外之痰飲-水氣不僅是結(jié)果，反過來也是導(dǎo)致胃癌病人的身體狀況進(jìn)一步變差，營養(yǎng)不良，抵抗力下降，病情發(fā)生和進(jìn)展的原因。

臨床治療胃癌的過程中我們發(fā)現(xiàn)，胃癌除了治療上的難點(diǎn)，其易于轉(zhuǎn)移、也易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)給患者的長期生存率與生活質(zhì)量也帶來很大的影響。造成胃癌的這種特點(diǎn)無非是因?yàn)槠渲虏∫蛩貨]有消除，也就是患者的身體狀況仍然適合腫瘤生存，是其生養(yǎng)的“溫床”，而痰飲是溫床重要的組成一環(huán)。無論是因?yàn)榱庑扒忠u，還是因胃氣失和、脾失健運(yùn)、肝失疏泄等等，皆會造成病理產(chǎn)物——痰飲的產(chǎn)生，進(jìn)而使胃癌“重生”。

3 從痰飲病論治胃癌

3.1 控制癌前病變

《證治準(zhǔn)繩》日：“治痰固宜補(bǔ)脾，以復(fù)健運(yùn)之常，使痰自化，然停積既久，如溝渠壅遏，瘀濁臭穢，無所不有，若不疏通，而欲澄治已壅之水而使之清，決無是理?！贝颂庰鰸岢舴x之溝渠，類似胃癌發(fā)生之痰瘀停積之環(huán)境，此時應(yīng)及時采用消痰散結(jié)之治法，開源澄流，清理“溝渠”，阻斷胃癌發(fā)生的源頭。消除痰飲，就相當(dāng)于破壞了滋養(yǎng)胃癌的溫床。在已有醫(yī)者的研究調(diào)查中，陳璐等[12]自擬溫陽健脾湯治療胃炎癌前病變，中醫(yī)證候療效對比總有效率為83.33%,病理療效對比總有效率為89.58%，效果顯著，且用藥安全性高，阻斷了胃炎發(fā)展成胃癌的通路。

3.2 減輕放化療毒副反應(yīng)

放療的毒副反應(yīng)常有皮膚紅斑、脫皮、感染、發(fā)熱等，化療藥物則根據(jù)化療藥和患者體質(zhì)的不同，有惡心嘔吐、皮疹、乏力等不同程度的毒副反應(yīng)[13]。朱衛(wèi)敏[14]自制利水消脹飲（黨參12g，大腹皮18g，甘草5g，車前子30g，茯苓30g，澤瀉18g，白術(shù)15g、半夏10g、陳皮10g、莪術(shù)6g、白花蛇舌草30g），用于胃癌致惡性腹腔積液患者化療療程中，明顯減緩其化療毒副反應(yīng)，可減毒增效。薛維偉等[15]通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘、文獻(xiàn)分析名醫(yī)治療胃癌文獻(xiàn)163篇發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代名老中醫(yī)認(rèn)同度較大的臨床治療胃癌的方劑，其中包含平胃散及苓桂術(shù)甘湯。上述研究皆證明，溫陽健脾、利水化飲之類的療法對胃癌及其并發(fā)癥的治療，對放化療的減毒增效，甚至對其癌前病變發(fā)展通路的阻斷，皆有明顯療效。

3.3 處理并發(fā)癥

《金匱要略》指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！憋嫗殛幮?，陰邪最易傷陽氣，又因其性陰寒，易阻滯氣機(jī)?？梢姕仞B(yǎng)陽氣是治療有形痰飲水氣之邪的有效方法[16]。仲景先師治療痰飲之“溫陽化飲”代表方劑為苓桂術(shù)甘湯，方中四藥，茯苓為君，利水滲濕，健脾益氣寧心；桂枝為臣，性辛、甘，溫，溫陽化氣，平?jīng)_降逆；白術(shù)佐使，補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，取“培土制水”之功；甘草調(diào)和諸藥為使，另與桂枝合用辛甘化陽。方中溫陽化氣利水輔以健脾，溫而不燥，為治療胸腹水常用方劑。胸腹水西醫(yī)治療主要給予胸腹腔穿刺引流、利尿、腹腔藥物灌注等方法控制，但療效差，且有低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等弊端[17]。中晚期胃癌患者也多見水腫、小便不利的癥狀，西醫(yī)多采用補(bǔ)充白蛋白、使用利尿劑對癥處理。但一則使用效果有限，再者對于患者的身體素質(zhì)要求受限。王佛有等[18]自制實(shí)脾消水散，方中包含黃芪、黨參、茯苓、豬苓、白術(shù)、大腹皮、木瓜、木香，將其制成的貼劑敷于肺俞、脾俞、腎俞、等相關(guān)穴位，治療惡性腹腔積液20例，中醫(yī)癥狀積分治療后改善明顯優(yōu)于治療前。

3.4 延長生存期

腫瘤內(nèi)環(huán)境是近些年來被許多研究反復(fù)提及的，內(nèi)環(huán)境土壤是腫瘤發(fā)生發(fā)展的必要條件。施俊等[19]認(rèn)為胃癌發(fā)生以后，機(jī)體內(nèi)環(huán)境痰濁污染，根據(jù)距離癌灶的遠(yuǎn)近不同，可分為不同等級的污染區(qū)。對于有手術(shù)機(jī)會的胃癌患者，手術(shù)去除了主污染區(qū)，但是機(jī)體污染環(huán)境和次級污染區(qū)依然存在，催生痰核痰絡(luò)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。如果不改變機(jī)體內(nèi)痰環(huán)境的存在，胃癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移在所難免[20]。對此類患者，可通過化痰祛濁的方法以清除殘胃和改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，防止術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對于沒有手術(shù)機(jī)會的胃癌患者，則可以減少促瘤生長物質(zhì)，穩(wěn)定腫瘤病灶，達(dá)到帶瘤生存，延長生存期的目的。

4 臨床案例

患者某男性，67歲，2019年9月18日于湖北省新華醫(yī)院腫瘤科門診就診：胃癌術(shù)后，腹脹，大便便秘，納差，怕冷，口干口渴不欲飲，舌紅苔少，脈沉。中醫(yī)診斷：積聚病脾腎陽虛，真寒假熱，以溫陽益氣健脾為基本治則。開具中藥處方：桂枝5g鹿角膠6g人參葉12g黃山藥15g茯苓15g玄參15g生地30g赤芍15g丹皮15g枳殼15g熟軍6g益母草15g焦山楂15g雞矢藤20g冬瓜子30g厚樸15g。共6劑，水煎服，1劑/日，早晚溫服。2019年9月25日復(fù)診：前方效可，怕冷好轉(zhuǎn)，便秘較前好轉(zhuǎn)，仍有腹脹不適，舌紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦。故守前方，加延胡索15g郁金15g木香15g，共7劑，水煎服，1劑/日，早晚溫服。后守基礎(chǔ)方隨證加減，其癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。患者至今堅(jiān)持在本院腫瘤科門診中醫(yī)藥治療，復(fù)查未見明顯腫瘤進(jìn)展。

該患者年老病久體虛，又經(jīng)手術(shù)治療，先后天之脾腎皆受損，故有怕冷之陽虛癥狀；陽虛水濕不運(yùn)，飲停于內(nèi)，阻礙津液輸布，故口干口渴而不欲飲；年老體虛，津液不足，腸道失于潤養(yǎng)，故大便干燥，便秘；胃癌術(shù)后，脾胃受損，故有納差，腹脹。方中以溫陽益氣健脾為治療大法，既針對水停于內(nèi)的“標(biāo)”進(jìn)行治療，又對脾腎陽虛之“本”進(jìn)行輔助之功，可謂標(biāo)本兼治，對防治患者病情復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量皆起到了重要作用。

按：胃癌患者臨床證型復(fù)雜，但治療總大綱不變，溫陽化氣利水為主，臨證根據(jù)病人情況靈活加減。又“水得溫則行，得寒則凝”、“寒則氣凝，溫則氣行”，因此水停發(fā)為痰飲之際，往往有氣機(jī)不通之嫌，溫陽藥如干姜、附子、麻黃、細(xì)辛等皆有溫通經(jīng)脈、溫陽行氣逐飲的作用,對于積聚、痰濕頗有療效[21]；而理氣藥物，如柴胡、郁金之類，則有通暢一身上下之氣機(jī)的作用，輔助應(yīng)用可有理氣化痰事半功倍之效果；胃癌晚期患者身體消瘦，脾胃功能極度衰弱，須加健脾藥物如薏苡仁、茯苓、陳皮等健脾化痰；脾虛濕盛之際，當(dāng)緊要祛濕，燥濕化痰，取五行相克之燥土克水之功，臨床上此類患者多見舌苔厚膩，可加蒼術(shù)、厚樸之屬；對于胃癌患者瘀血內(nèi)停，疼痛為患者，可加當(dāng)歸、延胡索等活血行氣止痛；近年來很多報道認(rèn)為，補(bǔ)益類中藥具有直接的抑瘤、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡作用[22]。晚期脾腎兩虛者，可予脾腎雙補(bǔ)之法，加以山藥、地黃等。