袁海祥 孫宏亮

1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧省大連市 116044； 2 大連醫(yī)科大學(xué)人文與社會科學(xué)學(xué)院

2016年8月，在北京召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記發(fā)表了題為《把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位努力全方位全周期保障人民健康》的重要講話，強調(diào)要“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹薄?017年10月，黨的十九大報告指出：進入新時代，我國社會主要矛盾已轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡、不充分的發(fā)展之間的矛盾，并再次著重強調(diào)“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹薄Ｄ敲慈绾畏?wù)于人民需求并適應(yīng)我國社會發(fā)展需要，就需要在醫(yī)學(xué)生職業(yè)教育之初，將富于人文精神的敘事醫(yī)學(xué)與充滿科學(xué)性的臨床醫(yī)學(xué)緊密地結(jié)合在一起，共同為醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展添磚加瓦。新時代下，社會對醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的要求不僅僅在于精密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)知識，更在于人文關(guān)懷與敘事能力的培養(yǎng)。在醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培育的過程中，敘事醫(yī)學(xué)教育不僅豐富了醫(yī)學(xué)生的個人能力，更為當(dāng)下乃至未來社會廣大醫(yī)務(wù)工作者培養(yǎng)了同理心，真正意義上回歸到“醫(yī)者仁心”的職業(yè)精神初心。

1 醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培育的現(xiàn)狀

隨著時代發(fā)展和社會進步，醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異，儀器設(shè)備也走向完備和精密。我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，各大醫(yī)科院校對于醫(yī)學(xué)生的培育政策也在不斷健全。當(dāng)代醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)上普遍花費大量時間，各大醫(yī)科院校在專業(yè)課程的安排比較緊湊，課業(yè)壓力較重,并普遍存在“期末月”現(xiàn)象。有相當(dāng)長的一部分時間，一些醫(yī)學(xué)院校普遍將醫(yī)學(xué)專業(yè)課作為考查學(xué)生能力的唯一重點，而缺失了醫(yī)德培養(yǎng)與職業(yè)精神的培育。醫(yī)科院校在專業(yè)知識教學(xué)成效較為可觀。在醫(yī)學(xué)生專業(yè)技術(shù)知識與疾病治療效率不斷提高的同時，具有特異性的患者本身的復(fù)雜情感卻屢受漠視。這種失衡甚至從醫(yī)學(xué)生的學(xué)生時代一直影響到踏入工作崗位，直接或間接地造成了醫(yī)患糾紛等不良后果。因此，醫(yī)學(xué)生需要的不僅僅是科學(xué)理論教育，更需要的是思想道德教育與職業(yè)精神培育。

醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)務(wù)工作者的后備軍，直接關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的未來。因此，醫(yī)學(xué)生更應(yīng)該在學(xué)生時代便擁有職業(yè)精神的意識，以適應(yīng)于今后生活和工作需要。學(xué)校方面在培養(yǎng)學(xué)生掌握生物醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用的同時，更注重醫(yī)學(xué)生倫理道德的培育。高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生是未來醫(yī)生職業(yè)的主要力量，是新時代社會醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)水平的決定性因素。目前，醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生溝通交流能力與人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)仍有不足，重專業(yè)知識教學(xué)輕視人文學(xué)習(xí)的現(xiàn)象依然普遍存在。僅僅具備專業(yè)知識技能和經(jīng)驗，不足以使一名醫(yī)學(xué)生成長為一位良醫(yī)，而成為一名良醫(yī)的最基本的前提是使其具備基本的道德修養(yǎng)與職業(yè)精神。因此，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中，以多角度、多方位，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通交流能力與人文關(guān)懷能力必不可少。

2 敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵

“敘事醫(yī)學(xué)”這一概念最初由美國紐約市哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡倫(Rita Charon)于21世紀(jì)初正式提出，并在其后的十余年中不斷將人文主義精神融入其中，整合了醫(yī)學(xué)的專業(yè)性與普世性。2006年，隨著麗塔·卡倫《敘事醫(yī)學(xué)》專著的出版，敘事醫(yī)學(xué)作為一個理論與實踐相結(jié)合的學(xué)科體系日漸成熟，這種結(jié)合了文學(xué)理論并通過敘事能力進行實踐的醫(yī)學(xué)逐步應(yīng)用于臨床治療中，與生物醫(yī)學(xué)治療相輔相成，將醫(yī)患關(guān)系聯(lián)合起來[1]。逐步形成醫(yī)生以患者為中心，患者信任醫(yī)生決策，共同應(yīng)對疾病，極大程度地提高了醫(yī)療效率，并在不斷的實踐中為醫(yī)學(xué)教育提供了豐富的經(jīng)驗。

敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中提供了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合能力的全新視角，更在新時代下培養(yǎng)了廣大醫(yī)務(wù)工作者與患者的共情。敘事醫(yī)學(xué)主要涵蓋“三焦點、三要素、兩工具”?！叭裹c”即是人類的情感、人際關(guān)聯(lián)性、人際共情心?！叭亍卑P(guān)注、再現(xiàn)和歸屬，即設(shè)身處地了解掌握患者的境遇；重構(gòu)從患者處接收的信息并賦予含義；最終醫(yī)患良性互動、產(chǎn)生情感認同、形成歸屬。“兩工具”包括深入的閱讀理解與生動形象的反思性寫作[2]。細讀來源于閱讀理解，根據(jù)文本特征理解分析得出其現(xiàn)實意義。此處細讀的對象也可是人，包括患者在內(nèi)的認知對象。通過細讀與寫作相結(jié)合不斷進行與患者間的信息交流，從患者敘述中獲取更多有效信息，進而洞察患者的需求。

3 敘事醫(yī)學(xué)對新時代醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的意義

3.1 敘事醫(yī)學(xué)有助于學(xué)生提升個人能力 首先，敘事醫(yī)學(xué)有助于學(xué)生在學(xué)習(xí)、生活、工作中提升個人能力。它不僅能提升學(xué)生的溝通能力、敘事能力，更能發(fā)展每個人的共情與同理心，不斷提高醫(yī)學(xué)生、醫(yī)護人員的職業(yè)道德修養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點，醫(yī)科院校在大學(xué)期間也開展了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德培育課程，教育標(biāo)準(zhǔn)也在不斷與國際教育標(biāo)準(zhǔn)跟進。醫(yī)學(xué)生不僅需要具備專業(yè)知識技能和經(jīng)驗，最基本的前提是具備基本的道德修養(yǎng)與職業(yè)精神。這是培育醫(yī)學(xué)人才的重要基礎(chǔ)，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在未來工作中職業(yè)道德修養(yǎng)的重要途徑。醫(yī)學(xué)倫理道德的完善和發(fā)展是良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要體現(xiàn)，所以醫(yī)生的倫理道德培育至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)倫理道德體現(xiàn)了一個醫(yī)務(wù)人員個人能力的高低，同時也是衡量一名合格醫(yī)生的道德水準(zhǔn)。習(xí)近平總書記明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”并強調(diào)要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。”這一決策的提出更加要求廣大醫(yī)學(xué)生個人能力的綜合發(fā)展，不僅在于學(xué)好醫(yī)學(xué)專業(yè)課，學(xué)業(yè)有成、救死扶傷，更應(yīng)該在醫(yī)德培養(yǎng)方面做出規(guī)范和要求，以不斷適應(yīng)新時代要求。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)有助于學(xué)生處理人際關(guān)系 敘事醫(yī)學(xué)有助于醫(yī)學(xué)生在當(dāng)今生活乃至未來職業(yè)生涯中更好地處理人際關(guān)系。人際關(guān)系是很多社會關(guān)系的集合，包括朋友關(guān)系、師生關(guān)系、家庭關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系等。敘事醫(yī)學(xué)以故事敘述的方式將患者與醫(yī)生的關(guān)系緊密結(jié)合。在接受與醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的過程與經(jīng)歷中，可能會發(fā)現(xiàn)：在這個過程當(dāng)中我們更多接受的是正向價值觀的教育和醫(yī)療專業(yè)科學(xué)的教育。例如成長與責(zé)任價值觀的灌輸以及專業(yè)知識課程和基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)。而有關(guān)患者的心理心態(tài)和情感，我們有時是忽視的，所以，只有建立了關(guān)聯(lián)之后，二者才能夠互相理解。時間、地點、人物以及事件的起因、發(fā)展、結(jié)局等敘事作品所具備的一切要素，貫穿于疾病治療過程中的每一階段。敘事中不僅有知識的傳遞與表達，還有情感與性情的流露。在醫(yī)學(xué)中融入敘事的方式，可在醫(yī)患的情感互動中更加密切了醫(yī)患關(guān)系。新形勢下，醫(yī)療發(fā)展仍有不充分，醫(yī)患關(guān)系仍有緊張，因此以敘事醫(yī)學(xué)視角不僅可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神，還是緩解醫(yī)患關(guān)系的一劑良方。這也是敘事醫(yī)學(xué)的必要之處。

在武漢抗擊新冠肺炎疫情的戰(zhàn)斗中，敘事醫(yī)學(xué)同樣未曾缺席。在2020年上海健康醫(yī)學(xué)院舉辦的“敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展與實踐”論壇上，以敘事醫(yī)學(xué)的寫作方式描繪了新冠肺炎疫情之下可歌可泣的抗疫故事，展現(xiàn)了對抗“疫”前線的醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)認同感與贊美，同時表現(xiàn)出對疾病的理解和對生命的敬畏。正因如此，敘事醫(yī)學(xué)在新時代下更加符合社會需要，更能使一名醫(yī)學(xué)生發(fā)展成為有情懷有責(zé)任有溫度的人民良醫(yī)，具有了鮮明的現(xiàn)實意義。培育人文精神的敘事醫(yī)學(xué)對于醫(yī)學(xué)生乃至廣大醫(yī)護工作者的發(fā)展具有諸多現(xiàn)實意義。

4 敘事醫(yī)學(xué)融入新時代醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)對策

4.1 培養(yǎng)閱讀理解能力與寫作能力 敘事醫(yī)學(xué)“兩工具”中重要的一部分便是細讀，就是以閱讀的方式在患者提供的敘述中感知疾病的起因與經(jīng)過，更要以理解的方式，透過表面現(xiàn)象洞察本質(zhì)，由淺至深地了解病患之痛、之源，深入體察患者之需。西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾說過：“手術(shù)刀、藥物和語言是醫(yī)生的三大法寶”[3]。語言也可以像醫(yī)生的手術(shù)刀一樣，使用得當(dāng)可以救人，使用失當(dāng)便會傷人。可見，語言是醫(yī)生的必備工具。語言文字交流是重要的醫(yī)患間信息傳遞的方式之一，醫(yī)護工作者應(yīng)有能力從患者敘述中捕捉相關(guān)信息，從而分析出決定故事走向的關(guān)鍵節(jié)點[4]。不同的條件下患者的病理狀態(tài)、病情敘述都不盡相同。因此，為從患者敘述中獲取更多有效信息，醫(yī)務(wù)工作者需要大量的文本閱讀練習(xí)。

在現(xiàn)實客觀的臨床實踐敘事作品和一些虛構(gòu)的文學(xué)作品中，醫(yī)學(xué)生才有可能最大限度地理解感悟患者的心境與不同類型的患者進行人物交流，而專業(yè)的醫(yī)學(xué)課程卻很難教會他們?nèi)绾蚊鎸Χ嘧兊恼Z言情境，并提供相應(yīng)的應(yīng)對措施。堅持閱讀經(jīng)典和高質(zhì)量醫(yī)學(xué)文獻，不僅能夠獲取最前沿的醫(yī)學(xué)知識，還有助于辨別醫(yī)學(xué)知識間縱橫交錯的關(guān)系，提升綜合素養(yǎng)，提高學(xué)習(xí)效果[5]。學(xué)校可以組織學(xué)生閱讀醫(yī)療敘事書籍、觀摩醫(yī)學(xué)紀(jì)錄片、影視作品等，組織探討小組或進行讀后感、反思性作品的收集[6]。培養(yǎng)閱讀理解能力不僅可以了解經(jīng)典文學(xué)作品的措辭，增加自己的文學(xué)素養(yǎng)，更能從文字中理解文學(xué)作品中人物的心境，在被情節(jié)觸動的同時感知不同人物的心理活動，在提升閱讀能力的同時為同理心和共情的培養(yǎng)打下基礎(chǔ)。

敘事醫(yī)學(xué)寫作的基本形式就是平行病歷。平行病歷這種書寫范式要求醫(yī)生除了進行臨床診療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的書寫外，還要大量采用更具通俗易懂的人性化的、非教科書標(biāo)準(zhǔn)化的或非專業(yè)技術(shù)性的、非書面的、口語化的語言書寫患者的疾苦與感受[7]。反思性寫作是醫(yī)務(wù)工作者對患者情況的正確審視，讓醫(yī)者部分進入患者視角，不再僅僅做冰冷的敘述，真正回歸到患者本身，做到“除人類之病痛，助健康之完美”以患者為中心的職業(yè)操守。

與傳統(tǒng)病歷不盡相同，平行病歷是傳統(tǒng)病歷的發(fā)展補充。平行病歷在傳統(tǒng)病歷記錄了患者各項指標(biāo)與治療方案外，以醫(yī)師的視角設(shè)身處地感受患者的疾苦和心路歷程，更具有人文色彩。同樣在一段完整的診療過程中，平行病歷的書寫不僅提高了寫作技巧，也能增加醫(yī)務(wù)工作者參與臨床工作的積極性與個人的成就感；提高了醫(yī)患溝通和臨床技能，以及加深了與患者的聯(lián)系與共情，有助于雙方更好地理解疾病，有益于診療過程，進而使臨床醫(yī)學(xué)更富有人性、更充滿溫情[8]。

4.2 培養(yǎng)同理心與共情能力 疾病是醫(yī)生和患者的共同敵人。由于處于不同的角度，醫(yī)生與患者可能因面對病癥的不同角度以及對疾病的認識和分析而產(chǎn)生分歧。醫(yī)生面對疾病的視角是如何科學(xué)地處理疾病，而患者面對疾病的視角則是如何擺脫病痛回歸健康生活。醫(yī)生認識的是疾病，而患者感受的是病痛。有時患者感受到疾病病痛的時候，醫(yī)生也在可能為治不好患者的疾病而感到痛苦，可以說在這個過程中，患者和醫(yī)生都在經(jīng)歷著痛苦，他們是平行的，而且這個平行是不相交的，在一些方面互相不理解。所以，只有建立了同理心和共情的關(guān)聯(lián)，在此基礎(chǔ)上醫(yī)患二者才能夠互相理解。這是成功醫(yī)治病痛的基礎(chǔ)，也是敘事醫(yī)學(xué)的必要之處。

培養(yǎng)同理心和共情的前提是醫(yī)學(xué)生或醫(yī)護工作者自身要有良好的心理素質(zhì)。因此，在醫(yī)學(xué)生培育過程中，醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)在接受生物醫(yī)學(xué)教育的同時，接受良好的心理健康教育，培養(yǎng)良好的自信心以及正確面對生活中的壓力與焦慮。院校應(yīng)該對醫(yī)學(xué)生進行培訓(xùn)，著重在溝通技巧、人文關(guān)懷等方面，多角度、多層次地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文修養(yǎng)，使其樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進一步弘揚醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神[9]。

在敘事醫(yī)學(xué)的實踐過程中，醫(yī)者更應(yīng)關(guān)注患者的情感變化，時刻關(guān)注負面情緒產(chǎn)生的可能。如果放任負面情感的累積，對于醫(yī)生而言，會導(dǎo)致醫(yī)院工作效率的降低，職業(yè)倦怠的增加。對于患者而言，可能產(chǎn)生對前景的悲觀、困惑、無助與沮喪。而痛苦、恐懼、無助這些情感問題是可以在敘事醫(yī)學(xué)中解決的。醫(yī)院有時是一個充滿了負面情感的場所，在這個場所中，患者帶著病痛來到醫(yī)院，少數(shù)患者甚至可能帶著病痛離開。因此，作為醫(yī)學(xué)生如果從接受教育開始，就讓其關(guān)注患者內(nèi)心情感，將敘事醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)結(jié)合，才能做到醫(yī)治病痛，踐行“健康所系，性命相托”的醫(yī)學(xué)誓言。

4.3 培養(yǎng)日常生活人際交往能力與溝通能力 根據(jù)2020年海南醫(yī)學(xué)院短期敘事醫(yī)學(xué)課程的結(jié)果來看，敘事醫(yī)學(xué)課程的安排與實踐方式仍有不完善之處[10]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和敘事能力不是在課堂上便可一蹴而就的過程，而需要在日常生活中潛移默化，將理論付諸實踐，循序漸進地培養(yǎng)敘事能力、寫作能力與共情能力，最終將敘事醫(yī)學(xué)落在實處。這些在日常生活中培養(yǎng)實踐能力的方式不僅限于在欣賞相關(guān)的文藝作品的同時提升素養(yǎng)陶冶性情，更要在人際交往中養(yǎng)成有效地溝通與理解，認真地聆聽以獲取信息，經(jīng)過分析后換位思考，再慎重地提出有效建議與應(yīng)對措施。

在日常生活的人際交往中，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該主動培養(yǎng)自身待人接物的耐心、責(zé)任心，并多與身旁人交流。醫(yī)患關(guān)系作為諸多繁雜的社會關(guān)系的一種，如今在各種因素的影響下日趨緊張，醫(yī)生和患者因?qū)I(yè)性不同造成交流成本日益擴大，逐漸產(chǎn)生更多的醫(yī)患糾紛，醫(yī)患雙方的不理解逐漸加重。礙于醫(yī)學(xué)專業(yè)性特點的局限，不同地區(qū)、不同知識水平的患者很難快速理解治療過程中出現(xiàn)的各類醫(yī)學(xué)術(shù)語，患者對于疾病治療過程的了解受到局限。在未來步入工作崗位之后，醫(yī)護工作者面對可能來自五湖四海不同身份的患者，可能存在地區(qū)與文化水平的差異，這就需要我們進行有效的溝通，必要時做好記錄與分析。醫(yī)學(xué)生在校期間，可以多多參與志愿者活動，并以此鍛煉陌生環(huán)境下的溝通能力。

4.4 培養(yǎng)批判性思維能力 隨著在整個社會中醫(yī)療、教育領(lǐng)域的不斷發(fā)展與推陳出新，社會對未來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新型人才提出了新的要求。批判性思維能力對于每個人來說更加必不可少。批判性思維不僅在科研層面、技術(shù)層面對人益處匪淺，更在社會層面、人文層面為敘事醫(yī)學(xué)能力的提高提供了更多方式，更加助于解決現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)面對的困境。批判性思維能從社會的多角度全面地思考和評價面臨的醫(yī)療衛(wèi)生問題，從而對醫(yī)護工作中面對的各種情況、面對不同患者的心境具有更加全面且完備的認識[11]。

更好的批判性思維傾向和更強的批判性思維能力有助于將敘事醫(yī)學(xué)融入講故事醫(yī)學(xué)人文學(xué)習(xí)，從而使學(xué)生學(xué)到專業(yè)課本中難以觸及的知識。學(xué)生們開始反思生命的意義、人生的價值從而發(fā)展批判性思維能力，進而通過利用敘事醫(yī)學(xué)講故事，同情患者、醫(yī)生和其他處于困境中的醫(yī)護專業(yè)人員遇到的困境[12]。