宜建英 劉志禮 王 璐 皮莉莉 穆 紅

1 天津市第一中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 300192； 2 天津市第三中心醫(yī)院檢驗(yàn)科； 3 孝義市中醫(yī)院婦產(chǎn)科

盡管發(fā)達(dá)國(guó)家正在開(kāi)展進(jìn)行性人類(lèi)乳頭狀瘤病毒(Human papilloma virus, HPV)疫苗接種計(jì)劃，宮頸癌仍然是全球女性中第4位最常見(jiàn)的癌癥[1]。大多數(shù)早期宮頸癌的治療包括明確的放化療，然而治療后5年復(fù)發(fā)率仍高于20%。對(duì)于轉(zhuǎn)移性和復(fù)發(fā)性宮頸癌，一線(xiàn)化療聯(lián)合貝伐單抗以外的治療選擇有限，二線(xiàn)單藥化療的緩解率為15%～20%，中位生存時(shí)間仍在兩年以下。人們?cè)Ｍ掷m(xù)性HPV感染在宮頸癌發(fā)病機(jī)制中的作用會(huì)使該疾病易受免疫檢查點(diǎn)抑制劑(Immune checkpoint inhibitors, ICI)的影響，但迄今為止，ICI單藥治療的效果并不理想。本文旨在探討宮頸癌免疫療法的現(xiàn)狀，包括批準(zhǔn)的適應(yīng)證、已發(fā)表的ICI單藥療法和聯(lián)合治療策略以及ICI以外的免疫調(diào)節(jié)療法，并討論包括耐藥機(jī)制在內(nèi)的挑戰(zhàn)。

1 免疫療法的原理

“癌癥免疫周期”描述了對(duì)癌癥產(chǎn)生免疫反應(yīng)所需的事件。細(xì)胞死亡導(dǎo)致腫瘤相關(guān)抗原的釋放，這些抗原通過(guò)抗原呈遞細(xì)胞(Antigen presenting cells,APC)的主要組織相容性復(fù)合體(Major histocompatibility complex,MHC)被吞噬，加工和呈遞。幼稚T細(xì)胞被這些非自身抗原激活并轉(zhuǎn)運(yùn)和浸潤(rùn)腫瘤，隨后CD8+T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞引起細(xì)胞毒性細(xì)胞死亡。

免疫檢查點(diǎn)作為這個(gè)周期的負(fù)調(diào)節(jié)因子發(fā)揮作用，程序性死亡蛋白1(Programmed death 1,PD-1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(Cytotoxic T lymphocyte antigen 4,CTLA-4)是研究最多的。腫瘤利用這些抑制途徑逃避宿主免疫監(jiān)視。用針對(duì)包括PD-1、其配體1(Programmed death ligand 1, PD-L1)和CTLA-4在內(nèi)靶點(diǎn)的抗體中斷這些途徑的目的是促進(jìn)宿主對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)，充當(dāng)ICI。ICI的使用極大地改變了許多實(shí)體器官惡性腫瘤(包括肺癌、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤和結(jié)直腸癌)的治療前景[2]。

HPV在宮頸癌發(fā)病機(jī)制中的作用有助于深入了解ICI在宮頸癌治療中的潛在作用。大多數(shù)宮頸癌病例與高危型HPV(16或18)有關(guān)，該HPV編碼E5、E6和E7蛋白，這些蛋白可驅(qū)動(dòng)惡性轉(zhuǎn)化。這些蛋白與PD-1/PD-L1途徑有關(guān)，導(dǎo)致PD-L1表達(dá)增加，可能傳播免疫逃避。

2 ICI單藥治療和聯(lián)合治療

有幾項(xiàng)研究探討了ICI單藥治療和聯(lián)合治療在晚期宮頸癌中的作用。這些藥物包括抗PD-1(帕博利珠單抗、納武利尤單抗、西米普利單抗和巴替利單抗)，抗PD-L1(度伐利尤單抗)和抗CTLA-4(伊匹單抗、替西木單抗和澤弗利單抗)單克隆抗體。

2.1 抗PD-1治療 一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)性宮頸鱗狀細(xì)胞癌(Squamous cell carcinoma, SCC)的帕博利珠單抗的單臂研究KEYNOTE-028顯示，在24例PD-L1陽(yáng)性患者中，總緩解率(Overall response rate, ORR)為17%[3]。KEYNOTE-158是一項(xiàng)籃式研究，包括一組晚期宮頸癌患者(94%的患者組織學(xué)類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌)，無(wú)論P(yáng)D-L1狀態(tài)如何，均接受每周3次帕博利珠單抗200mg治療長(zhǎng)達(dá)2年。ORR在整個(gè)研究人群中是12.2%，但是僅在PD-L1陽(yáng)性組中觀察到緩解，ORR為14.6%[4]。因此，帕博利珠單抗在2018年獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(US Food and Drug Administration, FDA)的批準(zhǔn)用于治療PD-L1陽(yáng)性的宮頸癌。在一項(xiàng)針對(duì)既往治療方法≤ 2線(xiàn)的晚期宮頸癌患者的研究Checkmate-358中，抗PD-1抗體納武利尤單抗的ORR為26.3%[5]。一項(xiàng)涉及26例接受預(yù)先治療的晚期宮頸SCC患者的納武利尤單抗的小型研究報(bào)告了較低的ORR(4%)，但是中位總生存期(Overall survival,OS)達(dá)到了14.3個(gè)月[6]。

ENGOT-CX9研究比較了在接受≥1線(xiàn)治療且在鉑類(lèi)治療6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的晚期宮頸癌患者中，無(wú)論P(yáng)D-L1狀態(tài)如何，西米普利單抗與化療(培美曲塞、伊立替康、拓?fù)涮婵?、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱)的治療效果。結(jié)果顯示，西米普利單抗明顯優(yōu)于化療，中位OS分別為12個(gè)月和8.5個(gè)月，ORR為16.4%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為16.4個(gè)月[7]。

巴替利單抗在乳腺癌、卵巢癌和宮頸癌患者的Ⅰ期研究中顯示出臨床活性，目前正在進(jìn)行復(fù)發(fā)性晚期癌癥的Ⅱ期研究[8]。

2.2 抗CTLA-4治療 在先前暴露于鉑類(lèi)化療的SCC和子宮頸腺癌的Ⅱ期研究中，抗CTLA-4藥物伊匹單抗的單一療法僅顯示出適度的療效，34例患者中有1例表現(xiàn)出部分緩解[9]。

2.3 抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4聯(lián)合治療 單一ICI藥物的效果并不明顯，在上述研究中觀察到了較高的原發(fā)性耐藥率。耐藥的一種可能機(jī)制是免疫反應(yīng)的啟動(dòng)和效應(yīng)階段的免疫逃逸。淋巴結(jié)內(nèi)T細(xì)胞的啟動(dòng)不僅需要抗原呈遞，還需要B7家族分子與T細(xì)胞表達(dá)的CD28相互作用的共刺激信號(hào)。CTLA-4以高親和力與B7結(jié)合，從而抑制共刺激信號(hào)。在腫瘤水平，免疫激活導(dǎo)致干擾素釋放，隨后PD-L1表達(dá)增加，從而抑制T細(xì)胞反應(yīng)。因此，同時(shí)阻斷PD-1/PD-L1和CTLA-4檢查點(diǎn)似乎是一種提高免疫應(yīng)答和治療效果的合理方法。這種抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4聯(lián)合治療已被證明在幾個(gè)腫瘤組中有效，從而在間皮瘤、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)的一線(xiàn)晚期治療中獲得批準(zhǔn)[10]。

Checkmate-358報(bào)告了納武利尤單抗(抗PD-1)和伊匹單抗(抗CTLA-4)以2種不同劑量聯(lián)合給藥的結(jié)果: 納武利尤單抗3mg/kg，2次/周+伊匹單抗1mg/kg，6次/周(A組)和納武利尤單抗1mg/kg+伊匹單抗3mg/kg，3次/周，4劑，然后納武利尤單抗2次/周維持(B組)。B組的緩解率高于A組，ORR分別為41.3%和26.7%。在PD-L1陰性腫瘤患者中也觀察到了緩解(A組：2/14，14.3%；B組：4/11，36.4%)。A 組和B組12個(gè)月的生存率分別為83.5%和78%[11]。

2020年ESMO會(huì)議展示了單獨(dú)使用巴替利單抗(抗PD-1)和聯(lián)合使用澤弗利單抗(抗CTLA-4)治療鉑類(lèi)治療后進(jìn)展的晚期宮頸癌(SCC或腺癌)患者的兩項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，在聯(lián)合治療試驗(yàn)中觀察到更高的緩解率[12]。在單獨(dú)的巴替利單抗單臂研究中，ORR為14%，其中10%的PD-L1陰性腫瘤顯示治療緩解。巴替利單抗和澤弗利單抗聯(lián)合試驗(yàn)的ORR為22%，PD-L1陽(yáng)性(ORR：27%)和PD-L1陰性腫瘤(ORR：11%)中均觀察到緩解。值得注意的是，巴替利單抗單藥治療和聯(lián)合治療在SCC和腺癌中均可見(jiàn)緩解。

在一項(xiàng)Ⅰ期研究中度伐利尤單抗(抗PD-L1)與替西木單抗(抗CTLA-4)聯(lián)合使用的活性有限，在宮頸癌患者中未見(jiàn)緩解，盡管15.4%的患者病情穩(wěn)定超過(guò)24周[13]。

3 ICI治療的耐藥機(jī)制和克服耐藥的策略

上述研究表明，雖然宮頸癌患者可以從ICI治療中獲益，但只有少數(shù)患者病情緩解。ICI聯(lián)合治療似乎顯示出更高的緩解率，但是有待隨機(jī)研究的進(jìn)一步證實(shí)。宮頸癌對(duì)ICI治療的耐藥機(jī)制尚不清楚。肺癌和黑色素瘤方面的研究強(qiáng)調(diào)了關(guān)鍵腫瘤和宿主因素對(duì)免疫療法的耐藥性。提高ICI療效的關(guān)鍵是尋找克服免疫治療耐藥的方法，目前的選定策略包括ICI與化療、放療和抗血管生成藥物相結(jié)合。

3.1 免疫抑制微環(huán)境 微環(huán)境的失調(diào)會(huì)產(chǎn)生免疫抑制、“冷”和無(wú)炎癥的腫瘤。一項(xiàng)針對(duì)40例患者的研究強(qiáng)調(diào)，隨著癌前病變從宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia, CIN)-1進(jìn)展到CIN-3，Th1狀態(tài)向免疫抑制Th2狀態(tài)變化[14]。與沒(méi)有腫瘤的淋巴結(jié)相比，在宮頸癌累及的腫瘤引流淋巴結(jié)中存在免疫抑制微環(huán)境。Ⅰ期DURVIT 研究評(píng)估了在計(jì)劃進(jìn)行子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃的宮頸癌患者中局部使用度伐利尤單抗的安全性，其中關(guān)鍵評(píng)估了對(duì)腫瘤和引流淋巴結(jié)微環(huán)境的影響[15]。

PIK3CA的突變與免疫抑制微環(huán)境有關(guān)，一項(xiàng)對(duì)未接受過(guò)治療的宮頸癌的前瞻性分析中報(bào)道40%的患者存在PIK3CA突變[16]。具有常見(jiàn)PIK3CA突變(H1047R)的小鼠腫瘤模型顯示，CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)減少和對(duì)免疫療法(抗PD-1)的耐藥可以通過(guò)PI3K抑制來(lái)逆轉(zhuǎn)。關(guān)于黑色素瘤的研究強(qiáng)調(diào)了PIK3-AKT通路激活在免疫抵抗中的作用。與使用納武利尤單抗或帕博利珠單抗治療后保留表達(dá)的腫瘤相比，PTEN缺失的腫瘤在腫瘤大小減少方面較差，而在PTEN缺失的黑色素瘤小鼠模型中，PI3Kβ抑制和抗PD-1治療聯(lián)合，與單獨(dú)使用任何一種藥物相比，腫瘤控制得到改善[17]。一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅰ期試驗(yàn)正在研究AKT抑制劑AZD5363與度伐利尤單抗和奧拉帕尼聯(lián)合治療在患有PIK3-AKT通路突變的難治性實(shí)體器官惡性腫瘤患者中的作用。

3.2 VEGF信號(hào)的作用 在許多腫瘤中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF)與免疫抑制微環(huán)境和淋巴細(xì)胞流動(dòng)減少有關(guān)。它可以防止樹(shù)突狀細(xì)胞成熟，同時(shí)導(dǎo)致抑制性Treg和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞數(shù)量增加。此外，在體外，VEGF-A可以增強(qiáng)PD-1在CD8+T細(xì)胞上的表達(dá)，從而增強(qiáng)免疫抑制信號(hào)。ICI和VEGF抑制劑的聯(lián)合已成為臨床試驗(yàn)中很有吸引力的選擇，這種聯(lián)合策略在NSCLC、肝細(xì)胞癌和腎細(xì)胞癌中顯示出生存獲益[18]。

抗VEGF治療在宮頸癌中很有吸引力，在復(fù)發(fā)性病例中可以看到VEGF-A和VEGF受體1的上調(diào)，鑒于其生存率優(yōu)于單純化療，在化療中加入貝伐珠單抗(抗VEGF-A)是目前復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療。CLAP研究是一項(xiàng)卡瑞利珠單抗(抗PD-1)聯(lián)合阿帕替尼(VEGF受體抑制劑)的單臂Ⅱ期試驗(yàn)，結(jié)果顯示在接受過(guò)治療的晚期宮頸癌患者中，ORR高達(dá)55.6%[19]。

3.3 腫瘤抗原呈遞 在多種腫瘤類(lèi)型中，抗原呈遞途徑的破壞被視為免疫逃避和ICI耐藥的機(jī)制。例如β2-微球蛋白的突變會(huì)影響MHC功能，并與黑色素瘤和NSCLC的ICI耐藥性相關(guān)。包括化療和/或放療在內(nèi)的聯(lián)合治療可以增加免疫原性細(xì)胞死亡，導(dǎo)致APC活性增加和下游T細(xì)胞活化。將ICI與放化療相結(jié)合是一種有吸引力的選擇，目前正在進(jìn)行的研究包括KEYNOTE-A18，這是一項(xiàng)評(píng)估在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理同步放化療中添加帕博利珠單抗的Ⅲ期試驗(yàn)。

3.4 信號(hào)通路的聯(lián)合抑制 T細(xì)胞免疫球蛋白和含粘蛋白結(jié)構(gòu)域的分子3(T cell immunoglobulin and mucin domain-3,TIM-3)負(fù)調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。TIM-3與CD8+T細(xì)胞上的PD-1共表達(dá)，并且與T細(xì)胞耗竭相關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)42例宮頸SCC標(biāo)本的研究中，TIM-3表達(dá)與腫瘤分級(jí)和轉(zhuǎn)移相關(guān)[20]。評(píng)估單獨(dú)抑制TIM-3 以及聯(lián)合抗PD-1/PD-L1治療對(duì)晚期實(shí)體器官腫瘤患者的作用的早期試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

已在包括宮頸癌在內(nèi)的多種癌癥中發(fā)現(xiàn)包括淋巴細(xì)胞激活基因3(Lymphocyte-activation gene 3, LAG-3)在內(nèi)的其他免疫檢查點(diǎn)的上調(diào)，在對(duì)ICI的適應(yīng)性耐藥中發(fā)揮作用[21]。針對(duì)CTLA-4和LAG-3的雙特異性抗體單獨(dú)或與帕博利珠單抗聯(lián)合進(jìn)行的DUET-4試驗(yàn)是一項(xiàng)針對(duì)包括宮頸癌在內(nèi)的晚期惡性腫瘤患者的早期研究。

T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域(T cell immunoglobulin and ITIM domain, TIGIT)與配體CD155和CD112結(jié)合，對(duì)T細(xì)胞應(yīng)答施加抑制信號(hào)。在宮頸癌中已觀察到TIGIT與其他免疫檢查點(diǎn)的共表達(dá)[22]。正在進(jìn)行的SKYSCRAPER 04研究在1～2線(xiàn)化療后的晚期宮頸癌患者中單獨(dú)使用阿替利珠單抗和與替瑞利尤單抗(抗TIGIT)聯(lián)合治療的效果。

4 ICI以外的免疫治療

除了ICI之外，還有許多正在研究中的免疫治療策略，包括癌癥疫苗、基因組編輯工具和工程T細(xì)胞。

4.1 癌癥疫苗 HPV與宮頸SCC的關(guān)聯(lián)使HPV相關(guān)蛋白成為基于疫苗的治療的誘人目標(biāo)。載體疫苗ADXS11-001是編碼E7癌蛋白的一種減毒活單核細(xì)胞增生李斯特菌。ADXS11-001的GOG/NRG0265研究的初步結(jié)果顯示，在接受過(guò)治療的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌(鱗狀和非鱗狀)患者中，12個(gè)月的OS率為38.5%[23]。肽疫苗也在研究中。ISA101由來(lái)自HPV 16的E6/7癌蛋白的12種合成長(zhǎng)肽組成，在一項(xiàng)單臂Ⅱ期研究(NCT02426892)中與納武利尤單抗聯(lián)合用于晚期HPV16陽(yáng)性腫瘤患者，其中包括1例宮頸癌患者，總體人群的ORR為33%[24]。

4.2 基因組編輯工具 利用成簇規(guī)律間隔回文重復(fù)(Clustered regularly interspaced palindromic repeats, CRISPR)相關(guān)蛋白9 (CRISPR associated protein 9, Cas9)技術(shù)進(jìn)行基因編輯的研究是一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域。轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應(yīng)核酸酶(Transcription Activator-Like Effector Nucleases, TALENs)也可用作基因編輯工具，在體外靶向E7癌蛋白，下調(diào)E7 表達(dá)并導(dǎo)致細(xì)胞死亡。CIN患者的Ⅰ期研究將評(píng)估TALEN-HPV E6/E7和CRISPR/Cas9-HPV E6/E7的治療效果。

4.3 基于細(xì)胞的療法——工程T細(xì)胞 過(guò)繼性細(xì)胞轉(zhuǎn)移是一個(gè)很有前景的領(lǐng)域，一項(xiàng)Ⅱ期研究表明在先前的化療中進(jìn)展的晚期宮頸癌患者，接受環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉濱進(jìn)行淋巴清除后輸注腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(LN-145)，6劑白介素2顯示出44%的ORR，令人印象深刻[25]。

5 小結(jié)

在改善宮頸癌對(duì)ICI的反應(yīng)方面，我們面臨著重大挑戰(zhàn)。早期報(bào)道的ICI聯(lián)合治療(抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4)和ICI加抗血管生成療法的療效令人鼓舞。合理設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，將發(fā)現(xiàn)的生物標(biāo)志物與聯(lián)合策略相結(jié)合，包括在ICI中添加聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(Poly ADP-ribose polymerase, PARP)抑制劑、治療性疫苗和放療，對(duì)于揭示宮頸癌中存在的ICI耐藥的各種機(jī)制至關(guān)重要。更重要的是，這些問(wèn)題的答案將是擴(kuò)大ICI在宮頸癌中作用的關(guān)鍵。