仝瑤 張娜 楊媛 呂佳楠 曹莉莉

體外膜肺氧合（ECMO）主要用于重癥心肺功能衰竭患者的體外呼吸與循環(huán)。近年來，醫(yī)療技術(shù)、材料技術(shù)、機(jī)械技術(shù)不斷發(fā)展，ECMO的支持時(shí)間不斷延長，已經(jīng)成為肺移植等重大手術(shù)中重要的技術(shù)之一[1]。全隆突切除重建手術(shù)作為氣管腫瘤根治難度最高的手術(shù)，面臨著常規(guī)雙腔氣管插管難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等問題，即使插管成功，手術(shù)操作時(shí)氣管插管也會(huì)影響手術(shù)操作；另一方面手術(shù)中反復(fù)調(diào)整氣管插管位置，可能會(huì)影響患者供氧，誘發(fā)缺氧，并引發(fā)一系列并發(fā)癥[2]。ECMO作為提供循環(huán)和呼吸支持的機(jī)械輔助系統(tǒng)，避免了術(shù)中氣管插管帶來的上述困難與影響，同時(shí)ECMO輔助下的綜合管理也給圍術(shù)期護(hù)理工作帶來了諸多挑戰(zhàn)。因此，本文擬從圍術(shù)期護(hù)理管理角度出發(fā)，結(jié)合1例ECMO輔助氣管腫瘤切除+全隆突重建術(shù)的護(hù)理配合，探討ECMO常規(guī)化操作下護(hù)理工作所面臨的問題與挑戰(zhàn)。

1 病例介紹

患者，女性，56歲，主因“反復(fù)咳嗽、氣喘半年余，伴加重半月余” 于2021年2月24日入院?；颊?年前因“氣管腺樣囊性癌”于我院胸腔外科行“右肺上葉袖狀切除+右半隆突成型術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”。半月前因感冒后出現(xiàn)流鼻涕、咳嗽、氣喘不適，自覺有痰不易咳出，伴有夜間平臥時(shí)可聞及喘鳴音，胸部CT提示氣管下段及隆突、右主支氣管管腔內(nèi)占位性病變，右肺中葉及下葉斑片影，氣管鏡檢查可見大氣道下端隆突上膜部隆起新生物致使管腔狹窄，給予電圈套切治療后管腔狹窄部較前有所改善，右側(cè)支氣管氣管鏡勉強(qiáng)通過，行活檢病理提示：支氣管黏膜間質(zhì)內(nèi)查見異型細(xì)胞，組織學(xué)特點(diǎn)傾向涎腺來源腫瘤。為求進(jìn)一步手術(shù)治療，門診以“氣管狹窄”收入院。患者自發(fā)病以來神志清，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化?；颊邿o特殊個(gè)人史及家族史。

體格檢查：體溫36.7℃，脈搏79次/min，血壓107/79 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），呼 吸17次/min，體質(zhì)量67 kg，BMI 23.74 ，一般狀況良好。輔助檢查：采集橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)分析，氧分壓58 mmHg，二氧化碳分壓45 mmHg，提示患者存在輕度缺氧。支氣管鏡檢查：距聲門10 cm氣管膜部可見新生物，長約3 cm，向下延伸累及右主支氣管膜部，長約2 cm，下緣平右肺上葉開口。肺功能檢查提示輕度阻塞性通氣功能障礙。

綜合各項(xiàng)檢查提示該患者為氣管腺樣囊性癌術(shù)后2年復(fù)發(fā)，且腫瘤自右側(cè)氣管壁向四周侵犯，向下累及右肺中間段支氣管，向上侵及氣管隆突上3cm。該例患者存在重度氣管狹窄，二次手術(shù)后氣管長度不足，腫瘤范圍大且疑似有粘連等問題。因該腫瘤呈浸潤性擴(kuò)散，邊界難定，局部復(fù)發(fā)是其主要的致死原因，手術(shù)切除是首選治療手段。與患者及其家屬溝通病情后，2021年3月2日在全麻下行“ECMO輔助下氣管下段+右主支氣管腫瘤切除+右肺上葉切除+全隆突重建手術(shù)”。患者簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

2 手術(shù)過程

患者先取平臥位，選擇右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈穿刺置管，連接ECMO置入。變換右側(cè)臥位，取4 cm切口探查左側(cè)胸腔可見左肺及氣管未見明確病變，充分游離左肺門周圍血管和纖維結(jié)締組織，放置1根胸腔閉式引流管后關(guān)胸。變換左側(cè)臥位，右側(cè)第5肋間20 cm切口，探查胸腔可見氣管隆突上及右主支氣管向外凸起病變，隆突上病變長約4cm，向下累及右主支氣管可見病變侵犯隆突，病變下緣平右肺上葉支氣管開口。術(shù)中冰凍右主支氣管殘端查見腫瘤組織，遂切除右肺上葉。修整氣管、左主支氣管、右肺中葉支氣管切緣，確定無殘余腫瘤，進(jìn)行氣管隆突重建，將主氣管、右肺中葉支氣管、左主支氣管進(jìn)行吻合。檢查殘肺，通氣膨脹良好，吻合后的氣管無漏氣，撤去ECMO，放置2根胸腔閉式引流管后關(guān)閉胸腔。手術(shù)時(shí)長9.8 h，出血量5500 ml，補(bǔ)充血容量：紅細(xì)胞25 U、血漿1400ml、冷沉淀20 U，補(bǔ)液5000 ml。患者帶氣管插管返回監(jiān)護(hù)室。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 參與多學(xué)科診療 該患者病情特殊且手術(shù)復(fù)雜，實(shí)施多學(xué)科診療模式（multi disciplinary team MDT）[3]，團(tuán)隊(duì)成員包括胸腔外科、放射科、腫瘤科、血管外科、重癥監(jiān)護(hù)室、輸血科、病理科、麻醉科、手術(shù)室。指定1名高年資護(hù)士全程參與，有助于全面了解患者病情和手術(shù)方案，為開展護(hù)理操作、預(yù)見手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、做好應(yīng)急預(yù)案提供依據(jù)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，為患者提供個(gè)性化、一體化護(hù)理方案，提高患者治療效果。

3.1.2 術(shù)前氣道管理 氣道管理可以有效減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[4]。因患者入院伴有肺炎，遵醫(yī)囑給予抗感染及鹽酸氨溴索霧化吸入，護(hù)士評(píng)估霧化治療的時(shí)間、體位、方法，提高治療效果[5]。為了避免吸入低溫、高濃度藥物可能會(huì)造成的支氣管痙攣，選用加溫霧化，以減少不良反應(yīng)，強(qiáng)化霧化吸入效果，增加患者的舒適度及耐受性[6]。協(xié)助患者取坐位或半臥位，使膈肌下降，增加氣體交換量，提高呼吸深度，有效完成霧化吸入[7]。

3.1.3 心理護(hù)理 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，護(hù)士從病室環(huán)境、病情治療和家庭情感支持3方面做好心理疏導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)注意與患者交流方式得當(dāng)，使其大致了解手術(shù)過程，溝通中可使用暗示性語言， ECMO輔助是更為安全和先進(jìn)的方式，能做到腫瘤精準(zhǔn)切除，且手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)有可能出現(xiàn)的狀況都做了應(yīng)對(duì)舉措，消除患者及家屬的恐懼和焦慮心理，降低心理應(yīng)激程度，提高患者安全感[8]。

3.1.4 患者轉(zhuǎn)運(yùn) 危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理極易被忽略而發(fā)生危險(xiǎn)的過程，易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，該患者要經(jīng)過普通病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室3個(gè)場所，轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具是否存在故障，通知接收科室做好準(zhǔn)備，盡可能減少搬運(yùn)次數(shù)；轉(zhuǎn)運(yùn)中防止管道意外脫落、液體滲漏等不良事件發(fā)生[9]；準(zhǔn)備充足氧源，轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)具備應(yīng)急事件處理能力；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要做到治療不中斷，降低轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)，提高護(hù)理的延續(xù)性和協(xié)調(diào)性[10]。做好患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單記錄，使雙方交接方便快捷，減少遺漏，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 ECMO管理 ECMO護(hù)理流程復(fù)雜、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少、配合難點(diǎn)多，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟練掌握配合流程和護(hù)理要點(diǎn)，確保術(shù)前安放氧合器、離心泵位置合適，術(shù)中變換體位時(shí)注意管道勿扭曲打折，應(yīng)連接緊密。預(yù)充排氣后再次確認(rèn)無空氣留存在管腔內(nèi)，流量壓力監(jiān)測正常后與患者動(dòng)靜脈連接。始終保持膜肺的位置低于心臟水平，防止血泵停轉(zhuǎn)時(shí)氣體造成空氣栓塞[11]。對(duì)儀器的故障報(bào)警有基本的識(shí)別處理能力。

3.2.2 器械護(hù)士配合 根據(jù)手術(shù)需要配備充足的手術(shù)器械、各類縫線、血管阻斷夾，準(zhǔn)備精細(xì)的持針器，利于快速完成氣管吻合。由于物品種類繁多，要分類放置、擺放合理，便于術(shù)中拿取。該例手術(shù)有腹股溝區(qū)、左右側(cè)胸壁3處切口，器械護(hù)士應(yīng)注意縫針、敷料清點(diǎn)，手術(shù)中用到大量3-0、4-0 可吸收縫線和4-0、5-0不可吸收縫合線，可使用吸針盤進(jìn)行收整；術(shù)中妥善管理氣管、支氣管殘端標(biāo)本，及時(shí)分裝，防止混淆，以便快速冰凍；嚴(yán)格無瘤操作，器械臺(tái)上區(qū)分瘤區(qū)和無瘤區(qū)，切除腫瘤的器械及時(shí)更換，防止腫瘤播散；關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，有預(yù)見性地配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。嚴(yán)格進(jìn)行物品清點(diǎn)，術(shù)中添加物品器械及時(shí)記錄。

3.2.3 巡回護(hù)士配合 根據(jù)可能發(fā)生的意外情況準(zhǔn)備相應(yīng)的儀器設(shè)備和器械物品。①手術(shù)間環(huán)境。術(shù)前檢查手術(shù)間環(huán)境處于備用狀態(tài)；負(fù)壓吸引裝置2臺(tái)，輸液加溫儀2個(gè)、冰帽、充氣式加溫儀、除顫儀等設(shè)備運(yùn)行良好，放置合理[12]。②靜脈通路。以治療全程都便于保留的靜脈穿刺位置和留置針管路為原則[13]，選擇雙上肢淺靜脈分別建立靜脈通路，右頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈。③預(yù)防壓力性損傷。因手術(shù)需要調(diào)整體位，移動(dòng)過程中會(huì)增加身體受壓部位的剪切力，在能滿足手術(shù)需求的情況下盡量使手術(shù)床保持水平，泡沫敷料保護(hù)易發(fā)生壓力性損傷的部位。變換為側(cè)臥位時(shí)，使用U型硅膠頭圈空置耳廓，將患側(cè)手臂固定在托手架上，呈抱球狀，使患者處于舒適體位[14]。④觀察記錄患者生命體征，密切配合麻醉醫(yī)生，重點(diǎn)關(guān)注出入量，嚴(yán)格把握輸液速度。選用血制品時(shí)，首選用新鮮冰凍血漿，輸血時(shí)注意觀察患者有無輸血反應(yīng)。⑤預(yù)防低體溫發(fā)生。使用測溫尿管動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫變化，采用液體加溫儀、充氣式加溫儀等設(shè)備維持患者體溫恒定，既要防止低體溫帶來的凝血機(jī)制異常和血流動(dòng)力學(xué)紊亂等并發(fā)癥，也要防止升溫系統(tǒng)使體溫過高增加機(jī)體耗氧量。

3.2.4 困難氣道的管理 該患者有明確的大氣道狹窄，易出現(xiàn)插管困難，如反復(fù)插管可引起聲門及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機(jī)械損傷，導(dǎo)致急性氣道梗阻[15]。使用可視化插管技術(shù)可以減少對(duì)吻合口的損傷，提高插管成功率，關(guān)注血氧飽和度變化，并準(zhǔn)備好吸引裝置，及時(shí)清理口咽氣道分泌物。

3.2.5 醫(yī)源性突發(fā)情況預(yù)案 由于手術(shù)造成的失血性休克和心臟驟停是該手術(shù)最可能出現(xiàn)的危急情況。首先配備1名護(hù)士負(fù)責(zé)整體調(diào)配，2名熟練急危重患者救治的機(jī)動(dòng)護(hù)士參與手術(shù)配合，1名負(fù)責(zé)急救所用儀器設(shè)備、耗材和取血等工作[16]。將除顫儀、加壓輸血器、冰帽等物品準(zhǔn)備齊全，確保搶救物資齊全，工作有條不紊，人員分工明確，有效縮短搶救時(shí)間，不耽誤手術(shù)進(jìn)程，提高搶救成功率。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 氣道護(hù)理 呼吸機(jī)選擇低氣道壓力通氣模式能夠降低氣道峰壓、提高肺順應(yīng)性、改善氧合功能。護(hù)理注意事項(xiàng)：①先設(shè)置低潮氣量、高呼吸頻率的通氣模式，保證通氣量，根據(jù)氣道峰壓的高低調(diào)整潮氣量及呼吸頻率。②因患者氣道狹窄致呼氣時(shí)間延長，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量增多而使有效通氣量下降。因此，設(shè)置呼吸比時(shí)應(yīng)考慮提供足夠長的呼氣時(shí)間。③吸入氧濃度應(yīng)盡量降低，使血氧飽和度在90%以上即可[17]。④在機(jī)械通氣期間護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣肌的鍛煉，呼吸肌若長期處于廢用狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸肌無力從而阻礙脫機(jī)[18]。⑤通過調(diào)節(jié)病室溫濕度等方式，確保機(jī)械通氣吸入的氣體溫濕度適宜。⑥氣管手術(shù)后患者自身咳痰效果不明顯，術(shù)后前3 d，每日進(jìn)行氣管鏡吸痰，幫助患者排出痰液并檢查吻合口有無滲血等情況。吸痰前純氧通氣5 min，關(guān)注血氧飽和度變化，如血氧飽和度低于90%暫停操作，立即連接呼吸機(jī)。

3.3.2 疼痛護(hù)理 雙側(cè)胸壁切口造成患者疼痛明顯，咳嗽時(shí)引起切口周圍疼痛，導(dǎo)致患者無法達(dá)到有效咳嗽，不利于肺復(fù)張，氣道內(nèi)分泌物不能有效排出，增加肺部感染發(fā)生率。使用修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）[19]對(duì)患者進(jìn)行每日1次疼痛評(píng)估，采用多模式鎮(zhèn)痛[20]，靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯等方式減輕患者疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)。

3.3.3 預(yù)防深靜脈血栓 術(shù)中血管的損傷、止血藥物的應(yīng)用、長期臥床均是該患者發(fā)生深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的高危因素。術(shù)前即對(duì)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，我們采用對(duì)下肢血管及血液的動(dòng)態(tài)監(jiān)測和物理治療同步進(jìn)行的策略預(yù)防DVT的發(fā)生。術(shù)后次日進(jìn)行D-二聚體和血栓彈力圖的抽血檢查，術(shù)后7 d進(jìn)行彩色多普勒超聲檢測患者下肢是否有深靜脈血栓形成。物理預(yù)防措施以使用間歇充氣加壓裝置為主，下肢按摩和患者主動(dòng)活動(dòng)為輔助措施[21]。使用前檢查患者有無肢體麻木，選擇大小合適的套筒、調(diào)節(jié)壓力模式。臨床雖鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，仍要根據(jù)患者的活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)量決定是否繼續(xù)使用間歇充氣加壓裝置及使用的時(shí)間。使用中應(yīng)觀察患者有無因回心血量增加帶來的不適，使用后檢查患者下肢皮膚顏色和完整性。

4 小結(jié)

圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理工作都具有相關(guān)性，護(hù)理人員要學(xué)會(huì)選擇科學(xué)的、恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，勤觀察、早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，精確記錄整理患者各項(xiàng)檢查報(bào)告和特殊狀況。該例患者經(jīng)過我團(tuán)隊(duì)28d積極有效的治療，患者氣喘癥狀消失，呼吸順暢，自理能力正常，順利出院，隨訪結(jié)果滿意。此手術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)在ECMO輔助下完成氣管腫瘤切除+全隆突重建手術(shù)，經(jīng)科技查新，該術(shù)式為世界首例創(chuàng)新術(shù)式，給護(hù)理工作提出了全新的挑戰(zhàn)，護(hù)理人員對(duì)ECMO相關(guān)的專業(yè)知識(shí)應(yīng)有更多儲(chǔ)備，應(yīng)急能力進(jìn)一步加強(qiáng)， 注重多角度、全方位的業(yè)務(wù)水平學(xué)習(xí)和護(hù)理質(zhì)量提升，這是護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠緊跟醫(yī)療創(chuàng)新的關(guān)鍵。圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的知識(shí)更新及理念提升是加速護(hù)理事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。