郝光， 張曉敏， 張帆， 常青， 宋愛霞， 薛茜

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院 神經內科， 河北 張家口 075000)

腦白質疏松是神經內科常見疾病，發(fā)病原因多為彌漫性腦缺血導致神經傳導纖維脫髓鞘，可并發(fā)腦梗死，隨著病情進展，患者神經功能損害加重，可表現(xiàn)出認知功能障礙、步態(tài)異常、共濟失調等癥狀，嚴重影響患者生活質量[1-2]。目前腦白質疏松的發(fā)病機制尚未完全明確，其發(fā)生可能受多種因素影響，相關研究多集中于對腦白質疏松發(fā)生的危險因素探究，但腦室周圍腦白質疏松和皮質下(半卵圓中心)腦白質疏松的發(fā)生及發(fā)展存在差異[3-4]，目前針對不同解剖部位腦白質疏松的影響因素研究較少，分析不同解剖部位腦白質疏松的相關影響因素可為探究不同解剖部位腦白質疏松發(fā)病機制提供依據(jù)，進而為其診斷及防治方案的選擇奠定基礎，最終改善患者預后。本研究納入腦白質疏松患者210例及健康體檢人群100例進行研究，旨在分析不同解剖部位腦白質疏松的影響因素及應對策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年8月—2022年2月神經內科收治的腦白質疏松患者210例，根據(jù)腦白質疏松解剖部位將患者分為單純側腦室體旁白質疏松組(A組，n=131)、側腦室體旁和皮質下白質疏松共存組(B組，n=79)，另擇同期健康體檢人群100例作為健康對照組，回顧性分析所有研究對象臨床資料，見表1。 納入標準：(1)腦白質疏松患者符合《中國腦小血管病診治專家共識2021》[5]中關于腦白質疏松的相關標準者，(2)既往無卒中病史者;(3)病歷資料完整者等。入組患者排除標準：(1)合并惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良者;(2)合并嚴重的肝腎功能障礙者;(3)合并其他神經系統(tǒng)疾病如多發(fā)性硬化、遺傳及變性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇者;(4)合并甲狀腺功能異常、垂體或下丘腦病變等內分泌疾病者;(5)服用鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑郁藥物者等。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙史(連續(xù)或累積吸煙6個月)、飲酒史(男性或女性飲酒>20或10 g/次，飲酒≥2次/周，時間≥1年)、文化程度(初中及以下、高中及以上)、簡易智能狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)[6]得分(<24分，≥24分)、顱外血管狹窄(頸內動脈、椎動脈和或基底動脈顱外段狹窄率≥50%)、顱內血管狹窄(大腦中動脈、前動脈、后動脈及頸內動脈、基底動脈顱內段狹窄率≥50%)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平。MMSE量表包括30個項目，最高分為30分，分數(shù)越高，認知越好，<24分時判定為認知功能缺損。抽取研究對象檢查當日的外周靜脈血5 mL，采用SYSMEX CA-1500型血凝儀(德國西門子醫(yī)學診斷產品有限公司)檢查Fib、APTT、PT、TT；對血液標本進行離心(3 000 r/min離心10 min)，通過AU400型全自動生化分析儀(深圳市海拓華擎生物科技有限公司)檢測血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平，采用ELISA方法檢測血清FBG、Scr、UA、Hcy水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.3 觀察指標

1.3.1不同解剖部位腦白質疏松的單因素分析 分析A組、B組、健康對照組被檢者的性別、年齡、MMSE得分、合并疾病、吸煙史、飲酒史、顱外血管狹窄、顱內血管狹窄、血清Fib、APTT、PT、TT、TG、TC、FBG、HDL-C、LDL-C、Scr、UA及Hcy水平。

1.3.2危險因素分析 將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，不同解剖部位腦白質疏松情況作為因變量，通過多因素logistic回歸分析法對兩種類型腦白質疏松發(fā)生的危險因素進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同解剖部位腦白質疏松的單因素分析

年齡、血清Fib、Hcy水平，高血壓病史、顱外血管狹窄、顱內血管狹窄比例等變量A組高于健康對照組，B組高于健康對照組、A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MMSE得分、PT A組低于健康對照組，B組低于健康對照組、A組(P<0.05)。見表1。

2.2 不同解剖部位腦白質疏松的多因素logistic分析

結果顯示，年齡增長、顱外血管狹窄、顱內血管狹窄比例升高為單純側腦室體旁白質疏松發(fā)生的危險因素(OR=1.876、2.028、1.674，95%CI=1.221～2.881，1.050 ～3.918，1.126～2.487，P<0.05)，MMSE得分升高為單純側腦室體旁白質疏松發(fā)生的保護因素(OR=0.548，95%CI=0.961～0.312，P<0.05)；年齡增長、高血壓病史、顱外血管狹窄、顱內血管狹窄、血清Hcy水平升高為側腦室體旁和皮質下白質疏松共存的危險因素(OR=2.132、1.740、1.855、2.050及2.208，95%CI=1.337～3.399、1.142～2.652、1.043～3.301、1.057～3.977及1.107～4.401，P<0.05)，MMSE得分升高、PT延長為保護因素(OR=0.540、0.509，95%CI=0.854～0.341、0.889～0.291，P<0.05)。見表2。

表1 不同解剖部位腦白質疏松的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of leukoaraiosis at different anatomical sites

表2 不同解剖部位腦白質疏松的多因素logistic分析Tab.2 Multivariate logistic analysis of leukoaraiosis at different anatomical sites

3 討論

腦白質疏松在影像學中主要顯示為腦室周圍和(或)皮質下(半卵圓中心)存在彌漫性高信號等癥狀，既往研究顯示，發(fā)生在腦室周圍的主要表現(xiàn)是思維分析速度減慢，而皮質下深部腦白質疏松患者容易發(fā)生神經心理功能下降，不同解剖部位腦白質疏松的臨床特征及康復方案存在差異[7-8]，探究其危險因素對積極篩查、預防及治療不同解剖部位腦白質疏松十分重要。

多因素logistic分析結果顯示，年齡、顱外血管狹窄、顱內血管狹窄比例升高為單純側腦室體旁白質疏松發(fā)生的危險因素，MMSE得分升高為其保護因素。分析其原因為，一方面隨著年齡增長機體血管彈性降低，易發(fā)生大腦血氧供應不足[9-10]；另一方面老年人群大腦及腦神經中卵磷脂、髓鞘堿性蛋白呈進行性降低，可導致腦室體旁白質缺血缺氧，形成腦室體旁白質疏松[11]。既往研究亦顯示，隨著年齡增長腦白質疏松發(fā)病率呈上升趨勢[12]，與本研究結果相互印證。MMSE評分是評價智能及認知狀態(tài)的量表，腦白質疏松患者皮質和皮質下灰質的纖維聯(lián)系受到損傷，從而影響軸突運輸，可進一步引起信號的傳遞障礙，最終導致認知功能持久性或進展性惡化，因此MMSE評分升高為單純側腦室體旁白質疏松發(fā)生的危險因素[13]。從解剖結構方面觀察，頸動脈是腦動脈的上游血管，而大多數(shù)白質的血液供應來源于軟腦膜動脈的長穿支動脈，側腦室旁白質的血供來源于室管膜下動脈的脈絡膜動脈，其呈直角形，起源于蛛網(wǎng)膜血管，穿過腦皮質的垂直區(qū)域，沿著有髓纖維進入白質區(qū)域，腦白質區(qū)域源于腦表面的血管相互之間的吻合稀疏，因此當顱外血管狹窄、顱內血管狹窄導致腦血流灌注下降時，腦室旁區(qū)域更易因血流循環(huán)的改變出現(xiàn)血流灌注降低，繼發(fā)彌漫性脫髓鞘，最終形成單純側腦室體旁白質疏松[14-16]。多因素logistic分析結果還顯示，年齡、高血壓病史、顱外血管狹窄、顱內血管狹窄比例、血清Hcy水平升高為側腦室體旁和皮質下白質疏松共存的危險因素，MMSE得分升高、PT延長為保護因素，提示年齡、MMSE得分、顱外血管狹窄、顱內血管狹窄以外，側腦室體旁和皮質下白質疏松共存的影響因素更多。對其余因素進行分析，罹患高血壓的人群，包括軟腦膜動脈長穿支動脈在內的腦部小動脈平滑肌纖維化進展嚴重，其血壓長期偏高和(或)晝夜血壓波動較大，而腦血流灌注因過度依賴于血壓變化，可增加腦小血管內皮功能紊亂，最終導致鄰近大腦皮質的皮質下白質難以接受長穿支動脈、短穿支動脈供血，而長期缺血可使得腦白質改變，最終增加側腦室體旁和皮質下白質疏松共存的發(fā)生風險[17-18]。PT延長提示機體凝血功能紊亂，可增加腦部缺血情況，提高側腦室體旁和皮質下腦白質損傷，形成側腦室體旁和皮質下白質疏松共存[19]。Hcy則在體內可以促進血管壁重塑，并通過抑制內皮型一氧化氮導致血腦屏障功能降低，直接損傷中樞神經系統(tǒng)成熟星形膠質細胞，還可通過炎癥級聯(lián)反應破壞內皮功能，誘導血腦屏障的損傷，促進炎性因子滲透到神經組織，增加腦白質損傷，加快側腦室體旁和皮質下白質疏松共存的發(fā)生[20]；既往多項研究顯示，血清Hcy呈高表達是心腦血管病發(fā)生的危險因素[21-22]，與本研究結果相互印證。

綜上，單純側腦室體旁白質疏松、側腦室體旁和皮質下白質疏松共存的發(fā)生受多種因素影響，臨床可充分考慮患者病情及年齡等因素以預測不同解剖部位腦白質疏松的發(fā)生情況，并采取相應應對策略，以改善患者預后。值得注意的是，本研究為樣本量有限的單中心研究，結果可能存在偏倚，不同解剖部位腦白質疏松的危險因素仍有待進一步研究予以驗證。

(2022-08-02收稿，2022-10-28修回)

中文編輯： 劉 平； 英文編輯： 張啟芳