王磊，周春亭，方洋，王朝暉

1 病例介紹

1.1 病例1 患者男性，64歲，因“頭暈2天，加重6小時(shí)”于2021年8月19日入院。患者入院前2 d無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，活動(dòng)后加重，未診療。入院前6 h頭暈加重，伴視物旋轉(zhuǎn)、聲音嘶啞、惡心，并出現(xiàn)非噴射性嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無口角歪斜、肢體乏力和麻木。

既往史：高血壓病史10年，最高達(dá)170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用硝苯地平片，血壓控制在140/80 mmHg。吸煙40余年，約20支/日。飲酒30余年，約150 mL/d。

入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓168/84 mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，心率82次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神志清楚，構(gòu)音障礙，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，雙側(cè)咽反射正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常，左側(cè)Babinski征陽性，左側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)陽性。NIHSS 2分（構(gòu)音障礙1分、共濟(jì)失調(diào)1分）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.44×109/L，TC 5.27 mmol/L，TG 2.04 mmol/L，LDL-C 3.58 mmol/L。尿糖（++）。血糖、血漿D-二聚體、凝血功能、心肌酶譜等正常。

心電圖（2021-08-19）：竇性心律，T波低平或倒置，下壁異常Q波。

頭顱MRI（2021-08-19）：左側(cè)小腦半球、左側(cè)小腦蚓部及枕頂葉急性腦梗死（圖1）。

圖1 病例1入院后急診頭顱MRI結(jié)果

入院診斷：

腦梗死

左側(cè)小腦、枕頂葉

大動(dòng)脈粥樣硬化性？

高血壓2級(jí)，極高危

陳舊性下壁心肌梗死？

診療經(jīng)過：入院后予以阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg及阿托伐他汀鈣片40 mg立即口服。急診DSA顯示左側(cè)椎動(dòng)脈開口處重度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈開口至V2段頸4椎體水平長條狀充盈缺損，血栓遠(yuǎn)端上下浮動(dòng)明顯（圖2A～B）。術(shù)中床旁椎動(dòng)脈彩超顯示左側(cè)椎動(dòng)脈橫突孔段局部管腔內(nèi)低回聲充填，管腔內(nèi)少許血流信號(hào)通過（圖3）。

圖2 病例1介入治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后DSA結(jié)果

圖3 病例1術(shù)中床旁椎動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果

在征得家屬知情同意并簽署同意書后行血管內(nèi)治療。將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，送入保護(hù)傘至左側(cè)椎動(dòng)脈V2段遠(yuǎn)端（圖2C）。左側(cè)椎動(dòng)脈開口球囊擴(kuò)張后跟進(jìn)6F中間導(dǎo)管至V2段，吸出大量暗紅色長條狀血栓。跟進(jìn)中間導(dǎo)管至保護(hù)傘處回收保護(hù)傘，傘內(nèi)可見較多暗紅色血栓。退后中間導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈內(nèi)血栓消失（圖2D）。在左側(cè)椎動(dòng)脈V1段置入2枚球擴(kuò)式支架，術(shù)后造影未見血栓及遠(yuǎn)端血管栓塞表現(xiàn)（圖2E～F）。術(shù)中、術(shù)后予以替羅非班注射液0.2 mg/h靜脈泵入。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT提示左側(cè)小腦半球、左側(cè)小腦蚓部梗死灶并混雜密度影，腦干受壓（圖4A～B）?？紤]腦梗死出血轉(zhuǎn)化，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后急診行左側(cè)腦室外引流+幕下去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后常規(guī)脫水、抗感染等治療。2021年9月8日患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)頭暈、構(gòu)音障礙緩解，輕度走路不穩(wěn)，NIHSS 1分（共濟(jì)失調(diào)1分）。出院1月后隨訪，患者無頭暈，語言清晰，走路不穩(wěn)好轉(zhuǎn)。復(fù)查頭顱CT提示左側(cè)小腦半球軟化灶，腦出血吸收，腦水腫消退（圖4C～D）。

圖4 病例1介入治療后第1天及隨訪CT結(jié)果

1.2 病例2 患者男性，63歲，因“頭暈伴惡心、嘔吐1小時(shí)”于2020年8月16日入院?；颊哂谌朐呵? h突發(fā)頭暈、惡心、非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物1次，伴視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛、語言不清、肢體乏力和意識(shí)喪失。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦梗死等病史。

入院查體：體溫36.2 ℃，呼吸21次/分，血壓134/65 mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，心率53次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神志清楚，語言流利，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，無眼震，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。NIHSS 0分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.20 mmol/L，Hcy 16.5 μmol/L。血常規(guī)、血糖、血漿D-二聚體、凝血功能、心肌酶譜等正常。心電圖正常。

頭顱MRI（2020-08-17）：小腦蚓部、雙側(cè)小腦半球急性腦梗死（圖5）。

入院診斷：

腦梗死

雙側(cè)小腦

大動(dòng)脈粥樣硬化性？

診療經(jīng)過：入院后予以阿司匹林腸溶片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d、阿托伐他汀鈣片40 mg/d。2020年8月19日DSA檢查顯示右側(cè)椎動(dòng)脈V1段近閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈開口至V2段長條狀充盈缺損。血栓遠(yuǎn)端無明顯活動(dòng)（圖6A）。頸部血管彩超（2020-08-20）提示右側(cè)椎動(dòng)脈V1段絮狀稍低回聲附著于前壁，右側(cè)椎動(dòng)脈管腔明顯狹窄，考慮不完全閉塞（圖7）?？紤]患者頭暈等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，DSA顯示血栓無明顯活動(dòng)，決定擇期行支架置入。繼續(xù)予以雙聯(lián)抗血小板、強(qiáng)化降脂等治療。2020年9月7日復(fù)查DSA發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)血栓消失，行椎動(dòng)脈V1段支架置入術(shù)，術(shù)后血管狹窄明顯好轉(zhuǎn)（圖6B）。9月10日患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)無頭暈等不適，NIHSS 0分。

圖5 病例2入院后第1天頭顱MRI結(jié)果

圖6 病例2介入治療前后DSA結(jié)果

圖7 病例2頸部血管彩超聲結(jié)果

2 討論

漂浮血栓（free-floating thrombus，F(xiàn)FT）也稱為腔內(nèi)血栓，是一種細(xì)長的血栓，一端附著于血管壁，另一端游離，周圍有血流通過，栓體隨著心動(dòng)周期規(guī)律運(yùn)動(dòng)[1]。Singh等[2]的研究顯示在急性腦梗死和TIA患者中FFT的發(fā)生率為1.6%（61/3750），F(xiàn)FT最常見的部位是顱外頸內(nèi)動(dòng)脈，占65.6%，其次是顱外椎動(dòng)脈（11.2%），頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈各占6.6%，顱內(nèi)椎動(dòng)脈占3.3%。動(dòng)脈粥樣硬化是FFT最常見的病因[1，3]，其次是不同原因所致的高凝狀態(tài)，如紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥及惡性腫瘤等[4-6]。另外，動(dòng)脈夾層、貧血、肌纖維發(fā)育不良患者發(fā)生FFT的病例也有報(bào)道[7-8]。Fridman等[9]在一項(xiàng)關(guān)于頸動(dòng)脈FFT的文獻(xiàn)綜述中報(bào)道了490例FFT，其中通過血管造影診斷的占38.1%，其余依據(jù)頸部血管超聲（29.5%）、CTA（29.5%）和MRA（6.9%）檢查診斷。FFT在CTA軸位影像中顯示為被對(duì)比劑完全包圍的充盈缺損，被稱作“甜甜圈”征[10]。頸部血管超聲不僅能夠顯示血栓大小，還可觀察到血栓遠(yuǎn)端在血流中的自由漂浮運(yùn)動(dòng)[11]。DSA可以更加直觀地顯示血栓的活動(dòng)度及受累血管內(nèi)的血流速度。

目前FFT的最佳治療措施尚不明確，手術(shù)治療和藥物治療的優(yōu)劣也無可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此FFT是臨床治療中的一個(gè)難點(diǎn)[1]。Alhashim等[4]報(bào)道了1例與繼發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥相關(guān)的椎動(dòng)脈FFT，使用抗血小板、抗凝、降脂及靜脈切開放血降低體內(nèi)紅細(xì)胞含量等治療，治療后患者血栓完全溶解。Al-Jehani等[12]報(bào)道了1例FFT采用血管內(nèi)治療（直接抽吸）重建血管，患者預(yù)后良好，研究者認(rèn)為血管內(nèi)治療對(duì)于FFT是一種安全、首選的方法。此外，還有研究使用可回收支架、頸動(dòng)脈支架治療FFT，也取得了良好的治療效果[13-14]。

既往文獻(xiàn)中關(guān)于FFT的報(bào)道多為頸動(dòng)脈FFT，椎動(dòng)脈FFT的病例極少。本文2例患者病因均為椎動(dòng)脈開口處動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄，并發(fā)后循環(huán)栓塞性腦梗死。病例1中發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈內(nèi)血栓活動(dòng)度較大，血栓周圍血流速度快，血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)大，決定行血管內(nèi)治療?？紤]到血栓負(fù)荷大且主要為新鮮血栓，因此使用中間導(dǎo)管直接抽吸處理血栓。為了防止術(shù)中操作引起的血栓逃逸，采用保護(hù)傘行遠(yuǎn)端保護(hù)，最終完全清除了血栓，同時(shí)通過支架置入治療椎動(dòng)脈開口狹窄。術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化和繼發(fā)性腦水腫，可能與腦梗死面積較大以及使用替羅非班有關(guān)。病例2中DSA顯示椎動(dòng)脈開口重度狹窄，椎動(dòng)脈內(nèi)血栓無明顯活動(dòng)，且患者病情穩(wěn)定，綜合考慮后決定先給予藥物治療，擇期進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)。經(jīng)半個(gè)月的藥物治療后，DSA顯示患者右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)血栓完全溶解。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于椎動(dòng)脈FFT的治療決策可以基于以下幾點(diǎn)：①FFT脫落的風(fēng)險(xiǎn)，DSA顯示血栓運(yùn)動(dòng)幅度以及血流速度可以幫助判斷；②FFT的病因，如對(duì)于真性紅細(xì)胞增多癥需對(duì)因治療；③無癥狀或病情穩(wěn)定的FFT更傾向于藥物治療；④治療前腦梗死體積，大面積梗死出血風(fēng)險(xiǎn)大；⑤藥物治療反應(yīng)性，如抗血小板藥物抵抗；⑥患者的意愿。本報(bào)道中2例患者分別采用血管內(nèi)治療及藥物治療，均取得良好效果。結(jié)果提示，依據(jù)患者具體情況，多方面評(píng)估后采取個(gè)體化治療有助于取得良好預(yù)后。

點(diǎn)評(píng)專家：駱翔 主任醫(yī)師，教授

E-mail：flydottjh@163.com

工作單位：華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

主要研究方向：腦血管疾病診治

出診時(shí)間：周四下午、周五上午

專家點(diǎn)評(píng)：

在急性腦梗死、TIA患者中，漂浮血栓（free-floating thrombus，F(xiàn)FT）是一種少見的但必須引起神經(jīng)科醫(yī)師重視的問題。合并FFT的患者發(fā)生進(jìn)展性卒中以及卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，遺憾的是，目前對(duì)于FFT的治療決策缺乏明確的證據(jù)支持。

本文第1例患者為進(jìn)展性卒中，選擇介入治療，采用保護(hù)傘下直接抽吸完全清除了血栓。血栓脫落、栓塞是此類手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)，在椎動(dòng)脈開口擴(kuò)張并經(jīng)保護(hù)傘導(dǎo)絲送入中間導(dǎo)管回收保護(hù)傘可有效防止血栓逃逸。術(shù)后患者出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化，行外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。腦梗死急性期支架置入術(shù)后抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)也需引起術(shù)者重視。第2例患者表現(xiàn)為孤立性眩暈，癥狀無波動(dòng)，予以雙聯(lián)抗血小板治療3周后血栓完全消失。本文中第2例患者雖然病因與第1例相同，均為動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上形成FFT，但其臨床表現(xiàn)、腦血管造影及頭顱MRI特點(diǎn)均有所差別。因此對(duì)這2例患者采用了不同的治療措施，均取得良好效果。在臨床工作中，詳細(xì)采集病史，積極完善相關(guān)檢查，全面了解病變特征信息，采取個(gè)體化治療，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。