仇秀瑩 李欣 楊金月 李華麗

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是HF 的持續(xù)存在狀態(tài)，臨床以心排血量減少、心臟舒張功能損傷、呼吸困難等表現(xiàn)為主，對患者生命安全造成了威脅［1］。準(zhǔn)確評估病情嚴(yán)重程度、預(yù)測預(yù)后對控制CHF 患者病情進(jìn)展具有重要價值。載脂蛋白A（Apolipoprotein A，ApoA）是血脂蛋白中一員，具有不同生物學(xué)功能，與心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）與心肌重構(gòu)有關(guān)，其水平與心臟疾病病情進(jìn)展緊密相關(guān)［3］。N 末端B 型腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）能反映心臟病理變化，是近年來診斷HF 的新型生化標(biāo)記物［4］。本研究探討ApoA、Hcy、NT-proBNP 與CHF 患者心功能的相關(guān)性及對預(yù)后的預(yù)測價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院2020年3 月至2021 年12 月102 例CHF 患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《中國心力衰竭診斷和治療指南》［5］標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②患者簽署知情同意書；③思維正常，能配合完成研究；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6 個月內(nèi)有心臟介入者；②先天性心臟病者；③合并肥厚型心肌病、急性心力衰竭、急性心肌梗死、瓣膜性心臟病者；④合并自身免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病者；⑤腎、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；⑥缺少隨訪資料者；⑦精神、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者。選取同期65 名健康體檢者作為對照組。研究組：男性59 例，女性43 例；年齡43～72 歲，平均（56.87±5.23）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.53～26.09 kg/m2，平均（23.03±1.25）kg/m2。對照組：男性35 名，女性30 名；年齡46～76 歲，平均（57.35±4.98）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.21～26.47 kg/m2，平均（22.89±1.37）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級標(biāo)準(zhǔn)［6］分為Ⅱ組（n=42）、Ⅲ組（n=38）及Ⅳ組（n=22）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 水平檢測

研究組于入院次日清晨、對照組于體檢當(dāng)日清晨，采集空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，取上清液。免疫透射比濁法檢測ApoA（試劑盒由深圳邁瑞生物科技有限公司提供），酶聯(lián)免疫吸附法檢測Hcy（試劑盒由上海生工生物工程有限公司提供），電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測NT-proBNP（試劑盒由德國羅氏公司提供）。

1.2.2 心功能指標(biāo)檢測

采用超聲儀（廠家：Philips，型號：IE33）檢測研究組患者左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPW）等心功能指標(biāo)，由2 名醫(yī)師共同進(jìn)行檢測，取三次平均值作為最終結(jié)果。

1.3 隨訪

通過電話、復(fù)查等方式對CHF 進(jìn)行6 個月隨訪，隨訪截止時間2022 年6 月，記錄再入院、心血管疾病死亡等不良事件發(fā)生情況。根據(jù)隨訪結(jié)果將研究組分為預(yù)后良好組（n=71）及預(yù)后不良組（n=31）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較行單因素方差分析，組間比較行t檢驗；采用Spearman 相關(guān)性分析血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 與CHF 患者心功能的相關(guān)性；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）分 析 血 清ApoA、Hcy、NT-proBNP 對CHF 患者預(yù)后的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 水平比較

研究組血清ApoA 水平低于對照組，Hcy、NT-proBNP 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum ApoA，Hcy，NT-proBNP levels between two groups（±s）

表1 兩組血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum ApoA，Hcy，NT-proBNP levels between two groups（±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 102 65 ApoA（g/L）0.56±0.12 1.52±0.31 28.175＜0.001 Hcy（μmol/L）27.49±6.31 11.37±1.65 20.142＜0.001 NT-proBNP（ng/L）489.87±76.74 106.91±11.33 39.915＜0.001

2.2 不同心功能分級CHF 患者血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 水平比較

不同心功能分級CHF 患者血清ApoA 水平比較，Ⅳ組＜Ⅲ組＜Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同心功能分級CHF 患者血清Hcy、NT-proBNP 水平比較，Ⅳ組＞Ⅲ組＞Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同心功能分級CHF 患者血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum ApoA，Hcy，NT-proBNP levels in CHF patients with different cardiac function grades（±s）

表2 不同心功能分級CHF 患者血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum ApoA，Hcy，NT-proBNP levels in CHF patients with different cardiac function grades（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＜0.05。

組別Ⅳ組Ⅲ組Ⅱ組F 值P 值n 22 38 42 ApoA（g/L）0.37±0.08ab 0.51±0.11a 0.70±0.14 61.156＜0.001 Hcy（μmol/L）34.57±2.58ab 28.98±5.43a 22.43±3.51 64.518＜0.001 NT-proBNP（ng/L）621.47±31.55ab 515.96±60.67a 397.33±42.84 163.312＜0.001

2.3 不同心功能分級CHF 患者心功能指標(biāo)比較

不同心功能分級CHF 患者LVEF 比較，Ⅳ組＜Ⅲ組＜Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同心功能分級CHF 患者LVEDD、LVPW 比較，Ⅳ組＞Ⅲ組＞Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同心功能分級CHF 患者心功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function indexes in CHF patients with different cardiac function grades（±s）

表3 不同心功能分級CHF 患者心功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of cardiac function indexes in CHF patients with different cardiac function grades（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＜0.05。

LVPW（mm）11.05±1.47ab 9.87±1.25a 8.62±1.04 29.978＜0.001組別Ⅳ組Ⅲ組Ⅱ組F 值P 值n 22 38 42 LVEF（%）43.81±4.43ab 47.62±6.11a 53.57±5.49 25.097＜0.001 LVEDD（mm）63.56±5.82ab 59.27±5.15a 55.09±6.34 15.916＜0.001

2.4 ApoA、Hcy、NT-proBNP 與CHF 患者心功能的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析顯示，血清ApoA 與CHF患者LVEF 成正相關(guān)，與LVEDD、LVPW 成負(fù)相關(guān)；Hcy、NT-proBNP 與CHF 患者LVEF 成負(fù)相關(guān)，與LVEDD、LVPW 成正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 ApoA、Hcy、NT-proBNP 與CHF 患者心功能的相關(guān)性Table 4 Correlation of ApoA，Hcy，NT-proBNP and cardiac function in patients with CHF

2.5 不同預(yù)后CHF 患者血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 水平比較

預(yù)后不良組血清ApoA 水平低于預(yù)后良好組，Hcy、NT-proBNP 水平均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不同預(yù)后CHF 患者血清ApoA、Hcy、NT-proBNP水平比較（±s）Table 5 Comparison of serum ApoA，Hcy，NT-proBNP levels in CHF patients with different prognosis（±s）

表5 不同預(yù)后CHF 患者血清ApoA、Hcy、NT-proBNP水平比較（±s）Table 5 Comparison of serum ApoA，Hcy，NT-proBNP levels in CHF patients with different prognosis（±s）

組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組t 值P 值n 31 71 ApoA（g/L）0.47±0.11 0.60±0.14 4.585＜0.001 Hcy（μmol/L）31.66±4.06 25.67±4.92 5.947＜0.001 NT-proBNP（ng/L）532.52±68.49 471.25±53.41 4.878＜0.001

2.6 血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 對CHF 患者預(yù)后的預(yù)測價值

ROC 曲線顯示，血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 聯(lián)合預(yù)測CHF 預(yù)后的AUC 為0.861，高于三者單獨(dú)預(yù)測的0.741、0.734、0.746（P＜0.05）。見表6、圖1。

表6 預(yù)測價值Table 6 Predictive value

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

國外研究發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白異常降低與CHF 發(fā)生有關(guān)［7］。ApoA 作為高密度脂蛋白的重要脂蛋白成分，能對動脈平滑肌增殖產(chǎn)生刺激作用，對心血管具有保護(hù)作用。有報道顯示，CHF 患者血清ApoA 水平異常表達(dá)，且血清ApoA 水平降低是導(dǎo)致不良預(yù)后的危險因素［8］。Hcy 作為蛋氨酸分解的中間產(chǎn)物，能通過影響冠狀動脈對心肌功能產(chǎn)生影響［9］。既往研究發(fā)現(xiàn)，Hcy 水平升高會損傷內(nèi)皮細(xì)胞，加重血管炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，引起心臟舒張及收縮功能障礙［10］。Hcy 能促進(jìn)細(xì)胞釋放活性氧，通過強(qiáng)氧化誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，減少心肌細(xì)胞膠原降解，導(dǎo)致心肌纖維化［11］。Hcy 水平過高還會通過線粒體NO 及鈣蛋白酶，破壞心肌細(xì)胞間的支架結(jié)構(gòu)，引起心肌重構(gòu)，加重心功能損傷［12］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CHF 患者心排血量降低，心血容量增加后，心室在牽拉伸張作用下合成大量前B 型鈉尿肽，隨后可裂解為NT-proBNP［13］。國內(nèi)研究顯示，CHF 患者血清NT-proBNP 水平可作為預(yù)測心血管事件住院及死亡的參考指標(biāo)［14］。本研究中CHF 患者血清ApoA 降低，Hcy、NT-proBNP 升高，與上述研究結(jié)果相符。分析原因為：ApoA 能通過抗炎和抗氧化作用保護(hù)心肌，CHF 患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)均激活，多種促炎介質(zhì)及過氧化物參與上述反應(yīng)，導(dǎo)致大量ApoA 被消耗，血清ApoA 水平明顯降低［15］；當(dāng)心功能損傷加重，機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激加劇，導(dǎo)致ApoA消耗量不斷升高。Hcy 能激活神經(jīng)遞質(zhì)，刺激細(xì)胞產(chǎn)生活性氧，從而誘導(dǎo)心肌細(xì)胞自我凋亡、心肌纖維化，導(dǎo)致心功能損傷程度加重，誘發(fā)CHF。NTproBNP 主要由心室肌細(xì)胞合成，CHF 心室壁張力明顯增加，心肌細(xì)胞負(fù)荷加重，導(dǎo)致心肌細(xì)胞大量合成NT-proBNP，血清NT-proBNP 水平異常升高。進(jìn)一步的Spearman 分析顯示，血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 與CHF 患者心功能存在相關(guān)性，提示三者可作為CHF 患者心功能的評價指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示預(yù)后不良患者血清ApoA 降低，Hcy、NT-proBNP 升高說明，說明ApoA、Hcy、NT-proBNP 水平高低對CHF 患者預(yù)后具有一定影響。進(jìn)一步的ROC 曲線分析顯示，血清ApoA、Hcy、NT-proBNP 聯(lián)合預(yù)測的價值更高，這主要與三種指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測可以優(yōu)勢互補(bǔ)有關(guān)。

綜上所述，CHF 患者血清ApoA 降低，Hcy、NT-proBNP 升高，三者與心功能存在相關(guān)性，可作為評估病情嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)，聯(lián)合檢測對CHF 患者預(yù)后具有良好的預(yù)測價值。