何秀麗 李雷 姚瑤

2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）為臨床常見(jiàn)內(nèi)分泌代謝障礙疾病，近年來(lái)，受到生活方式改變、膳食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變等因素影響，該病發(fā)病率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，且發(fā)病人群年輕化趨勢(shì)明顯［1-2］。T2DM 發(fā)病機(jī)制與胰島β 細(xì)胞凋亡有關(guān)，相關(guān)研究指出，T2DM 確診時(shí)約50%胰島β 細(xì)胞功能喪失，即使是疾病早期也存在胰島β 細(xì)胞功能喪失可能［3-4］。糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）為反映T2DM 患者近期血糖水平指標(biāo)，HbA1c 不僅對(duì)于該病臨床篩查工作具有重要意義，同時(shí)還與糖尿病并發(fā)癥關(guān)系密切，其控制水平對(duì)糖尿病患者長(zhǎng)期預(yù)后具有直接影響效應(yīng)［5］。尿微量白蛋白與肌酐比值（Urinary microalbumin creatinine ratio，UACR）為專(zhuān)家共識(shí)推薦篩查與診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)。研究指出，在T2DM 患者中，UACR 不僅是早期腎病的特征性改變，同時(shí)參與疾病病情演變，與多種并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系密切［6］。本研究分析HbA1c、UACR 與2 型糖尿病胰島素敏感性關(guān)系，旨在為疾病治療提供參考依據(jù)。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年5 月至2022 年3 月淮南陽(yáng)光新康醫(yī)院（原淮南新康醫(yī)院）內(nèi)分泌科收治的116 例T2DM 患者作為觀察組，均符合T2DM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，知情同意本研究，且臨床資料詳細(xì)完整；排除合并血液或免疫系統(tǒng)疾病者、惡性腫瘤、心肝等重要臟器功能障礙、存在嚴(yán)重感染或應(yīng)激者。另選取本院同期體檢健康者50 名作為對(duì)照組。

觀察組男74 例，女42 例，年齡20～67（43.50±9.82）歲，體質(zhì)量指數(shù)21～28（24.50±2.06）kg/m2；對(duì)照組男32 名，女18 名，年齡20～70（45.02±10.67）歲，體質(zhì)量指數(shù)20～28（23.98±1.79）kg/m2。兩組年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

受檢者均于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL 肘靜脈血，以上海赫澎生物科技有限公司提供高效液相色譜法試劑盒測(cè)定HbA1c 水平，濟(jì)南程騰生物技術(shù)有限公司提供化學(xué)發(fā)光法試劑盒測(cè)定空腹胰島素（Fasting insulin，F(xiàn)INS），氧化酶法測(cè)定空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)PG）水平，計(jì)算胰島素敏感指數(shù)（Insulin sensitivity index，ISI）評(píng)估胰島素敏感性［8］，ISI=1/（FINS×FPG），因其為非正態(tài)分布，分析時(shí)取其自然對(duì)數(shù)即ISI=-ln（FINS×FPG）。收集2 mL 晨尿，以上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供苦味酸法試劑盒測(cè)定尿肌酐水平，上海舒話生物科技有限公司提供免疫比濁法試劑盒測(cè)定尿微量白蛋白水平，計(jì)算UACR。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組HbA1c、UACR、ISI 比較；②HbA1c、UACR、ISI 對(duì)T2DM 的診斷價(jià)值；③HbA1c、UACR與ISI 相關(guān)性；④定期通過(guò)電話，門(mén)診等隨訪，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組發(fā)布《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》中糖尿病腎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］判定患者是否發(fā)生糖尿病腎病，分析HbA1c、UACR、ISI 對(duì)糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型分析；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析；糖尿病腎病發(fā)病危險(xiǎn)度采用RR檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HbA1c、UACR、ISI 比較

觀察組HbA1c、UACR 水平高于對(duì)照組，ISI 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組HbA1c、UACR、ISI 比較（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，UACR and ISI between the two groups（±s）

表1 兩組HbA1c、UACR、ISI 比較（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，UACR and ISI between the two groups（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 116 50 HbA1c（%）8.59±1.74 4.62±1.14 14.808＜0.001 UACR（mg/g）14.28±4.25 42.39±9.41 26.565＜0.001 ISI-5.52±0.48-4.74±0.29 10.671＜0.001

2.2 HbA1c、UACR、ISI 對(duì)T2DM 的診斷價(jià)值

繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，HbA1c、UACR、ISI診斷T2DM 的AUC 分別為0.828、0.815、0.813，聯(lián)合診斷AUC 為0.922，較各指標(biāo)單獨(dú)診斷價(jià)值明顯提高。見(jiàn)表2、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表2 HbA1c、UACR、ISI 對(duì)T2DM 的診斷價(jià)值Table 2 diagnostic value of HbA1c，UACR and ISI in T2DM

2.3 HbA1c、UACR 與ISI 相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析可知，T2DM 患者HbA1c、UACR 與ISI 呈 負(fù) 相 關(guān) 關(guān) 系（r=0.669、0.723，P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 HbA1c、UACR 與ISI 相關(guān)性Figure 2 Correlation between HbA1c，UACR and ISI

2.4 HbA1c、UACR、ISI 對(duì)糖尿病腎病發(fā)生危險(xiǎn)度的影響

隨訪可知，116 例T2DM 患者中18 例進(jìn)展為糖尿病腎病。以T2DM 患者HbA1c、UACR、ISI 平均值為界分為低水平與高水平患者。HbA1c、UACR、ISI 高水平患者糖尿病腎病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低水平患者的3.156 倍（95%CI：1.105～9.016）、5.647倍（95%CI：1.361～23.428）、0.238 倍（95%CI：0.073～0.777）（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 HbA1c、UACR、ISI 對(duì)糖尿病腎病發(fā)生危險(xiǎn)度的影響［n（%）］Table 3 the influence of HbA1c，UACR and ISI on the risk of diabetes nephropathy［n（%）］

3 討論

T2DM 主要生理變化是胰島素分泌功能減弱與胰島素抵抗性增加，長(zhǎng)久的高血糖狀態(tài)可致使胰島β 細(xì)胞增殖與凋亡失衡，減少正常功能的胰島β 細(xì)胞數(shù)量，且隨著胰島β 細(xì)胞功能逐步衰竭，T2DM 患者病情不斷加?。?0］。因此，早期發(fā)現(xiàn)T2DM，正確評(píng)估患者胰島功能，選擇合理有效的治療方案是延緩或減少糖尿病腎病等并發(fā)癥的重要策略，對(duì)改善臨床預(yù)后具有積極意義。

目前血糖檢測(cè)是T2DM 診斷重要指標(biāo)，但易受其他因素影響，誤診及漏診率較高。HbA1c 作為血紅細(xì)胞中血糖與血紅蛋白結(jié)合產(chǎn)物，可準(zhǔn)確反映受檢者過(guò)去2～3 個(gè)月的血糖水平，對(duì)于反映機(jī)體長(zhǎng)期血糖具有高度可靠性［11］。本研究中觀察組HbA1c 水平明顯高于對(duì)照組，且HbA1c 診斷T2DM 的AUC 值在0.7 以上，與既往研究［12］結(jié)果一致，表明HbA1c 可作為臨床診斷T2DM 的生物學(xué)指標(biāo)之一。近年來(lái)，大量研究證實(shí)，人尿微量白蛋白的存在反映機(jī)體全身血管內(nèi)皮受損狀態(tài)［13］，而血管內(nèi)皮損傷在T2DM 發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。本研究中觀察組UACR 水平明顯高于對(duì)照組，提示T2DM 患者存在UACR 升高現(xiàn)象，ROC 曲線表明UACR 診斷T2DM 的AUC 值為0.815，可作為T(mén)2DM 診斷指標(biāo)之一。UACR 為尿白蛋白與肌酐的比值，由于尿白蛋白與肌酐排出量因受相同因素影響而波動(dòng)，加之每日內(nèi)生肌酐排泄率相對(duì)恒定，故測(cè)定比值可一定程度校正干擾因素影響，較單純尿白蛋白測(cè)定更加方便、穩(wěn)定，且特異性更強(qiáng)。

T2DM 發(fā)病主要與胰島素相對(duì)缺乏或胰島素抵抗有關(guān)，胰島β 細(xì)胞功能減退與胰島素抵抗是致使血糖異常的重要原因［14］。本文進(jìn)一步研究顯示，T2DM 患者HbA1c 水平與ISI 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示隨T2DM 患者HbA1c 水平升高，胰島素敏感性隨之下降。T2DM 病情演變過(guò)程中，在葡萄糖自氧化及線粒體電子傳遞鏈等途徑作用下，血糖高水平激發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而致使胰島β 細(xì)胞功能減退與胰島素抵抗。進(jìn)一步研究顯示，T2DM 患者UACR 水平與ISI 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示T2DM 患者UACR 水平越高，胰島素敏感性越差。分析原因可能是由于T2DM 患者胰島素敏感性下降，引起胰島素抵抗，胰島素抵抗可造成高血糖或高胰島素血癥狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間高血糖誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，引起全身炎癥反應(yīng)；高血糖可通過(guò)增加晚期糖基化終產(chǎn)物形成，加劇機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)等途徑致使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜功能損害，致使血管壁通透性改變，從而造成蛋白尿形成，UACR 水平升高［15］。

UACR 為臨床早期診斷及預(yù)測(cè)糖尿病腎病的重要指標(biāo)之一，研究指出，相較于單純T2DM 患者，糖尿病腎病患者HbA1c 水平明顯較高［16］。本研究顯示，HbA1c、UACR、ISI 高水平患者糖尿病腎病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低水平患者的3.156 倍、5.647 倍、0.238 倍，提示HbA1c、UACR 水平升高是T2DM 患者并發(fā)腎病的危險(xiǎn)因素，胰島素敏感性增加可降低糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，可能與足細(xì)胞損傷、腎素血管緊張素及炎癥因子等有關(guān)，但其具體機(jī)制有待臨床多中心、多渠道取樣，做進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，T2DM 患者HbA1c、UACR 明顯上升，與胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，檢測(cè)其水平有助于診斷T2DM，預(yù)測(cè)糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中具有重要意義。